急性盆腔炎大病历38317
盆腔炎大病历
盆腔炎大病历患者信息：姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[患者年龄]婚姻状况：[已婚/未婚/其他]职业：[患者职业]就诊日期：[就诊日期]病历号：[病历号码]主诉：患者自述近[具体时间]来出现下腹部疼痛，伴有异常阴道分泌物，时有低热、乏力等不适感。
现病史：患者约[具体时间]前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，疼痛向腰部放射，活动后加重，休息可稍缓解。
伴有阴道分泌物增多，呈脓性，有时带有血丝。
患者自觉乏力、低热，偶有寒战，食欲下降，体重无明显变化。
无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
自行服用抗生素（具体药物不详）后症状无明显改善，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术史、外伤史及输血史。
过敏史：[具体过敏药物或物质]（如有请填写）。
预防接种史按计划进行。
月经及婚育史：月经初潮年龄[具体年龄]，月经周期[具体天数]天，行经期[具体天数]天，经量中等，无痛经史。
已婚，[有/无]孕史，[有/无]生产史，避孕方式[具体避孕方式]。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
否认烟酒嗜好，否认不洁性生活史。
工作环境良好，无毒物接触史。
家族史：父母健在，兄弟姐妹无特殊疾病史。
否认家族遗传性疾病史。
体格检查：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。
神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，通气良好，副鼻窦区无压痛。
口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心浊音界正常，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者姓名：李四，性别：男，年龄：35岁，职业：司机，家庭住址：深圳市福田区。
病史：2019年1月20日，李四到深圳市第一医院就诊，主诉腹部剧痛1星期，伴有发热，并出现头晕、恶心等症状，服用普通抗生素无缓解，情况较严重。
体格检查：T：37.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/98mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，心率110次/分，腹部无压痛，双侧肋下有轻度肿块状上膨出，全腹静脉曲张，腹部触诊有双下腹忽隆压痛，双侧股骨外上段有叩击痛。
诊断：《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。
治疗方案：（1）观察病情：观察病人的体征，观察血水成分的变化，对病情变化定期进行评估；（2）药物治疗：给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂，控制炎症；（3）手术治疗：留置引流管，动态监测引流液，清除炎性而病灶，有效缓解病痛；（4）营养支持：采用完全肠内营养支持的方法，调节患者的营养和水分，确保其营养水平；（5）理疗治疗：通过体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等方法，缓解患者疼痛，预防引起的组织损伤，有利于痊愈。
随访：2019年1月29日，患者腹部疼痛、发热症状明显减轻，肿块消失。
给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂继续给药，每周复查一次，若体温正常，可出院，持续用药三个月。
结论：本次治疗的结果表明，采用观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗的方式有效控制了病情，但患者仍需持续的药物治疗，定期随访，确保病情稳定。
李四患者病情经诊断、治疗、随访，痊愈出院，预后良好。
整个盆腔炎病历书写呈现了患者李四在深圳市第一医院接受治疗的情况，患者以腹部轻度剧痛为主诉，发热、头晕、恶心等症状伴随。
体格检查发现双下腹忽隆压痛及叩击痛；根据《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。
治疗方案包括观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗，给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂控制炎症，留置引流管清除炎性病灶，完全肠内营养支持调节营养水平，体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等控制疼痛。
急性盆腔炎病例书写范文
急性盆腔炎病例书写范文英文回答：Acute pelvic inflammatory disease (PID) is a common gynecological condition characterized by inflammation ofthe female reproductive organs. It is usually caused by a bacterial infection, most commonly sexually transmitted infections such as chlamydia or gonorrhea.The typical symptoms of acute PID include lower abdominal pain, fever, vaginal discharge, and painful intercourse. The pain may be dull or sharp and can be localized to one side or spread throughout the lower abdomen. Some patients may also experience nausea, vomiting, or irregular menstrual bleeding.To diagnose acute PID, a thorough medical history, physical examination, and laboratory tests are necessary. The doctor may perform a pelvic exam to check for tenderness, swelling, or abnormal discharge. Laboratorytests such as a complete blood count, urine analysis, and cultures may be done to identify the causative bacteria.The main goal of treatment for acute PID is to eliminate the infection and reduce inflammation.Antibiotics are the primary treatment, and a combination of medications may be prescribed to cover a broad spectrum of bacteria. It is important to complete the full course of antibiotics as prescribed, even if symptoms improve. Pain relievers may also be recommended to alleviate discomfort.In severe cases or if the patient does not respond to antibiotics, hospitalization may be necessary. In the hospital, intravenous antibiotics and additional treatments such as drainage of abscesses may be performed.In addition to medical treatment, it is crucial to address any underlying risk factors and prevent future infections. This may involve educating the patient about safe sex practices, encouraging regular screening for sexually transmitted infections, and promoting the use of barrier methods of contraception.In conclusion, acute pelvic inflammatory disease is a common gynecological condition that requires prompt diagnosis and treatment. Antibiotics are the mainstay of treatment, and close follow-up is necessary to ensure complete resolution of the infection. Prevention strategies should also be implemented to reduce the risk of recurrent infections.中文回答：急性盆腔炎是一种常见的妇科疾病，其特点是女性生殖器官的炎症。
盆腔炎首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗（具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。
为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。
入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
盆腔炎门诊病历书写模板范文
盆腔炎门诊病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这小肚子啊，老是疼，就像有个小坏蛋在里面捣乱似的，断断续续的，都好一阵子了。
而且白带也不对劲，量比以前多了不少，颜色还发黄，可把我愁坏了。
”四、现病史。
患者自述大概从[X]周/月前开始，下腹部出现疼痛，疼痛程度时轻时重，轻的时候就像有个小蚂蚁在咬，重的时候就感觉像有人在肚子里拧毛巾一样。
疼痛没有明显规律，有时候走路走急了会疼得厉害些，休息一下又能稍微缓解。
白带增多是与腹痛几乎同时出现的情况，量明显多于以往正常情况，颜色呈淡黄色，质地比较粘稠，有时候还会有点异味，像那种不太新鲜的鸡蛋味儿。
患者自行在家观察了一段时间，以为是小毛病会自己好，可是这情况一直不见改善，还感觉越来越严重了，所以今天就赶紧来医院看看了。
这期间患者没有发热、寒战的症状，也没有明显的尿频、尿急、尿痛，但是因为肚子疼，整个人都没什么精神，吃饭也没什么胃口，睡觉也睡不踏实。
五、既往史。
1. 患者既往身体健康状况一般。
[X]年前曾患过一次阴道炎，当时在社区医院开了点药，用了一段时间后症状消失。
2. 否认有重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
3. 无手术史，无外伤史。
4. 否认药物过敏史。
六、月经生育史。
1. 月经史：初潮年龄为[X]岁，月经周期规律，大概[X]天来一次，每次持续[X]天。
末次月经是[具体日期]，月经量中等，颜色正常，经期有轻微的腰酸、腹痛，能够忍受，不影响日常生活。
2. 生育史：已婚，育有[X]子/女，均为顺产，目前最小孩子年龄为[X]岁。
患者在生育后采取过[避孕方式，如宫内节育器/避孕套等]避孕措施。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃（正常范围），血压：[X]mmHg/[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
盆腔炎门诊病历范文
盆腔炎门诊病历范文英文回答：Chief Complaint:The patient presented with lower abdominal pain and abnormal vaginal discharge for the past week.History of Present Illness:The patient reported experiencing lower abdominal pain that was dull and constant, along with an increase in vaginal discharge that was yellowish in color and had afoul odor. She denied any fever, chills, or urinary symptoms.Past Medical History:The patient has a history of irregular menstrual cycles and has had one previous episode of pelvic inflammatorydisease (PID) two years ago.Social History:The patient is sexually active with one male partner and uses condoms inconsistently. She denies any history of sexually transmitted infections.Physical Examination:On examination, the patient appeared uncomfortable due to abdominal pain. Vital signs were within normal limits. Pelvic examination revealed cervical motion tenderness, bilateral adnexal tenderness, and purulent cervical discharge.Laboratory Findings:The patient's complete blood count was within normal limits. A pelvic ultrasound showed no evidence of pelvic abscess or tubo-ovarian abscess.Diagnosis:The patient was diagnosed with acute pelvic inflammatory disease (PID) based on her clinical presentation and physical examination findings.Treatment:The patient was prescribed a combination of oral antibiotics to cover both gonorrhea and chlamydia, as well as metronidazole to cover anaerobic organisms. She was advised to abstain from sexual intercourse until completion of the antibiotic course.Follow-up:The patient was advised to return for follow-up in one week to assess treatment response and to discuss the need for partner treatment.中文回答：主诉：患者出现下腹痛和异常阴道分泌物，持续一周。
盆腔炎病历书写模板
盆腔炎病历书写模板一、基本信息。
患者姓名得写上，性别也很重要哦，年龄呢也是必须的啦。
还有职业，这说不定和盆腔炎的发病也有点关系呢。
联系方式可以留一个，方便后续联系啥的。
二、主诉。
这部分就是患者自己说的最主要的问题啦。
比如说“下腹部疼痛好多天啦”或者“白带增多还伴有异味，难受了好久”之类的。
要把患者的原话记录下来，能体现出患者最困扰的症状和持续的时间。
三、现病史。
1. 起病情况。
啥时候开始觉得不舒服的呀？是突然就肚子疼，还是慢慢的越来越疼的。
有没有啥特殊的事情发生在发病之前呢？比如吃了啥特别的东西，或者做了剧烈运动之类的。
2. 症状特点。
肚子疼的话，是一阵一阵的疼，还是一直疼个不停呢？是隐隐作痛还是剧痛呢？疼痛的部位也得写清楚，是小肚子正中间疼，还是两边疼。
白带的话，除了增多、有异味，颜色有没有变化呀？是发黄还是发绿呢？有没有像豆腐渣一样的东西呢？还有没有其他的症状，像发热、乏力、恶心、呕吐这些。
3. 病情发展。
从发病到现在，症状是变严重了还是变轻了呀？有没有去别的地方看过，做过啥治疗，用了啥药，效果咋样呢？四、既往史。
1. 一般健康状况。
以前身体好不好呀？容不容易生病呢？有没有得过啥大病，像心脏病、糖尿病之类的。
2. 疾病史。
有没有得过妇科方面的疾病呢？比如阴道炎、宫颈炎啥的。
有没有做过妇科手术呢？像人流手术之类的。
3. 过敏史。
对啥东西过敏不？药物呀，食物呀，接触的东西呀之类的。
五、月经生育史。
1. 月经史。
月经啥时候来的呀？周期规律不？月经量多不多，有没有血块呀？月经持续的时间大概多久呢？上次月经是啥时候来的呢？2. 生育史。
生过几个孩子呀？有没有流产过呢？顺产还是剖腹产的呢？六、家族史。
家里人有没有类似的疾病呢？像妈妈或者姐妹有没有得过盆腔炎之类的妇科疾病呀。
七、体格检查。
1. 一般情况。
看看患者的精神状态好不好，体温、血压、脉搏、呼吸这些基本生命体征都要记录下来。
2. 腹部检查。
肚子摸起来咋样？软不软？有没有压痛？反跳痛呢？有没有摸到啥肿块之类的。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者基本信息。
姓名，李某。
性别，女。
年龄，32岁。
病历号，2021001。
入院日期，2021年5月10日。
主诉，下腹部疼痛、发热。
现病史。
患者自述于一周前开始出现下腹部隐痛，伴有发热症状，初时疼痛轻微，后逐渐加重。
患者未及时就诊，自行服用退烧药及消炎药治疗，但症状未见好转。
昨日因疼痛加剧，伴有恶心、呕吐症状，遂来我院急诊就诊。
既往史。
患者无慢性疾病史，婚育史正常，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者平时生活规律，饮食均衡，无不良嗜好，月经正常。
家族史。
患者父母健在，无遗传疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温暖，无皮疹、出血点。
心肺听诊无异常，腹部压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。
辅助检查。
1. 血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
2. B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，子宫后方见液性暗区。
诊断。
盆腔炎。
治疗过程。
1. 对症治疗，给予退烧、止痛、抗生素等治疗。
2. 密切观察，监测患者生命体征，及时处理并发症。
3. 术前准备，根据患者病情，计划行盆腔腹腔镜手术。
预后及随访。
患者经积极治疗后症状明显好转，手术顺利进行，术后恢复良好，出院后定期复查，随访至今病情稳定。
结语。
盆腔炎是一种常见的妇科疾病，临床上应及时诊断并给予规范治疗，以免延误病情。
患者在日常生活中要注意个人卫生，避免性生活不洁、月经期间洗浴不当等不良习惯，预防盆腔炎的发生。
希望患者能够重视自身健康，遵医嘱，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录*** 家庭住址 **东关一号楼152号性别女工作单位无年龄 45岁入院日期 2015-7-23-9：30籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9：30婚否已婚病史记录日期 2015-7-23-9：30民族汉族病史述者患者本人职业居民可靠程度可靠主诉：小腹胀痛2月余，加重5天。
现病史：患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）。
5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院就诊，B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。
整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。
既往史：患过敏性鼻炎20余年，春冬季频发；患颈椎病6年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不祥，无冶游、性病史。
其余各系统检查无特殊疾病记载。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。
循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
分泌系统及代：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。
神经精神系统：偶有头晕，无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
肌肉骨骼系统：无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍，无关节脱位及骨折史。
个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，无冶游史，无烟、酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。
月经婚育史：15岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2015年7月19日，平素白带多,味腥臭。
24岁结婚，丈夫患高血压病3年余，无特殊嗜好。
孕4产2，宫外孕手术2次。
家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病、代性疾病史。
体格检查T37.9℃ P78次/分 R20次/分 Bp100/70 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等。
意识清楚，自由体位，查体合作。
皮肤黏膜：颜色正常，温度略高，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发黑有光泽，分布均匀。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中，舌苔白腻。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。
胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。
呼吸频率正常，节律规整。
胸壁无静脉曲、皮下气肿。
双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：未见心尖异常搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线侧1.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ 2.52.0Ⅲ 4.03.0Ⅳ 6.5Ⅴ8.5听诊：心率78次/分，律齐，各瓣膜区心音正常，A2=P2，未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：阴性。
腹部：视诊：腹部略膨隆，无静脉曲及蠕动波，脐部平坦，耻骨联合上二指有一约5c m×0.5cm旧性手术疤痕。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
下腹部柔韧，压痛+++，无反跳痛。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～5次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
肛门：肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛，无运动障碍，无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲；双下肢无水肿；肌力及肌力正常；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。
脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。
妇科检查：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
实验室及特殊检查彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
病历摘要患者***，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院。
患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，下腹困坠连及腰骶，5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼明显加重，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，彩超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。
入院查：T：37.9℃BP100/75mmHg，心肺听诊无异常，下腹柔韧，压痛+++。
妇查：阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
入院诊断：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎医师签名：首次病程记录2015-7-23-9：30患者***，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院，以“1、急性盆腔炎，2、卵巢囊肿”收住我科。
患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）。
5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院就诊，B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。
整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。
入院查体：T37.9℃ P78次/分 R20次/分 Bp100/75 mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神较差,表情痛苦，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，面色红润，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳鼻无异常，口唇红润，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。
心界不大，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，耻骨联合上二指有一约5cm×0.5cm旧性手术疤痕，肝、脾肋下未触及，下腹压痛+++，反跳痛阴性，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
妇科情况：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
初步诊断：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎诊断依据1、小腹胀痛2月余，加重5天。
2、查体：T：37.9℃，P：78次／分，下腹压痛+++。
3、妇查:外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
4、彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
鉴别诊断：1、急性阑尾：转移性右下腹疼痛，高热、血象高，B超可以鉴别，2、卵巢囊肿蒂妞转：腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，B超可以鉴别。
3、子宫膜炎：可有发热、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常。
4、宫外孕破裂：有停经史，腹疼，阴道流血，腹部可触及包块，后穹隆饱满，穿刺可抽出不凝血液，B超可以鉴别。
医师签名：诊疗计划2015-7-23-9：30一诊断计划1、查血常规+PT、APTT、血型、尿常规；2、HIV+TP+HCV；3、查生化全项；4、查心电图；5、必要时复查彩超二、治疗计划：1、卧床休息2、去除病因、对症、支持3、广谱抗生素, 联合用药4、必要时剖腹探查。
医师签名：。