依法执业检查表
医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》 、《母婴保健技术服务许可证》 、《放射诊疗许可证》 是否按期效验； 是 《放射诊疗许可证》正在审验
否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出
卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业
许可项目：
放射治疗□ 核医学 □ 介入放射□ X射 线诊断□ √
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□ 二级医院□ √ 一级医院□ 其他□
放 射诊 疗
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□
建设项目
拟建 项 项目名称：
工程地址：
无□；数量
个
目
在建 项 有□ 无□；数量
是□ 否 □
剂量扫描装置配置： 有□ 无□；放射治疗计划系统： 有□ 无□；
模拟定位机
台， CT模 拟定位机
台
3 多重安全联锁系统： 有□ 无□；剂量监测系统：
有□ 无□；
影像监控： 有□ 无□；对讲装置：
有□ 无□； 固定式剂量
报警仪： 有□
无□；个人剂量报警仪：
有□ 无□
4 工作场所电离辐射警告标志：有□ √无□； 工作状态指示灯：有□ √ 无□
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、 实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；
建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于
依法执业检查表
附件3、
医疗机构依法执业情况监督检查表
（依法执业监管）
机构第一名称：；地址：；法定代表人：；《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级；
执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；
现场监督检查存在问题：
检查人员：陪同人员（签名）：
日期：年月日
附件4、
二级及以上医院传染病防治监督检查评价表
1.监
督检
查结
果以
计分
的形
式，
综合
评价
医疗
卫生
机构
传染
病防
治状
况。
实际
得分
占总
分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）以下的为重点
监督单位。
2.综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。
3. 为关键项，如发生即认定为重点监督单位。
4.☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分。
5.*为合理缺项。
合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。
即应得分=100-合理缺项分。
例如医院不开展预防接种工作，总得分应减掉预防接种管理的单项分值，标化后得分
=（各项实际得分的总和/应得分）×100。
总得分=（实得分/应得分）×100。
存在问题：
检查人员：陪同人员：日期：
附件6、
医疗机构放射诊疗工作监督检查表
检
查
人员：
检
查
日
期：。
依法执业检查表
依法执业检查表
医疗机构名称：（删除）
医疗机构类别：一级医院（含未定级）、二级医院、三级医院、门诊部、诊所。
项目：执业监督检查
内容：
1.抽查医师人员，检查医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动。
2.抽查其他卫生技术人员，检查是否开展禁止临床应用的医疗技术，以及是否未经备案开展限制临床应用的医疗技术或违规开展医疗技术临床研究。
3.检查使用的药械是否符合国家相关规定，以及诊疗记录是否完整。
4.检查医疗美容项目是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件，以及是否超范围开展医疗美容技术。
5.检查麻醉管理方面，是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉，以及开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权。
备注：
1.检查《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，是否按期校验。
2.检查实际执业地点与登记地址是否一致。
3.检查实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致。
4.检查是否在登记的范围内开展诊疗活动。
5.检查是否出租承包科室。
依法执业检查评分表
1.未取得《医师执业证书》，发现1人该项不得分；
2.未取得《护士执业证书》，检验人员无任职资格发现1人扣5分；
3.医师超出执业范围执业，发现1人扣2分；
4.执业助理医师独立执业，发现1人扣2分；
5.医师、护士未变更执业地点，发现1人扣1分；
6.护士未延续注册，发现1人扣1分
10
1.未取得放射诊疗许可或超出许可范围开展放射诊疗的，此项不得分
2.发现一名工作人员未佩带个人剂量计扣1分
3.未达到每个机房为受检者准备防护品扣2分
8、终止妊娠药品购买、使用记录登记不完整的，发现1项扣2分
9.对妊娠14周以上的妇女，人工终止妊娠，
未查验相关证明材料的，发现1例扣4分。
以上各项扣完为止。
10
疫情报告疫情控制
1.现场检查1-2个科室门诊，检查其门诊日志登记本、传染病登记本、疫情报告卡，核对10例法定传染病患者疫情报告情况；
2.抽查门诊检验科的检验登记本，核对10例丙肝、梅毒、HIV阳性结果登记及反馈；
2.设施是否正常运行（是否）；
3.是否开展余氯监测（是否），结果是否达标（是否）。
1.如医疗机构将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人、买卖医疗废物，扣20分
2.未建污水处理设施的，扣10分，第四条其余2项不再扣分。
3.医疗污水处理设施未运行的扣5分。
4.未开展余氯监测的扣5分，设备损坏按未监测对待；监测但未登记或登记不齐全的扣分2分。
2.现场抽查医院妇产科（包括门诊人流室）工作人员，核对其《母婴保健技术考核合格证书》批准项目和实际开展项目是否相符；
3.抽查门诊人流手术记录，查看是否填写、填写是否完整；
二、检查计划生育技术服务资质
依法执业自查表
8.是否规范采购药品和医疗器械
是□否□
9.是否规范医疗文书管理
是□否□
10.是否规范管理临床用血管理
是□否□
预防
保健
管理
是否及时上报传染病
是□否□
是否规范母婴保健与计划生育技术服务管理
是□否□
是否定期完成职业健康检查
是□否□
自查时间：
自查人签字：
泰州市第二人民医院依法执业自查表
项目
自查内容
自查
结果
备注
机构
资质
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是□否□
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验、换证
是□否□
3.实际执业地点与注册地址是否一致
是□否□
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
6.放射诊疗许可登记是否与开展情况一直
是□否□
是□否□
5-3是否进行伦理审查
是□否□
5-4临床研究项目是否及时向卫生主管部门备案
是□否□
规范
医疗
质量
安全
管理
1.是否建立健全医疗质量管理组织和工作机制
是□否□
2.是否严格落实医疗质量安全核心制度和诊疗规范，完善医院各项医疗质量和安全制度
是□否□
3.是否制定并落实科学有效的考核方案和奖惩办法
是□否□
是□否□
2.是否根据自身条件和技术能力开展相应的医疗技术应用
是□否□
3.开展限制性技术临床应用的是否进行自我评估，及时向卫生主管部门备案
是□否□
开展（ ）项
备案（ ）项
4.是否开展禁止类医疗技术
是□否□
5.是否开资格
是□否□
护理依法执业自查表
护理依法执业自查表1. 依法执行医嘱- 是否按照医生或其他授权医疗机构的医嘱进行护理操作？- 是否明确了医嘱的内容和执行时间？- 是否在医嘱上签名并注明执行时间？- 是否及时记录医嘱执行情况和效果？2. 护理操作合规- 是否按照医学原理和护理规范进行护理操作？- 是否使用正确的护具和器械，保持其完好无损？- 是否确保操作时环境清洁、消毒，并采取必要的防护措施？- 是否按照患者的身体状况和需求进行合理的护理操作？3. 知情同意书- 是否在执行有风险的护理操作前，事先取得患者或其法定代理人的明确知情同意书？- 是否清楚记录知情同意书的签署时间和内容？- 是否在同意书上附上患者或其法定代理人的签名与日期？- 是否在执行过程中遵循知情同意书的要求进行操作？4. 保护隐私和保密- 是否在执行护理操作时确保患者的隐私受到保护？- 是否尊重和保护患者的隐私权，不将患者的个人信息泄露给未经授权的人员？- 是否在记录患者信息时，采取适当的措施保护患者的隐私？5. 管理医疗废物- 是否按照相关规定正确处理医疗废物？- 是否将医疗废物分类存储和处理？- 是否正确使用和更换医疗废物容器？- 是否定期清理和检查医疗废物存储区域，确保无安全隐患？6. 预防医疗事故发生- 是否参与医疗事故的分析和整改活动？- 是否定期进行设备、器械的检查、校准和维护？- 是否了解和掌握医疗事故预防的相关知识和技能？- 是否积极参与各类继续教育和培训，提升自身的专业素质？7. 并发症的处理- 是否做好并发症的风险评估和监测工作？- 是否掌握并熟悉常见并发症的应急处置方法？- 是否及时报告并妥善处理患者的并发症情况？- 是否注重对并发症的事后研究和总结，以提高自身的护理水平？以上是护理依法执业自查表的内容，每一项都是护士在工作中需要遵守的规范和要求。
护士应当时刻以患者的利益和安全为首要前提，遵循法律法规，准确执行医嘱，保护患者的隐私权，正确管理医疗废物等。
医疗机构依法执业检查表
具体问题：
(18)是否建立依法执业自查内部公示制度。
口是口否
具体问题：
依法执业自查自纠
(19)是否按要求开展依法执业自查。
口是口否
具体问题：
(20)依法执业自查发现的问题是否落实整改。
口是口否
具体问题：
(21)是否按要求报送年度依法执业自查报告。
口是口否
具体问题：
存在在问题(汇总)：
日期：
口是□否
具体问题
(M)二级及以上医疗机构是否制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施。
口是口否
具体问题：
(15)是否对医务人员学法用法情况进行考核。
口是口否
具体问题：3ຫໍສະໝຸດ 建立落实提醒告诫制度(16)是否对违法违规人员实行提醒告诫
口是口否
具体问题：
4.建立落实年度依法执业述职和内部公示制度
(17)医疗机构是否建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度。
医疗机构依法执业检查表
被检单位(盖章)：
检查内容
检查情况
1.明确依法执业主体责任情况
(1)各级各类医疗机构主要负责人是否是本医疗机
口是口否
构依法执业的第一责任人。
具体问题：
(2)职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是否是本部门(科室)依法执业管理的第一责任人。
口是口否
具体问题：
口是口否
理
管理人员。
具体问题：
体
3.依法执业管理职责落实情况
(7)是否组织或者参与拟订本机构依法执业自查工
口是口否
系
作制度。
具体问题：
(8)是否组织或者参与本机构依法执业教育和培
依法执业审查表格(最新体现持续改进)
依法执业审查表格(最新体现持续改进)
1. 目的
本表格旨在确保从业人员依法履行职责，并为持续改进提供评估和反馈机制。
2. 检查事项
(1) 法律手续
- [ ] 工作是否根据相关法律规定进行？
- [ ] 执行过程中是否遵守了法律程序？
- [ ] 所有文件和证据是否依法保存和管理？
(2) 客户关系
- [ ] 与客户沟通的过程是否符合法律要求？
- [ ] 是否对客户提供的信息进行保密？
- [ ] 是否与客户有书面合同和授权委托？
(3) 诚信与廉正
- [ ] 是否存在利用职务之便为自己或他人谋取利益的行为？
- [ ] 是否存在收受客户贿赂或其他非法利益的行为？
- [ ] 是否存在其他违反职业道德和法律的行为？
(4) 职业素养
- [ ] 是否持续参加相关法律培训并保持专业知识更新？
- [ ] 是否遵守律师行业的规范和守则？
- [ ] 是否尊重并维护律师职业的荣誉和尊严？
3. 检查结论
- [ ] 合规：全部检查事项都符合法律要求。
- [ ] 部分合规：部分检查事项符合法律要求，部分需要改进。
- [ ] 不合规：检查事项中存在违反法律的行为，需要立即纠正。
4. 备注
在此栏中提供其他需要记录的信息，例如违规行为的具体情况
或改进计划等。
5. 提交
审核人：
_________________________________________________ 日期：______________________
审核结果：- [ ] 合规
- [ ] 部分合规- [ ] 不合规。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件3、
医疗机构依法执业情况监督检查表
（依法执业监管）
机构第一名称：；地址：；
法定代表人：；《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级；执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；
现场监督检查存在问题：
检查人员：陪同人员（签名）：日期：年月日
附件4、
二级及以上医院传染病防治监督检查评价表
1.监督检查结果以计分的形式，综合评价医疗卫生机构传染病防治状况。
实际得分占总分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）以下的为重点监督单位。
2.综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。
3. 为关键项，如发生即认定为重点监督单位。
4.☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分。
5.*为合理缺项。
合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。
即应得分=100-合理缺项分。
例如医院不开展预防接种工作，总得分应减掉预防接种管理的单项分值，标化后得分=（各项实际得分的总和/应得分）×100。
总得分=（实得分/应得分）×100。
存在问题：
检查人员：陪同人员：日期：
附件6、
医疗机构放射诊疗工作监督检查表。