临床管理制度-21:患者评估管理制度

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患者评估管理制度

患者评估管理制度

患者评估管理制度引言概述:患者评估管理制度是医疗机构为了提高医疗质量和安全性,对患者进行全面评估和管理的一种制度。

通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行评估,医疗机构能够更好地制定个性化的治疗方案,并提供更有效的医疗服务。

本文将从患者评估的重要性、评估内容、评估工具、评估结果的应用以及评估管理制度的改进等五个方面进行详细阐述。

一、患者评估的重要性:1.1 提高医疗质量:通过对患者进行全面评估,医疗机构能够了解患者的病情和病史,为患者制定个性化的治疗方案,提高治疗效果。

1.2 保障患者安全:评估过程中可以发现患者的潜在风险和特殊需求,提前采取相应的措施,减少医疗事故的发生。

1.3 提升医疗机构声誉:患者评估管理制度的实施能够提高医疗机构的服务水平和专业形象,增加患者的信任和满意度。

二、评估内容:2.1 生活习惯评估:包括饮食、运动、吸烟、饮酒等方面的评估,了解患者的生活方式对疾病的影响,为治疗提供参考依据。

2.2 心理评估:通过心理测试和面谈等方式,了解患者的心理状况,发现潜在的心理问题,提供心理支持和干预。

2.3 身体状况评估:包括身高体重、血压、血糖、血脂等方面的评估,为患者制定个性化的治疗方案和康复计划。

三、评估工具:3.1 问卷调查:通过设计合理的问卷,收集患者的相关信息,包括生活习惯、病史、疼痛程度等,提供客观的评估数据。

3.2 体格检查:通过观察、触摸、听诊等方式,对患者进行身体状况的评估,如检查呼吸音、心脏杂音等,提供客观的体征数据。

3.3 实验室检查:通过血液、尿液、影像学等检查,获取患者的生化指标、影像学结果等,为评估提供客观的实验室数据。

四、评估结果的应用:4.1 制定治疗方案:根据评估结果,医疗团队可以制定个性化的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、康复计划等,提高治疗效果。

4.2 提供健康指导:根据评估结果,医疗团队可以向患者提供相应的健康指导,包括饮食调整、运动指导、心理支持等,帮助患者更好地管理疾病。

患者评估管理制度

患者评估管理制度

内容1 评估的三个基本程序1.1 收集数据和信息(包括心理、生理、社会状况和既往史)1.2 分析数据和信息(如检验、检查结果,并确定患者的医疗需求)1.3 制定诊疗计划2 每一个临床专业评估范围内容在相应专业的病历模板中做合适的界定。

对每一个患者都要进行初始评估和再评估。

患者评估的范围包括:2.1 门诊患者评估及再评估;2.2 透析患者评估及再评估;2.3急诊患者评估及再评估;2.4住院患者评估及再评估;2.5手术评估;2.6镇静、麻醉评估及再评估;2.7麻醉恢复室评估;2.8出院评估。

3 患者评估及病历书写资格3.1 病历书写和患者评估人员必须有注册执业医师或注册护士执照。

3.1.1 医护人员必须负责对其职责范围内患者进行评估。

不具备评估资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估,其所书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名。

3.1.2 在使用医院信息系统时,有资格人员的密码要妥善保管,保证密码安全。

3.1.3 在特殊的紧急状况下(如突发病情变化需紧急救助、发生社区突发性灾难事件大批患者救治时),进行评估的医护人员可不受执业范围和执业资格限制,按照《首诊负责制》要求对患者进行必要的评估,待条件允许时立即请相应专科医师进行详尽的评估。

3.1.4 放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师所发出检查检验报告是临床对患者进行评估的重要依据,也是病历的重要内容。

4 门诊患者评估4.1 对门诊患者的评估分为初诊和复诊:初诊是指患者就某一疾病的初次就诊时的评估;复诊是指同一疾病的再次就诊评估。

4.2 门诊患者首次在我院就诊时,护士要询问重要的既往史,包括:高血压、心脏病、糖尿病、痛风、甲亢、肺、肝、肾脏慢性疾病等;重要的手术史和外伤史;药物及食物过敏史等。

护士在《门诊护理评估单》内记录内容有:患者到达的时间、功能评估、是否是特殊人群、生命体征评估、疼痛评估、就诊专科。

其中生命体征评估中有发热病史、现有发热者需测体温;高危患者需酌情重点监测;35岁以上首次就诊患者需测血压;有高血压病史或有头昏、眩晕症状者需测血压。

患者评估管理制度

患者评估管理制度

患者评估管理制度
1.由医院多个部门联合制订患者评估管理的流程,职能部门监管患者评估工作。

2.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制订适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。

3.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护士的职责,是重要的质量管理监控环节。

4.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士,或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。

5.由医院多个部门联合制订患者评估的重点范围,至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。

6.患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士使用,为制订诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持,为保护患者隐私,患者评估记录文件须进入住院病历。

7.医院应当有患者评估操作规范与程序,包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

8.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出的综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。

患者评估管理制度

患者评估管理制度

患者评估管理制度患者评估管理制度是指为了提高医疗服务质量、确保患者安全和满意度,医疗机构建立的一套科学、规范的患者评估和管理流程。

该制度旨在全面了解患者的身体状况、病史、需求和期望,为医疗团队提供全面的患者信息,以便制定个性化的治疗方案和提供优质的医疗服务。

一、患者评估管理制度的目的患者评估管理制度的目的是确保医疗机构能够充分了解患者的病情和需求,提供个性化的医疗服务,提高医疗质量和患者满意度。

具体目标包括:1. 全面了解患者的身体状况和病史,为医疗团队提供准确的患者信息,为制定治疗方案提供依据。

2. 评估患者的疼痛程度、生活质量和心理状态,及时发现并解决患者的问题和需求。

3. 评估患者对医疗服务的满意度,及时改进服务质量,提高患者体验。

二、患者评估管理制度的流程1. 预约和登记阶段:患者在预约挂号时,医疗机构应提供详细的预约信息,包括就诊时间、地点和医生信息等。

患者到达医疗机构后,在登记台进行登记,填写患者基本信息,如姓名、年龄、性别、联系方式等。

2. 评估阶段:医疗机构在患者就诊前进行评估,包括以下内容:(1)病史评估:医生或护士与患者进行面谈,详细了解患者的病史、过敏史、手术史等,以及家族病史。

(2)身体状况评估:医生或护士进行体格检查,包括测量身高、体重、血压等,以及对患者主诉的询问。

(3)疼痛评估:医生或护士使用疼痛评估工具,如VAS评分法,评估患者的疼痛程度。

(4)生活质量评估:医生或护士使用生活质量评估工具,如SF-36问卷,评估患者的生活质量和功能状态。

(5)心理评估:医生或心理咨询师与患者进行心理评估,了解患者的心理状态和需求。

3. 信息记录和分析阶段:医疗机构将患者评估结果记录在电子病历系统或纸质病历中,进行数据分析和整理。

医疗团队可以根据患者评估结果,制定个性化的治疗方案,并进行团队讨论和决策。

4. 治疗和管理阶段:医疗团队根据患者评估结果制定个性化的治疗方案,并进行治疗和管理。

患者评估管理制度

患者评估管理制度

患者评估管理制度引言概述:在医疗保健领域,患者评估管理制度是确保患者获得高质量医疗服务的重要工具。

这一制度旨在评估患者的健康状况、制定个性化的治疗方案,并监测和评估治疗效果。

本文将详细介绍患者评估管理制度的五个部份,分别为:患者信息采集、健康评估、治疗方案制定、治疗效果监测和评估,以及患者参预和反馈。

一、患者信息采集:1.1 患者基本信息:包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息,以便医务人员建立患者档案。

1.2 病史信息:详细了解患者的病史,包括既往疾病、手术史、过敏史等,以便医务人员全面评估患者的健康状况。

1.3 生活方式和社会因素:了解患者的生活方式和社会因素,如饮食习惯、吸烟饮酒情况、家庭环境等,以便制定个性化的治疗方案。

二、健康评估:2.1 生理指标评估:通过测量患者的体温、血压、心率等生理指标,评估患者的生理状况。

2.2 心理评估:通过与患者交流和观察,评估患者的心理状况,包括情绪、认知和行为等方面。

2.3 社会支持评估:评估患者的社会支持系统,包括家庭、朋友和社区等,以便了解患者在治疗过程中的支持情况。

三、治疗方案制定:3.1 个性化治疗计划:根据患者的健康评估结果,制定个性化的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。

3.2 目标设定:与患者共同确定治疗的目标,明确治疗的预期效果和时间节点,以便监测治疗发展。

3.3 多学科团队合作:医务人员、护士、康复师等多学科团队合作,共同制定治疗方案,确保患者获得全面的医疗服务。

四、治疗效果监测和评估:4.1 治疗发展监测:定期监测患者的治疗发展,包括体征指标、症状改善情况等,以便及时调整治疗方案。

4.2 治疗效果评估:通过临床评估工具和患者自评问卷等,评估治疗效果,判断治疗是否达到预期目标。

4.3 不良事件监测和报告:及时监测和报告治疗过程中的不良事件,以便采取相应的措施,确保患者的安全和舒适。

五、患者参预和反馈:5.1 患者教育:向患者提供相关健康知识和治疗信息,增强患者的健康管理能力,促进患者主动参预治疗过程。

患者评估管理制度

患者评估管理制度

患者评估管理制度一、患者评估管理制度概述患者评估管理制度是医疗机构为了提高医疗质量和患者安全而建立的一套规范化的管理体系。

该制度旨在通过对患者进行全面、科学、系统的评估,为医疗团队提供准确的患者信息,从而制定出个性化的治疗方案,提高医疗效果和患者满意度。

二、患者评估管理制度的目的1. 提供准确的患者信息:通过患者评估,采集患者的基本信息、病史、症状、体征等,为医疗团队提供科学的临床数据,匡助医生准确判断患者的病情和诊断结果。

2. 制定个性化的治疗方案:根据患者评估结果,医疗团队可以了解患者的身体状况、心理状态、社会支持等,从而制定出针对性强的治疗方案,提高治疗效果。

3. 提高医疗质量和患者安全:通过患者评估,医疗团队可以及时发现患者的风险因素和并发症风险,采取相应的措施进行干预,减少医疗事故的发生,提高患者的安全性。

三、患者评估管理制度的内容1. 患者评估流程:明确患者评估的流程和各个环节的责任人,确保评估工作的顺利进行。

包括患者信息采集、体格检查、病史采集、辅助检查等环节。

2. 评估工具和指标:制定评估工具和指标,包括常用的评估表格、问卷调查等,用于采集患者的相关信息。

根据不同疾病和科室的需求,选择适合的评估工具和指标。

3. 评估内容:明确评估的内容,包括患者的基本信息、病史、症状、体征、生活方式、心理状态等。

根据不同科室和疾病的特点,可以对评估内容进行相应的调整和补充。

4. 评估结果的记录和分析:对患者评估结果进行详细的记录和分析,包括患者的主诉、体格检查结果、辅助检查结果等,为医疗团队提供准确的临床数据。

5. 评估结果的应用和跟踪:将评估结果应用于临床实践,制定个性化的治疗方案。

同时,对患者的评估结果进行跟踪和追踪,及时调整治疗方案,提高治疗效果。

6. 评估结果的保密和隐私保护:对患者的评估结果进行保密和隐私保护,确保患者的个人信息不被泄露。

制定相应的保密措施和安全管理制度,加强对评估结果的访问权限控制。

内科患者评估管理制度

内科患者评估管理制度

内科患者评估管理制度一、患者评估管理制度的概述内科疾病是指发病部位在内脏器官,不包括外科、妇科、儿科等分支学科。

内科患者评估管理制度是指医疗机构为了提高内科患者的诊疗效果和服务质量,保障患者的安全和权益,规范内科患者评估的工作流程、操作规范和质量标准,建立起一套科学完善的评估管理体系,以确保患者得到及时、准确的诊治。

患者评估管理制度是医疗质量管理的基础之一,是医疗服务的重要环节,直接关系到患者的生命安全和身体健康。

通过建立科学完善的患者评估管理制度,可以提高医护人员的工作效率,减少误诊误治,提高医疗质量和服务水平,实现医疗机构的可持续发展。

二、内科患者评估管理制度的内容1. 内科患者评估的目的和意义:明确内科患者评估的目的是为了及时发现和诊断患者的疾病情况,为其提供科学准确的治疗方案,以确保患者得到及时、准确的诊治,提高诊疗效果和服务质量。

内科患者评估的意义在于规范医疗行为,确保医疗质量和安全,保障患者的安全和权益。

2. 内科患者评估的范围和对象:内科患者评估的范围包括内科病房、门诊、急诊、急救中心等各个环节,涉及各类内科疾病的患者。

内科患者评估的对象是接受内科诊疗的患者,需要经过科学系统的评估,确定疾病诊断和治疗方案。

3. 内科患者评估的内容和流程:内科患者评估的内容包括患者的病史、症状、体征、实验室检查等方面的信息,通过一系列的评估工作,确定患者的疾病诊断和治疗方案。

内科患者评估的流程主要包括患者接诊、病史采集、体格检查、实验室检查、诊断评估、治疗方案制定、病程观察等多个环节,需要医护人员根据科学规范的操作流程,确保评估的全面准确。

4. 内科患者评估的方法和标准:内科患者评估的方法包括问诊、观察、检查、实验室检查、影像学检查等多种手段,根据患者的情况选择合适的评估方法。

内科患者评估的标准是根据国家相关规定和内科疾病诊疗指南,根据患者的情况,制定科学合理的评估标准,确保评估的准确性和规范性。

5. 内科患者评估的记录和报告:内科患者评估的记录是医疗机构的重要依据,需要医护人员按照规范的操作流程,及时记录患者的评估信息,保障患者的信息安全和隐私。

医院患者评估管理制度

医院患者评估管理制度

文档序号:XXYY-WWY-001
文档编号:WWY-20XX-001
XXX医院
患者评估管理制度
编制科室:知丁
日期:年月日
患者评估管理制度
1.由医院多个部门联合制定患者评估管理的流程,职能部门监管患者评估工作。

2.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。

3.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护士的职责,是重要的质量管理监控环节。

4.执行患者评估工作的应当是在本院注册的执业医师和注册护士,或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。

5.由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围,至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估,手术后评估、出院前评估等。

6.患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士使用,为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持,注意患者隐私保护,患者评估记录文件进入住院病历。

7.医院有患者评估操作规范与程序,包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

8.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验
室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。

知丁。

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1 定义
患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。

2 患者评估范围
包括所有住院患者,尤其是新入院患者、手术患者、有创诊疗操作患者、危重患者、住院期间病情发生变化患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者、临近出院患者等。

3 执行人员及职责
3.1 具备在本院注册的执业医师和注册护士,或是经医院授
权的其它岗位卫生技术人员。

3.2 执行人员职责:
a 在科主任指导下,医生对患者进行检查、诊断、治疗,
书写医嘱和病历;在护士长指导下,护士对患者进行
护理查体、提出护理诊断、书写护理评估单和交班报
告。

b 随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊
疗流程,适时的对患者进行病情评估。

c 在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。

d 评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无
法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,
必要时取得其知情签字。

e 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专
门的病情评估知识和技能,定期参与考核,持续改进
评估质量。

4 评估资料的保存患者病情评估资料归入住院病历管理。

管床
医师应随时将评估结果告知患者、代理人和(或)授权委托人,并在医患沟通书中双方签字为证。

5 医师对患者病情评估操作规范与程序
5.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

5.2 包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

5.3 入院时评估:
a 患者入院后24小时内首诊医师对患者的全面情况进行
评估,并填写《患者病情评估表》。

b 评估内容包括患者年龄、性别、体重、生命体征等一
般情况。

c 从病情急、危、轻、重、缓、全身情况、心理状况等
进行正确的评估,做出正确的诊断,制定出合理、有
效的治疗方案。

d 若无法作出正确的评估,可请上级医师或相关医护人
员作出再评估。

e 对危急重症患者必须在入院时立即完成评估,并按规
定完成相应的医疗文书。

5.4 住院患者再评估:
对于住院医师完成的病历,应有主治医师以上职称人员在患者入院48小时内完成再评估,补充或修改诊断及诊疗计划,评估内容记入上级医师首次查房记录中。

5.5 手术前评估:
对于手术(或介入诊疗)患者,术者参照《手术风险评估制度》进行术前评估,并填写《手术风险评估表》。

5.6 有创操作前评估:
a 进行有创操作前,操作者应对患者进行评估。

评估内
容包括患者身份、生命体征、操作部位、心理状况等;
b 有创操作中应随时对患者生命体征进行评估;
c 评估内容记入病程记录中。

5.7 病情变化时评估:
a 管床医师在患者住院期间应根据病情变化随时对病情
进行评估,发生病重、病危等情况时,主管医师应及
时向上级医师请示,科内应组织再次评估。

必要时报
告医务科,经医务科组织相关人员进行会诊后做出综
合评估。

b 评估内容记入病程记录中。

5.8 特殊情况时评估:
住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

评估内容记入病程记录中。

5.9 出院前评估:
出院前应有主治医师以上职称人员对患者进行病情评估,评估内容包括患者一般情况、生命体征、检验指标、心理状态、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

评估内容记入出院前一日病程记
录中。

5.10 患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能
肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,
并做好必要的知情告知。

6 护理人员对患者病情评估的程序
6.1 初次评估:
a 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录
在《住院病人护理评估表》,科室保存3个月。

b 主要内容包括:
1)生理状态;
2)心理状态;
3)营养状况;
4)自理能力;
5)患者安全;
6)文化程度;
7)主诉;
8)疼痛评分;
9)既往史、过敏史。

c 鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施,并提供必要的教育及帮助。

6.2 再次评估:
a 护士至少每天对危重、手术前一天、手术当天、术后
三天内患者进行评估、记录。

b 主要内容:
1)按医嘱定期测量生命体征;
2)生理状态;
3)心理状态;
4)营养状况;
5)自理能力和活动耐受力;
6)患者安全;
7)教育需求;
8)疼痛和症状管理;
9)治疗依从性。

6.3 特殊情况评估:
在下列情况下,需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。

a 判断患者对药物、治疗及护理的反应;
b 病情变化;
c 创伤性检查;
d 镇静/麻醉前后。

7 培训、监督与考核
7.1 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生
技术人员,由科室于其上岗前组织患者病情评估培训和
教育,科室每年定期培训,提高评估工作质量。

7.2 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系
中,与评优选先和绩效工资挂钩。

7.3 医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情
况进行不定期监督检查,检查过程中发现的问题及时反
馈给相关科室,并限期整改。

7.4 对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误,造成恶劣影响者,相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

获经批准
院长日期。

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