最新工伤认定填写

合集下载

工伤认定书的样本精选3篇

工伤认定书的样本(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

用人单位：********职业/工种/工作岗位：********事故时间：****年****月****日事故地点：******诊断时间：****年****月****日受损害部位/职业病名称：******受损害经过、医疗救治的基本状况和诊断结论：**********年****月****日受理****的工伤认定申请后，依据提交的材料调查核实状况如下：******同志受到的事故损害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第**条第**款第**项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定打算不服的，可自接到本打算书之日起60日内向****申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)****年****月****日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：********工伤认定书的样本(第二篇)工伤认定书摘要：本合同范文为工伤认定书样本，旨在简洁明了地展示合同内容及注意事项。

合同中包含中文内容，以方便双方当事人的理解和参考。

同时，本文还对合同的排版提供了一些建议。

工伤认定书甲方：工伤事故受害人姓名乙方：雇主/雇佣单位名称丙方：劳动保险机构名称根据《劳动保险法》及相关法律法规的规定，甲、乙、丙三方就甲方工伤事故进行认定，并达成以下协议：一、事故经过甲方于（具体时间）在（工作地点）因（具体事故原因）发生工伤事故。

二、伤害情况甲方经医疗鉴定，伤残程度为（具体伤残等级）。

三、工伤认定根据相关法律法规及甲方伤残程度，在此确认该工伤事故为工伤，并认定甲方伤残等级为（具体伤残等级）。

四、责任承担乙方对甲方工伤事故承担相应的责任，并按相关法律法规及劳动保险制度支付工伤保险金，提供相应的康复及其他必要的协助。

有关工伤保险金的具体计算及支付标准，请参见相关法律法规。

工伤认定申请表填写范文

工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。

1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。

2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。

3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。

4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。

5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。

6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。

7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。

二、用人单位基本信息。

1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。

2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。

3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。

4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。

三、事故发生基本信息。

1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。

就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。

2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。

3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。

我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。

派遣工工伤认定申请书模板(3篇)

第1篇申请人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）家庭住址：（家庭住址）工作单位：（派遣工所在单位名称）派遣单位：（派遣工派遣单位名称）申请事项：请求贵局对申请人（姓名）在（工作单位名称）工作期间发生的工伤事故进行认定。

事实与理由：一、事故发生经过申请人（姓名）于（入职日期）入职（派遣单位名称），经（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）从事（工种）工作。

在（事故发生日期）上午（具体时间），申请人（姓名）在（工作单位名称）的（具体工作地点）进行（具体工作内容）时，由于（事故发生原因，如设备故障、操作失误等），导致（具体受伤部位）受伤。

二、事故现场情况事故发生后，申请人（姓名）立即停止了工作，并向（工作单位名称）的现场管理人员报告了事故情况。

现场管理人员立即采取了急救措施，并拨打了120急救电话。

申请人（姓名）被送往（医院名称）进行治疗。

三、医疗救治情况申请人（姓名）在（医院名称）接受治疗后，诊断为（具体受伤情况，如骨折、软组织损伤等）。

经医院诊断为工伤，需要继续进行治疗和康复。

四、派遣工与派遣单位、用工单位的关系根据《中华人民共和国劳动合同法》和《劳务派遣暂行规定》，申请人（姓名）与（派遣单位名称）签订有劳动合同，由（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）工作。

根据《劳务派遣暂行规定》第二十二条规定，劳务派遣单位应当依法承担被派遣劳动者的工伤保险责任。

五、认定工伤的依据1. 《中华人民共和国工伤保险条例》2. 《劳务派遣暂行规定》3. 《中华人民共和国劳动合同法》4. 申请人（姓名）提供的病历资料、医疗诊断证明、事故现场照片等证据材料。

六、申请认定工伤的理由1. 申请人（姓名）在（工作单位名称）工作期间，因工作原因受到事故伤害，符合《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定。

2. 申请人（姓名）与（派遣单位名称）签订有劳动合同，由（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）工作，符合《劳务派遣暂行规定》第二十二条规定，应由（派遣单位名称）承担工伤保险责任。

南京工伤认定申请表填写范文

属意见：
同意申请工伤
申请人签字：
（手印）
年月日
用人单位意见：
同意申请工伤
法定代表人签字：
（印章）
年月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见：
（公章）
年月日
备注：
XX年X月X日
事故时间、地点
XX年X月X日上午9:32，XXX公司XX建筑工地
诊断时间
XX年X月X日
受伤害部位或疾病名称
右脚脚踝
职业病名称
（若无，划斜线）
接触职业病危害岗位
（若无，划斜线）
接触职业病危害时间
（若无，划斜线）
受伤害经过简述：
X年X月X日，XX的上班时间为上午XX:XX-XX:XX，下午XX:XX-XX:XX。 X月X日，XXX当班在XXX（地点）负责做XXX（工作），工作至上午/下午XX点XX分左右（受伤的具体时间），XXX在做XXX(事情)时，由于XXX（原因），致使XXX(身体部位)受伤，受伤后被XXX(见证人)送到XXX医院诊治，医院诊断为：XXXX。后于X年X月X日到XXX医院治疗，医院诊断为：XXXX。（转院后再次诊断的需写上）
南京工伤认定申请表填写范文
职工姓名
张三
性别
男
出生日期
XX年X月X日
身份证
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系方式
XXXXXXXXXXX
家庭地址
XX市XX路X号
邮政编码
XXXXXX
工作单位
XXX公司
联系方式
XXXXXX
单位地址
XX市XX路X号
邮政编码
XXXXXX
职业、工种或工作岗位
搬运工
参加工作时间

工伤认定申请报告模板范文3篇

工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定作为工伤保险法律程序的起点，是整个工伤保险法律制度的基础。

本文是店铺为大家整理的工伤认定申请报告模板范文，仅供参考。

工伤认定申请报告模板范文篇一：申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。

在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

工伤认定申请书填写样板

工伤认定申请书填写样板(实用版)编制人：______审核人：______审批人：______编制单位：______编制时间：__年__月__日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如合同协议、学习总结、生活总结、工作总结、企划书、教案大全、演讲稿、作文大全、工作计划、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, the shop provides you with various types of practical information, such as contract agreement, learning summary, life summary, work summary, plan, teaching plan, speech, composition, work plan, other information, etc. want to know different data formats and writing methods, please pay attention!工伤认定申请书填写样板在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。

工伤申请表填写范文

工伤申请表填写范文工伤申请表是劳动者在遭受工伤后向企业或相关部门提交的一份重要文件，填写准确与否直接关系到工伤认定和赔偿的结果。

下面是一份工伤申请表的填写范文，供大家参考。

姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。

工伤发生时间，_____________ 工伤发生地点，_____________ 工伤发生经过，_____________。

一、个人基本情况。

1. 请填写个人真实姓名，性别，年龄和职业。

这些信息是工伤认定的基本依据，务必填写准确。

2. 工伤发生时间和地点也是工伤认定的重要参考依据，务必如实填写。

3. 在工伤发生经过一栏，要详细描述工伤的发生经过，包括具体的事故情况和受伤情况，以及当时的工作状态和环境等，有利于工伤认定的客观性和准确性。

二、伤情描述。

1. 伤情描述一栏要详细描述受伤部位、受伤情况和伤情严重程度，包括是否需要紧急救治、是否有伤残等情况。

2. 对于工伤后的伤情变化，也要在此栏目中进行详细描述，包括治疗情况、康复情况等。

三、医疗情况。

1. 包括就医情况、医院名称、就诊科室、主治医生等信息。

2. 对于医疗费用的支付情况，也要在此栏目中进行详细描述，包括是否报销、报销比例等情况。

四、工资和福利保障。

1. 包括工伤期间工资支付情况、福利保障情况等。

2. 对于工伤期间的生活补助和护理费用支付情况，也要在此栏目中进行详细描述。

五、申请人或家属联系方式。

1. 包括申请人或家属的姓名、联系电话、家庭住址等信息，以便有关部门进行后续联系和沟通。

2. 对于工伤处理过程中的意见和建议，也可以在此栏目中进行陈述。

六、其他需要说明的情况。

1. 对于工伤认定过程中需要说明的其他情况，也可以在此栏目中进行陈述，以便有关部门进行全面的了解和考虑。

以上就是一份工伤申请表的填写范文，希望能够对大家在填写工伤申请表时有所帮助。

工伤病人信息填报表

工伤病人信息填报表工伤病人信息填报表工伤病人信息填报表是一份重要的文件，用于记录工伤病人的相关信息，确保工伤病人得到及时有效的医疗救助和经济补偿。

以下是工伤病人信息填报表的具体内容和要求。

一、病人基本信息（1）姓名：填写病人的姓名，确保准确无误。

（2）性别：填写病人的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。

（3）年龄：填写病人的年龄，确保准确无误。

（4）身份证号码：填写病人的身份证号码，确保准确无误。

（5）联系电话：填写病人的联系电话，确保能够及时联系到病人。

二、工伤信息（1）工伤发生地点：填写工伤事件具体发生地点，如工厂、建筑工地等。

（2）工伤发生时间：填写工伤事件具体发生时间，精确到小时和分钟。

（3）工伤经过：描述工伤事件的经过，包括受伤原因、具体损伤部位等。

三、就诊信息（1）就诊医院名称：填写病人就诊的医院名称，确保准确无误。

（2）就诊科室：填写病人就诊的科室，如外科、骨科等。

（3）诊断结果：填写医生对病人的诊断结果，包括损伤程度、是否需要手术等。

（4）治疗方案：填写医生对病人提出的治疗方案，包括手术、药物治疗等。

四、报销信息（1）报销方式：填写病人的报销方式，如医保报销、企业报销等。

（2）报销比例：填写病人的报销比例，如报销90%。

（3）报销时间：填写病人的报销时间，精确到年、月、日。

五、其他信息（1）伤残评定：填写病人的伤残评定结果，评定病人的伤残等级。

（2）要求赔偿金额：填写病人要求的赔偿金额，如医疗费用、误工费用等。

（3）其他补充信息：填写其他需要补充说明的信息。

在填写工伤病人信息填报表时，需要保证信息的准确性和完整性，认真填写每个项目，严禁造假和隐瞒事实。

填写表格应采用清晰的字迹，确保能够清楚地辨认每一个字母和数字。

同时，在填写表格之前，可以事先咨询有关部门或医生，以确保填写内容的准确性。

工伤病人信息填报表是保障和维护工伤病人合法权益的重要工具，只有正确填写和使用，才能为工伤病人提供及时有效的医疗帮助和经济补偿。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

工伤认定填写
附件1.工伤认定申请表式样及范本
编号：
工伤认定申请表
申请人（单位）：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部制
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢11
填表说明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢11
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢11
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢11
范本：
编号：
工伤认定申请表
申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）
受伤害职工：XXX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码：545XXX
联系电话：1234567
填表日期：2006年X月XX日
劳动和社会保障部制
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢11
填表说明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。