2021年5月院感质量检查通报及持续改进
医院感染管理质量考核及持续改进制度（5篇）
医院感染管理质量考核及持续改进制度医院感染管理是医疗卫生服务质量的关键环节之一，对于提高医院的服务质量和安全水平至关重要。
为了确保医院感染管理的质量和持续改进，需要建立相应的制度和评估体系。
本文将围绕医院感染管理质量考核及持续改进制度展开论述，总结主要内容用以满足____字的要求。
一、医院感染管理质量考核制度的建立1.1 规划目标和考核指标医院感染管理质量考核制度的建立首先要明确目标和指标，明确医院感染管理的规划目标和实施方针。
考核指标应包括感染管理的各个环节，如感染控制措施的执行情况、感染发生率、医务人员培训和质量管理等方面。
1.2 考核周期和频率考核周期应根据实际情况进行确定，通常为每年或每半年进行一次全面的考核评估。
对于高风险科室或高风险手术操作等情况，可以根据需求增加考核的频率。
1.3 考核方法和工具考核方法和工具要合理选用，可以采用问卷调查、临床检查、数据分析等方式进行。
同时，可以结合医院的信息化建设，利用电子化系统进行数据收集、分析和评估。
1.4 考核结果的反馈和应对措施考核结果应及时反馈给医务人员和管理层，并制定相应的改进计划。
同时，要进行绩效奖励和考核的激励机制，激发医务人员的积极性和主动性。
二、医院感染管理质量的持续改进2.1 建立感染管理质量持续改进机制医院应建立感染管理质量的持续改进机制，建立相关的规章制度和岗位责任，明确各岗位的职责和要求。
同时，建立质量管理小组，制定持续改进的方案和目标，统筹协调感染管理的各个环节。
2.2 强化感染管理培训和教育医务人员对感染管理的理念和方法要有全面的认识和掌握，定期进行培训和教育，提高医务人员的感染管理能力。
可以利用内部培训、外部专家讲座、学术会议等形式进行。
2.3 加强医院感染监测和数据分析医院应建立感染监测系统，对感染进行定期监测和报告。
采集的数据要进行分析，及时发现问题和隐患，进行针对性的改进措施。
同时，要建立感染管理的数据库，用于进行统计和分析。
医院感染质量控制持续改进自查整改报告
医院感染质量控制持续改进自查整改报告一、前言医院感染管理作为医院质量控制的重要组成部分，关乎到医院的安全和形象，同时也关系到患者的康复和生命安全。
为了提高我院医院感染管理质量，预防和控制医院感染的发生，确保医疗安全，根据国家和地方的医院感染管理相关法规和规定，我院成立了医院感染管理小组，积极开展医院感染质量控制持续改进工作。
本报告旨在总结我院近年来在医院感染管理方面的自查整改情况，分析存在的问题，并提出持续改进措施。
二、自查整改工作情况1.组织管理我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、护理部、感染科等相关部门负责人为成员的医院感染管理小组。
医院感染管理小组定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题，制定并落实医院感染管理规章制度、工作流程和应急预案。
同时，我院还设立了医院感染监测室，负责全院感染信息的收集、分析和报告工作。
2.制度建设我院根据国家和地方的医院感染管理法规和规定，制定了一系列医院感染管理制度，包括感染预防与控制、感染病例监测与报告、消毒隔离、无菌操作、抗菌药物管理等。
这些制度的制定和落实，为医院感染管理提供了有力的制度保障。
3.培训与考核为了提高全院医务人员对医院感染管理的认识和技能，我院定期组织医院感染知识培训，邀请感染控制专家进行授课，针对临床医务人员、护理人员、保洁人员等不同岗位的人员，开展有针对性的培训。
同时，我院还建立了医院感染知识考核制度，定期对全院医务人员进行感染知识考核，提高全院感染管理水平。
4.感染监测与控制我院感染监测室定期对全院感染病例进行监测，及时发现感染病例并采取控制措施。
对于疑似医院感染病例，感染监测室立即进行调查，查找感染原因，制定并落实控制措施。
同时，我院还定期对感染高风险科室和环节进行重点监控，确保感染控制措施的落实。
5.消毒隔离与无菌操作我院严格执行消毒隔离制度，对医院内的环境、空气、物品、器械等进行定期消毒。
同时，我院还加强了对无菌操作的培训和监督，提高医务人员的无菌操作水平，减少因无菌操作不规范导致的医院感染。
医院感染质量管理与持续改进工作方案
医院感染质量管理与持续改进工作方案一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。
三、医院感染质量管理标准四、医院感染质量考核标准医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。
五、医院感染管理与持续改进考核措施1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
32、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。
5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。
6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。
7、加强手卫生制度的落实。
合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
8、落实院感知识、法律法规和规范的培训9、加强医疗废物的监管工作。
10、做好职业防护，减少职业暴露。
六、医院感染预防与控制质量管理组织业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。
七、医院感染管理与持续改进考核方法1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。
2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。
3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。
4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。
医院感染管理质量考核及持续改进制度范文(五篇)
医院感染管理质量考核及持续改进制度范文在____年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
一、健全制度完善三级网络管理实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。
医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。
成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实·1·行月科室自查与医院考核反馈制度。
各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。
二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。
在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。
三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。
各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。
（2）围术期用药的目标性监测：院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。
每月院感质控小结范文通用院感环节质量自查记录及改进措施
每月院感质控小结范文通用院感环节质量自查记录及改进措施一、前言感染控制是医疗机构工作中至关重要的环节，关系到患者的安全和医疗质量。
为了提高我院感染控制工作的有效性，每月进行一次院感质控小结，分析存在的问题，并提出改进措施。
本文旨在总结我院本月院感质控工作，并对存在的问题提出改进措施。
二、本月院感质控工作概述1.环节质量检查：本月对门诊、住院部、手术室、急诊科等部门的感染控制工作进行全面检查，重点关注消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物管理等方面。
2.感染病例监测：收集并分析本月感染病例，了解感染部位、病原体、感染原因等，以便针对性地制定改进措施。
3.培训与宣传：组织全院感染控制培训，提高医护人员对感染控制的认识，强化感染防控意识。
4.质控指标：根据国家中医药管理局《中医病院感染管理规范》，制定并监测感染控制相关指标，包括感染发生率、感染病原体送检率、消毒合格率等。
三、存在的问题及改进措施1.环节质量方面：（1）消毒隔离不严格：部分部门紫外线消毒设备损坏，未能及时更换；部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，导致消毒效果不佳。
改进措施：加强消毒隔离设施的维护和管理，确保设备正常运行；开展针对性的消毒隔离培训，提高医护人员的防控能力。
（2）无菌操作不规范：手术室、门诊等部门部分医护人员在无菌操作过程中，存在不规范行为，如手卫生不到位、手术器械未能充分消毒等。
改进措施：加强无菌操作培训，提高医护人员无菌操作水平；加强手卫生管理，提高手卫生依从性。
2.感染病例监测方面：（1）感染病例报告不及时：部分科室在发现感染病例时，未能及时报告感染管理部门，导致感染病例监测不及时。
改进措施：加强感染病例报告制度，确保感染病例及时上报；提高感染管理部门的工作效率，加快病例监测和分析速度。
3.培训与宣传方面：（1）培训效果不佳：部分医护人员对感染控制知识掌握不足，培训效果不理想。
改进措施：优化培训内容，结合临床实际案例进行讲解；采用多种培训形式，如线上线下相结合、实操演练等，提高培训效果。
院感质量检查通报及持续改进
院感质量检查通报及持续改进第一章引言1.1 目的院感（医院感染）是指在医疗机构内，包括患者、医护人员、访问者等各类人群在医疗活动过程中或与之相关的环境中，患者感染或潜在感染的一种安全风险。
为了确保医疗机构的工作环境能够达到良好的院感质量，提高医疗服务的质量和安全水平，本文将介绍我们医院院感质量检查的情况，并提出持续改进的建议。
1.2 背景医院是一个复杂的环境，患者密集，医疗操作频繁，人员流动性大。
院感在医疗领域内造成的患者伤害和死亡的比例不容忽视。
因此，建立一套科学的、系统的、完整的院感质量监管体系非常重要。
第二章检查内容2.1 环境卫生我们对医院的环境卫生进行了全面的检查，包括病房、手术室、检验室、药房等区域。
我们检查的项目包括地面、墙面、天花板、门窗、卫生间等的清洁情况，垃圾处理情况，消毒措施的执行情况等。
2.2 患者与访客的卫生管理我们关注了患者和访客卫生管理的情况，包括患者的个人卫生、洗手设施的配备、床单、被褥的清洁情况等。
对于患者和访客来访时的卫生要求，我们也进行了检查。
2.3 感染控制措施的执行情况我们对医生、护士等医护人员的感染控制措施的执行情况进行了检查。
包括正确佩戴口罩、洗手消毒、使用消毒器械等的情况。
此外，我们还对医疗器械的清洁与消毒情况进行了检查。
2.4 感染监测与报告制度我们对医院的感染监测与报告制度进行了检查，并对其中的问题进行了整改。
感染监测与报告制度是保证院感质量的重要手段，正确使用和及时报告可以提高院感质量。
2.5 人员培训与教育我们对医院的院感培训与教育进行了检查。
包括新员工的培训情况、持续培训与教育的开展情况等。
人员培训与教育是提高院感质量的基础，它能够提高医务人员的职业素质，增强员工对院感质量的认识。
第三章检查结果根据我们的检查，我们发现了一些问题，并对这些问题进行了分析和整改。
3.1 环境卫生问题在我们的检查中，我们发现有些病房的地面清洁不到位，角落里有灰尘和污垢；有些卫生间的门窗没有定期清洗和消毒；有些墙面有斑驳和水渍等。
医院感染质量管理与持续改进工作方案
医院感染质量管理与持续改进工作方案方案为了提高我院的医院感染管理水平，我们需要转变意识，提高执行力，以保障医疗安全为目的。
为此，我们将以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育和督促检查，采取多种措施来改变医院感染管理。
我们希望让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。
在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。
为此，我们特制订了医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针我们的医院感染管理方针是以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染质量管理目标我们的医院感染质量管理目标包括以下方面：1.医院感染质量管理考核标准：医院感染漏报率不得超过15%；医疗器械消毒灭菌合格率必须达到100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率不得低于30%；抗菌药物使用率不得超过60%；传染病报告率必须达到100%；医护人员参加院感知识培训率不得低于95%；手卫生依从性必须达到80%；治疗室空气不得超过500cfu/cm3，物表不得超过10cfu/cm2，医务人员手不得超过10cfu/cm2，使用中的消毒剂不得超过100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
灭菌剂必须无菌。
2.医院感染管理各科室质量考核评分表（见附件）三、医院感染管理与持续改进考核内容为了实现医院感染管理与持续改进，我们将采取以下措施：1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
2.确保医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3.落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
4.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、临床检验部门和供应室等。
5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
6.加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核。
7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。
院感专项检查整改情况
院感专项检查整改情况引言概述：院感专项检查是医疗机构常规的质量管理措施之一，旨在提高医疗服务质量和安全水平。
本文将详细介绍某医疗机构在院感专项检查中发现的问题，并对整改情况进行总结和分析。
一、设备管理方面的整改情况：1.1 设备维护保养不到位1.2 设备清洁不彻底1.3 设备使用规范不符合标准经过整改，医疗机构采取了以下措施：1.1.1 建立设备维护保养计划，定期对设备进行检修和维护1.1.2 加强对设备维护人员的培训，提高其技术水平1.1.3 引入设备管理信息系统，实现设备维护保养的全程跟踪和管理二、感染控制方面的整改情况：2.1 感染控制措施不完善2.2 消毒灭菌操作不规范2.3 医护人员个人卫生意识不强为改善感染控制情况，医疗机构采取了以下措施：2.1.1 完善感染控制制度，明确责任和流程2.1.2 加强对医护人员的培训，提高其感染控制知识和技能2.1.3 增加感染控制设备和消毒灭菌设备，确保操作规范和有效性三、环境卫生管理方面的整改情况：3.1 环境清洁不彻底3.2 垃圾处理不规范3.3 空气质量监测不到位为改善环境卫生管理，医疗机构采取了以下措施：3.1.1 增加环境清洁人员数量，加强清洁工作的频次和质量3.1.2 引入环境清洁评估制度，对清洁工作进行定期评估和考核3.1.3 定期进行空气质量监测，及时发现和解决问题四、手卫生管理方面的整改情况：4.1 医护人员手卫生操作不规范4.2 缺乏手卫生培训和宣传4.3 手卫生设施不完善为改善手卫生管理，医疗机构采取了以下措施：4.1.1 加强对医护人员的手卫生培训和考核，提高操作规范性4.1.2 增加手卫生设施，如洗手液、洗手间等，方便医护人员进行手卫生操作4.1.3 定期开展手卫生宣传活动，提高医护人员的手卫生意识五、医废管理方面的整改情况：5.1 医废分类不规范5.2 医废储存和处置不当5.3 医废管理制度不完善为改善医废管理，医疗机构采取了以下措施：5.1.1 加强对医护人员的医废分类培训和指导，确保分类准确5.1.2 定期对医废储存和处置进行检查和整改5.1.3 完善医废管理制度，明确医废的收集、储存和处置流程总结：通过对院感专项检查整改情况的分析，医疗机构在设备管理、感染控制、环境卫生、手卫生和医废管理等方面都采取了一系列措施，有效提升了医疗服务质量和安全水平。
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2016年5月份院感质量检查通报
欧阳光明（2021.03.07）
各科室：
根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下：
主要存在问题及得分:
附表：各科室院感质量检查成绩汇总图
院感办
2016年5月31日
2016年5月份院感质控分析及持续改进记录
一、本月质控重点：
1、对4月份存在问题整改情况进行追踪；
2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训
3、消毒灭菌与管理
4、医疗废物管理
5、院感专项检查
二、上月存在问题落实整改
3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。
整改不
到位的科室是骨-神经外科护理。
三、各科室主要存在问题
1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。
2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。
3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。
4、院感专项督导检查：
本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。
市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要
求；三是内窥镜室清洗消毒与诊疗工作未分开，未配备高压水枪；四是产房布局流程不合理，无隔离分娩及隔离待产室；五是手术室手术器械不符合规范要求，未做到集中供应；六是消毒供应室布局流程不合理。
针对以上存在问题进行整改，因条件所限，除内窥镜室存在问题未整改到位外，其他问题全部整改。
四、院内感染及抗生素使用情况：
本月出院病人1001人次，发生医院感染病例0例，感染率0。
本月接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者115例，微生物标本送检39例，标本送检率34%；
本月接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者2例，微生物标本送检0例，标本送检率0。
本月未检出多重耐药菌感染病例。
五、环境卫生学监测情况：
5月17日检验科、院感办对医院感染重点科室进行了环境卫生学监测，共采样31份，包括重点科室物体表面（治疗室工作台面、仪器表面等）采样18份，消毒液采样1份、灭菌物品（手术器械、腹腔镜等）采样6份、消毒后胃镜1份、透析液入、出口、反渗水、置换液各采样1份，阴性对照1份，5月19日检验科监测结果报告，全部合格，合格率31/31×100%=100%。
七、存在问题原因分析：
1、部分科室主任、护士长及院感兼职医生、兼职护士对科室工作人员要求不严格，相关记录不全或不及时。
2、科室因住院病人多，工作繁忙，对院感工作存在制度执行
不严格、不到位的情况。
八、整改措施：
1、对检查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对能立即整改的问题立即整改，对不能立即整改的限期整改，并形成书面材料下发科室，进行整改、验证，使院感质量得以持续改进。
2、科室院感质控小组按照医院感染管理相关制度做好院感质控各项工作并做好记录，加强院感知识学习，每月组织一次，并做好记录。
3、严格消毒隔离制度，严格无菌技术操作规程，杜绝差错事故发生。
4、对存在问题整改不到位的科室，院感办协助制定整改措施将存在问题逐步进行整改。
5、注意做好手卫生，防止交叉感染，希望各科室从预防院内感染最简单有效地方法—手卫生开始重点质控，使手卫生依从性不断提高。
6、加强医疗废物管理并规范记录。
7、本月外科医疗、神经外科医疗、中医科医疗、妇产科护理、超声科、心电图室等科室，检查未发现问题，值得表扬，望再接再励，各科室可借鉴学习，共同提高。
院感办
2016年5月31日。