医院感染管理质量考核检查记录

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医院感染管理科督导检查反馈整改记录(二)

医院感染管理科督导检查反馈整改记录(二)

医院感染管理科督导检查反馈整改记录(二)一、前言为进一步加强医院感染管理工作,提高医疗质量,保障患者安全,根据我国卫生行政部门的相关要求,我院感染管理科于XX年XX月开展了督导检查。

针对此次检查中发现的问题,我院高度重视,认真进行分析,并制定了详细的整改措施。

现将整改情况记录如下:二、整改措施及落实情况1. 组织管理方面(1)加强组织领导:成立以分管副院长为组长,感染管理科、医务科、护理部等相关职能科室负责人为成员的医院感染管理整改工作领导小组,明确各部门职责,确保整改工作落到实处。

(2)完善规章制度:根据国家卫生行业标准,修订完善医院感染管理相关规章制度,确保各项制度具有针对性和可操作性。

(3)加强培训与考核:加大感染管理知识的培训力度,提高全院职工的感染防控意识。

对培训效果进行考核,确保培训落到实处。

整改落实情况:已成立整改工作领导小组,各部门职责明确,整改工作正在有序推进。

已修订完善相关规章制度,并组织全院范围内的培训与考核。

2. 感染防控措施方面(1)加强手卫生管理:提高全院手卫生设施配置,加强手卫生培训和监督,提高手卫生依从率。

整改落实情况:已采购一批手卫生设施,并对全院职工进行手卫生培训。

目前,手卫生依从率明显提高。

(2)加强无菌操作管理:强化无菌观念,规范无菌操作流程,加强对无菌操作环节的监督与检查。

整改落实情况:已对全院无菌操作流程进行梳理,组织相关人员进行培训,加强无菌操作环节的监督与检查。

(3)加强医疗废物管理:规范医疗废物分类、收集、运输、暂存和处置流程,确保医疗废物安全处置。

整改落实情况:已修订医疗废物管理相关制度,对全院医疗废物管理流程进行优化,加强监管,确保医疗废物安全处置。

(4)加强抗菌药物管理:严格抗菌药物使用指征,规范抗菌药物合理使用,减少抗菌药物的不合理使用。

整改落实情况:已制定抗菌药物合理使用管理制度,加强抗菌药物使用培训,对不合理使用抗菌药物的行为进行整改。

医院感染质量控制自查记录

医院感染质量控制自查记录

医院感染质量控制自查记录一、背景和目的医院感染是指在医院或其他医疗机构中,患者在接受治疗或护理过程中获得的感染。

医院感染的发生不仅影响患者的康复和生命安全,还增加了医疗资源的消耗和医疗费用的负担。

为了预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,医院感染质量控制自查记录的目的是评估和改进医院感染管理工作的有效性和合规性。

二、自查时间和范围本次自查记录的时间范围为2021年1月至2021年6月,涵盖了医院各个临床科室和相关部门。

三、自查内容和标准自查内容主要包括手卫生、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌感染/定植患者隔离措施落实情况、SOP(三根管子)规范使用、职业防护、环境清洁消毒方法、医疗废物处置、医院感染病例监测等。

自查标准参照国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理规范》和相关指南。

四、自查方法和过程采用自查表和现场检查相结合的方式进行。

自查表包括科室医院感染管理自查记录和医院感染管理质量控制评价标准。

现场检查由医院感染管理小组成员组成,对各个科室进行检查,并记录存在的问题。

五、自查结果和整改措施1. 手卫生:大部分医务人员能够按照手卫生规范进行操作,但部分医务人员手卫生操作不规范,需要加强培训和监督。

整改措施:加强手卫生培训,定期进行手卫生操作考核,提高医务人员的手卫生意识和操作规范性。

2. 消毒隔离:大部分科室能够按照消毒隔离规范进行操作,但部分科室的消毒隔离措施不到位,存在交叉感染的风险。

整改措施:加强消毒隔离培训,提高科室消毒隔离措施的执行力度,加强交叉感染的防控。

3. 无菌技术:部分医务人员在操作过程中存在无菌技术不规范的情况,需要加强培训和监督。

整改措施:加强无菌技术培训,定期进行无菌技术操作考核,提高医务人员的无菌技术意识和操作规范性。

4. 多重耐药菌感染/定植患者隔离措施落实情况:部分科室对多重耐药菌感染/定植患者的隔离措施不够严格,需要加强管理和监督。

整改措施:加强多重耐药菌感染/定植患者的管理,严格执行隔离措施,加强细菌耐药监测和合理使用抗生素的指导。

科室医院感染管理质量自查整改记录

科室医院感染管理质量自查整改记录

科室医院感染管理质量自查整改记录一、背景说明对于医院来说,感染管理是重中之重,直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。

为了确保医院的感染管理工作达标,我们科室进行了一次全面的自查,并制定了相应的整改措施。

二、自查内容及结果1. 人员培训:自查结果:发现部分医护人员参加感染管理培训的频率不够,部分人员对感染管理知识掌握不牢固。

整改措施:加强员工感染管理培训,要求所有医务人员每年至少参加一次感染管理培训,并进行考核。

2. 消毒灭菌:自查结果:发现消毒灭菌工作中存在一些问题,如消毒工具的选择不合理、消毒操作不规范等。

整改措施:重新制定消毒灭菌工作规范,明确消毒工具的选择和操作步骤,提高消毒操作的质量和规范性。

3. 个人卫生:自查结果:部分医务人员在个人卫生方面表现不佳,如不注重手卫生、不按规定佩戴防护用品等。

整改措施:加强对医务人员个人卫生的培训和监督,强调手卫生的重要性,并建立激励机制,奖励个人卫生表现好的医护人员。

4. 监测与报告:自查结果:感染监测与报告工作不够及时和准确,存在漏报、报告不完整等问题。

整改措施:加强感染监测与报告工作的教育和培训,确保每一例感染都能及时、准确地报告,并建立健全的监测与报告的追溯制度。

5. 器械管理:自查结果:发现器械管理存在一些问题,如外科手术器械清洗不彻底、消毒存储方式不规范等。

整改措施:制定器械管理标准作业流程,明确每一步的操作要求,并加强对器械管理人员的培训和监督。

三、整改计划及进度安排1. 人员培训:整改计划:制定感染管理培训计划表,明确人员培训时间和内容。

进度安排:每月至少组织一次感染管理培训,培训内容包括手卫生、消毒操作、个人卫生等。

2. 消毒灭菌:整改计划:制定消毒灭菌操作规范,明确消毒工具的选择和操作步骤。

进度安排:每周进行一次消毒灭菌培训,培训内容包括消毒灭菌工作的规范和注意事项。

3. 个人卫生:整改计划:制定个人卫生考核及激励办法。

进度安排:每季度进行一次个人卫生考核,并按照考核结果进行奖惩。

中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录

中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录

中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录******中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录科室:存在问题:监控医师/护士自查日期:原因分析及整改措施责任人、监控医师/护士、日期责任人、监控医师/护士、日期持续改进扩展阅读:医院感染质量检查反馈记录登记医院感染质量检查反馈记录登记年月日反馈科室1 反馈问题项目各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录年月日存在问题记录人:处理与反馈主管领导意科室负责人当日工作人员科领导签字:见院领导签字:艾滋病防治领导小组长:马宏明员:侯海波官冰天王强敏3马涛方鹏组副组长:金卉艳薛宏梅组张景旭张董洪珍医院感染质量检查存在问题反馈时间:存在问题:记录人:整改:科室:负责:再次评价时间及持续改进措施:签字:医院感染质控标准一、组织管理统一认真,院长或主管业务院长为主要责任人,医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。

二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范,医院感染暴发规范拟定制度,职责并组织落实,实施。

三、对感觉控制相关知识培训,对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训,手卫生进行培训基本的无菌技术操作。

四、对医院感染流行病学进行动态监测,如有感觉暴发及时提出控制措施。

1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。

2、对抗菌使用情况进行监督与指导,参与管理。

3、一类手术切口感染率进行监测。

4、抗菌使用率低于50%,院感染率低于8%,一类手术切口感染率小于0.5%,合理使用抗菌素率高于80%,感染漏报率低于20%。

五、正确处理医疗废物,防止锐器伤。

六、做好职业卫生防护,保障职业健康,防止药物、生物放射性伤害。

七、加强传染病管理,做好消毒隔离工作,做好标准预防工作,按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。

八、加强重点科室的管理与控制。

九、加强手卫生。

十、对消毒药械的购进与使用进行监督,证件记录。

医院感染管理质量自查问题及整改记录

医院感染管理质量自查问题及整改记录

医院感染管理质量自查问题及整改记录一、自查情况根据我国卫生部门的相关规定,医院感染管理质量自查是医院管理工作的重要组成部分。

通过自查,我们可以发现医院感染管理中存在的问题,及时采取整改措施,提高医院感染管理的质量。

近期,我院组织了一次全面的医院感染管理质量自查,对医院感染管理的各个环节进行了深入的检查和分析。

自查发现,我院在医院感染管理方面存在以下问题:1. 医院感染管理制度不健全:虽然我院已经制定了一系列医院感染管理制度,但在实际操作中,部分制度执行不力,缺乏有效的监督和考核机制。

2. 医院感染防控知识普及不够:部分医务人员对医院感染防控知识掌握不足,对感染防控措施的重要性认识不够,导致感染防控措施得不到有效执行。

3. 消毒隔离工作存在漏洞:在实际操作中,部分医务人员对消毒隔离工作的重要性认识不足,对消毒隔离操作流程掌握不熟练,导致消毒隔离工作效果不佳。

4. 无菌技术操作不规范:在手术室、重症医学科等高风险科室,部分医务人员在无菌技术操作方面存在不规范现象,增加了感染的风险。

5. 医疗废物处理不当:部分医务人员对医疗废物的分类、包装、运输和处置环节掌握不熟练,可能导致废物污染和交叉感染。

6. 医院感染监测不力:医院感染监测系统不够完善,对感染病例的发现、报告和分析不够及时和准确。

二、整改措施针对自查发现的问题,我院立即制定了一系列整改措施,以确保医院感染管理质量的提高。

1. 完善医院感染管理制度:对我院的医院感染管理制度进行全面的修订和完善,强化制度的执行力和监督考核机制。

2. 加强医院感染防控知识培训:组织全院范围内的医院感染防控知识培训,提高医务人员对感染防控知识的掌握程度,增强感染防控意识。

3. 强化消毒隔离工作:加强对消毒隔离工作的宣传和指导,确保医务人员熟练掌握消毒隔离操作流程,提高消毒隔离工作效果。

4. 规范无菌技术操作:在手术室、重症医学科等高风险科室开展无菌技术操作专项培训,确保医务人员无菌技术操作的规范性。

院感质量监测检查记录

院感质量监测检查记录

院感质量监测检查记录标题:院感质量监测检查记录引言概述:院感质量监测检查记录是医疗机构进行院感管理的重要工作之一,通过记录检查结果和改进措施,可以提高医疗机构的院感质量,保障患者和医护人员的安全。

本文将从监测内容、监测方法、监测频率、监测结果和改进措施五个方面进行详细介绍。

一、监测内容1.1 包括医院环境清洁卫生、医疗器械消毒灭菌、医护人员手卫生等方面的监测内容。

1.2 对医院感染控制政策和程序的执行情况进行监测。

1.3 对患者感染情况和院内感染事件的监测。

二、监测方法2.1 定期进行环境检查,包括空气、水质、表面清洁度等检测。

2.2 对医疗器械进行定期的消毒灭菌监测,确保医疗器械的安全可靠。

2.3 通过医护人员手卫生培训和考核,监测医护人员的手卫生情况。

三、监测频率3.1 医院环境清洁卫生监测普通每月进行一次,重点部位每周进行一次。

3.2 医疗器械消毒灭菌监测每次使用前进行检测,定期进行全面检查。

3.3 医护人员手卫生监测每月进行一次,不定期进行抽查。

四、监测结果4.1 对监测结果进行记录和分析,发现问题及时采取措施解决。

4.2 对医院感染控制政策和程序的执行情况进行评估,提出改进建议。

4.3 对患者感染情况和院内感染事件进行统计和分析,及时报告相关部门。

五、改进措施5.1 针对监测结果中存在的问题,制定改进措施并落实。

5.2 加强医院感染控制政策和程序的宣传培训,提高医护人员的意识和执行力。

5.3 定期组织院感质量监测检查记录的评估和总结,持续改进院感管理工作。

结论:院感质量监测检查记录对医疗机构的院感管理至关重要,通过科学的监测方法和频率,及时记录和分析监测结果,并采取有效的改进措施,可以提高医疗机构的院感质量,保障患者和医护人员的安全。

医疗机构应重视院感质量监测检查记录的建立和完善,不断提升院感管理水平,为患者提供更加安全的医疗服务。

医院感染管理质量检查与持续改进记录本

医院感染管理质量检查与持续改进记录本

医院感染管理质量检查与持续改进记录本一、前言医院感染管理质量检查与持续改进记录本是为了加强医院感染管理,提高医疗质量,保障患者安全而制定的。

本记录本旨在记录医院感染管理质量检查的过程、结果及持续改进措施,以便于对感染管理情况进行跟踪、评估和改进。

二、医院感染管理质量检查1. 检查时间:2021年10月2. 检查范围:全院各临床科室3. 检查内容:(1)医院感染组织管理:是否成立感染管理小组,有无明确的组织架构和职责分工。

(2)感染防控制度:是否制定感染防控制度,有无对感染病例的监测、报告和控制流程。

(3)感染防控知识培训:是否定期组织感染防控知识培训,有无培训记录和考核结果。

(4)感染防控措施落实:有无执行无菌技术操作规范、消毒隔离制度和手卫生规范。

(5)感染防控物资管理:是否配备充足的感染防控物资,有无对物资的使用和管理制度。

(6)感染暴发事件应对:是否制定感染暴发事件应急预案,有无进行应急演练。

三、检查结果1. 感染管理组织管理方面:大部分科室成立了感染管理小组,但部分科室组织架构不明确,职责分工不清晰。

2. 感染防控制度方面:大部分科室制定了感染防控制度,但部分制度不完善,缺乏对感染病例的监测、报告和控制流程。

3. 感染防控知识培训方面:部分科室定期组织感染防控知识培训,但培训覆盖率不高,且缺乏有效的考核机制。

4. 感染防控措施落实方面:部分科室执行无菌技术操作规范、消毒隔离制度和手卫生规范不严格,存在一定的违规操作。

5. 感染防控物资管理方面:部分科室感染防控物资配备不足,或有物资管理制度不完善的情况。

6. 感染暴发事件应对方面:部分科室制定了感染暴发事件应急预案,但应急演练不足,应对能力有待提高。

四、持续改进措施1. 完善感染管理组织架构和职责分工,确保各科室感染管理工作的有效开展。

2. 修订和完善感染防控制度,明确感染病例的监测、报告和控制流程。

3. 提高感染防控知识培训的覆盖率,建立有效的考核机制,确保培训效果。

院感质量检查记录及整改措施

院感质量检查记录及整改措施

院感质量检查记录及整改措施一、检查记录近日,我院组织了一次院感质量检查,旨在确保医院感染控制工作的有效开展,保障患者和医务人员的生命安全。

检查小组由院感科、护理部、临床科室等部门组成,对医院的感染管理工作进行了全面细致的检查。

1. 环境消毒与卫生管理:检查发现,医院各科室的环境卫生状况总体良好,但仍有个别地方存在卫生死角。

例如,部分治疗室和换药室的地板清洁度不达标,存在灰尘和污渍。

此外,部分科室的空气消毒设备使用不规范,如紫外线灯具的照射时间和强度不足。

2. 医疗废物管理:检查发现,医院各科室的医疗废物分类和收集基本到位,但个别科室在医疗废物暂时储存过程中的管理不善,如废物储存容器标识不明确,废物储存室通风不良。

3. 手卫生管理:检查发现,医务人员的手卫生意识普遍提高,大部分能按照手卫生规范进行操作。

但仍有少部分医务人员在操作过程中存在不规范现象,如未使用洗手液、洗手时间不足等。

4. 无菌操作与管理:检查发现,医院各科室的无菌操作基本规范,但仍有个别科室在操作过程中存在问题,如无菌物品的储存条件不达标,无菌包的保存期限过长等。

5. 抗菌药物管理:检查发现,医院抗菌药物的使用管理较为规范,但仍存在部分医生对抗菌药物知识掌握不足,滥用抗菌药物的现象。

二、整改措施针对上述检查中发现的问题,医院决定采取以下整改措施,以确保院感质量的持续改进:1. 加强环境卫生管理:加大环境消毒力度,增加消毒频次,特别是治疗室、换药室等重点部位。

同时,加强地面清洁度监测,对不符合标准的科室进行整改。

2. 规范医疗废物管理:加强对医疗废物的分类、收集、储存和处置的培训,确保医疗废物管理规范。

同时,完善废物储存设施,确保通风良好。

3. 提高手卫生意识:加强手卫生知识培训,提高医务人员的手卫生意识。

同时,设置提醒标志,确保医务人员在操作过程中严格按照手卫生规范执行。

4. 严格无菌操作与管理:加强对无菌操作的培训和监督,确保医务人员掌握无菌操作要领。

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2.建立完善的科室院感管理文档:
医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全
消毒效果检测报告整洁、齐全
科室医院感染管理小组人员履行工作职责,做好院感科反馈问题整
改,针对本科室专业特点,开展医院感染防控工作。对本科室存在 的问题进行讨论、分析及持续改进,并有记录。
科室医院感染质控手册完成情况
5分
未建文档本不得分,文
9.按要求进行床单元终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服
10.拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理,晾干备 用,容器清洁
10

实地查看,查看记录
一项不合要求扣1分
(五)
标准
防护
与手
卫生
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征,执行六步洗手法
(2)留置导尿管》1周应送尿培养。
(3)连续有创机械通气》3天应送痰培养。
(4)怀疑导管相关血流感染时应做血培养,拔除导管时导管尖端 做微生物培养。
5分
未送检1例扣2分
5、环境卫生学监测:物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测
菌落数符合标准。(物表:w10cfu/cm2、卫生消毒手:w10cfu/
cm2、使用中消毒剂:w100cfu/ml,无致病微生物生长。)
3.无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间
4.药物现用现配,注射器中的无菌药液不得超过2小时;无菌药液
开启24小时内使用,注明开启时间
5.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时间,瓶盖严密6.
进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗室处理无菌物品、加
药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套
清洁,每两周用酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录
3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一 带一洗手,查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手 消毒剂)
4.连续使用呼吸机时,湿化液用无菌蒸馏水每日更换,其螺纹管、
湿化、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净 保存
参加院感知识培训人数〉2/3。全院性培训应按院感科要求安排医 务人员参加,并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职工岗前 培训不得少于3学时,在职医务人员每年不少于4学时。科室组织 培训每月一次。
5分
查看资料组织、制度、职 责不健全每项扣1分,少 一人次扣1分,多签或代 签1人次扣1分,未回答 扣1分,不完整分科室培 训缺1次扣2分,学习记 录不真实扣2分
7、医疗用品采用浸泡灭菌时,应确保有效浓度,登记灭菌开始时
间,如灭菌过程中放入物品应重新计算时间。化学灭菌》10小时
4.规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10

实地查看,每项次不合格
扣2分
(六)
抗菌
药物
使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”,严格掌握联合用药和预防 用药的指征,使用率控制在60%以下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药
2分
卫生学监测不符合标准1
项扣1分
(三)




10

严格执行无菌原则与操作规程:
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分
区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置, 无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在 容器外注明开启时间,消毒液现用现配
5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换2次,湿化用
无菌蒸馏水每日更换,面罩(鼻导管)清洁
6.雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾化器用后水槽 及雾化罐干燥放置
7.冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得存放个人物品
8.晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾;病人被服 清洁无污迹
件、报告等资料不全扣1分,未完成扣1分,反馈 问题未整改扣2分
至少每季度一次讨论、分 析、改进会议,未进行讨 论、分析及改进扣1分
(二)
医院 感染 监测
20分
1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报 院感科。
5分
迟报或瞒报扣除当月所
有院感质控分。
2、岀现泛耐药菌感染病例时,立即上报院感科。
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科
室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌
物品需入橱内或带盖容器中
10

实地查看
一项不合要求扣1分
(四)




10

严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染:
1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次,记录规范;紫外线灯管
科室医院感染管理质量检查记录
项目
检查标准
分 值
考核细则
扣分原因
得分
(一)
组织 制度 建设 落实
10分
1.组织与制度建设:
、建立临床科室医院感染管理小组,小组成员不在岗3个月以上应
更换人员,并上报院感科。
熟悉科室医院感染管理小组职责。
科室医院感染管理制度健全,医务人员掌握本科室感染管理制度,
能准确回答院感相关问题。
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物;已明确
病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
10

查看病例,提问
一项不合要求扣2分
提问回答不全酌情分
(七)
一次性 医疗器 械和消 毒药械 使用管 理
16分
1、一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全,符合国家要求。
2、科室和个人不得私自购买、试用一次性医疗用品。
3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4、临床科室使用前应认真检查,如有过期、失效、产品不洁净、
外包装破损等不得使用。
5、消毒器械严格按厂家说明书使用。
6、消毒剂严格按厂家说明书使用,配制浓度准确;含氯消毒剂每 日更换,如岀现液体浑浊应立即更换,盛装消毒液的容器外应标识 名称、配制日期、浓度、责任人。
3分
未报告1例扣3分
3、医院感染病例确诊24小时内上报,项目齐全;接到漏报病例反
馈表后,24小时内补报。科室医院感染率应W8%漏报率W20%
清洁手术切口感染率w%
5分
漏报1份扣5分,错报1份扣5分,监控指标 每上升%扣5分。可以 倒扣分。
4、标本送检:
(1)医院感染病例(上呼吸道感染除外)必须进行病原学检测。
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