全院输血管理制度及操作技术规范

批准页为规范曲靖市第二人民医院全体医务人员输血管理及操作技术，保持全院输血各项工作的有序进行，特制定《输血管理制度及操作技术规范》，并于批准之日起生效，请全院全体医务人员自觉执行。

批准人：2012年5月1日目录名称页码1、临床用血管理制度—————————————------52、临床合理安全输血管理制度—————————----—83、输血管理委员会职责———————————-------104、临床用血审批制度——————————————----115、临床用血申请分级管理制度------———------------136、临床科室及医师用血评价及公示制度———----------157、用血计划（年、月、周）上报制度—————------------178、输血前告知制度——————————------------189、输血治疗同意书制度------——————------------1910、输血前检查和交叉配血制度———————-------- 2011、输血申请及会诊制度————————————-----2212、输血申请及会诊制度—————-----------2213、输血标本采集规范-------- ——————----------2314、输血查对制度---------—————————--------2515、血液储存、运输、发放制度——————————---2716、临床输血监护制度-------———————----------2917、临床退血制度---————————————--—----3118、紧急抢救配合性输血管理制度—————————-—3219、急诊用血管理制度----------———————-------3520、临床应急用血预案----------———————-------3721、稀有血型及应急用血管理预案——————————-4022、输血科关键设备发生故障应急预案————————-4323、输血前评估及输血后评价暂行规定—————————4624、临床输血指针参考标准————————————---4825、血液输注无效管理--———————————-------5226、输血不良反应处理措施—————————---------5327、常见输血不良反应———————————---------5528、输血不良反应的预防------———————---------6129、输血传染疾病的管理措施和上报制度———————-6330、输血不良反应应急预案—————————---------6531、输血不良反应处理流程--------—————---------6632、自体输血及适应证--------———————---------6733、输血治疗病程记录管理规定----—————---------7233、一次性采供血及输血器材管理规定——————-----73附表一、临床输血技术标准操作流程--------------------74附表二、输血反应应急预案及流程----------------------75附表三、急救用血申请单------------------------------76附表四、临床用血审批表------------------------------77附表五、输血不良反应处理回报表----------------------78附表六、临床输血疗效评估表--------------------------79附表七、输血病人检查考核表--------------------------80附表八、输血培训记录表------------------------------81临床用血管理制度为进一步规范、指导医院科学合理用血，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症、正确合理应用临床输血技术的血液保护技术，特制定临床用血管理制度。

一、医院及输血科管理1、医院成立临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理、监督和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，制定年度输血计划，具体执行工作由输血科负责。

2、临床输血工作严格执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及卫生部下发的《临床输血技术规范》。

3、输血科的设置执行卫生局颁布实施的《医疗机构输血科（血库）基本标准（试行）》，从人员配置、布局和设施、设备上加以完善。

4、输血科应制定输血负责人岗位职责、各级技术人员岗位职责、以明确职责及职能范围，做到分工明确、责任到人。

5、输血科应制定符合医院实际情况的输血专业技术操作规程，现有仪器设备的操作规程，切实建立起室内质控标准。

6、输血科应在临床输血管理委员会的指导和协助下建立职工培训和继续教育制度、输血不良反应反馈制度、输血不良反应处理程序、等一系列相关制度并严格实施。

二、临床用血管理（一）临床输血原则1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2、输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。

3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品.4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。

5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。

6、治疗性用血，80%以上应输成份血。

（二）用血申请、审批1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医部或主管院长同意、备案，并记入病历。

2、申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》，由上级医师或科主任把关并签字，登记后连同授血者血样送交输血科备血。

移植手术须在实施手术前一周报用血计划，交血库备血。

3、急诊急救输血，临床医师可先申请800ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交输血科供血；800ml—2000ml 的急救用血，要经科主任审批签字，大于2000ml经医务部批准；大于4000ml时，报医院领导审核签字再报血管备案。

4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写《临床输血申请单》,经科主任签字,医务部审批后施行。

5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，医务部审批方可供血。

（三）输血反馈临床输血要填写《用血申请单》，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写《输血反应纪录》送输血科，输血科每月将反馈意见、分析结果上报医务部、主管医疗院长。

临床合理安全输血管理制度1、输血科必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。

2、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

3、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送输血科（急症例外）。

4、输血科工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

5、输血科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

6、凡输血科所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

7、输血科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

8、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

9、如果输血出现反应，应由临床主管医师向输血科说明情况，并与血站一并查明原因。

10、输血科工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。

输血管理委员会职责1、贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律法规，制定院内临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程。

2、积极推进科学、合理、有效、安全输血理念的建立，提供技术咨询和实践指导。

3、监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血病例质量。

4、解决临床用血过程存在的具体问题；5、组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。

监督和检查。

6、输血科的日常业务工作，使之不断的规范化。

开展临床合理用血的教育和培训，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。

7、为保证合理用血工作的顺利进行，有权禁止无指征用血、“营养血”、“安慰血”及其他浪费血的现象。

8、组织开展临床输血科学研究工作，提高输血整体科学研究水平，鼓励、促进临床用血新技术的推广和探索性研究。

9、对严重违反《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，造成严重后果的责任人予以教育、惩罚。

临床用血审批制度根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，为了规范、指导临床科室科学、合理用血，由输血管理委员会会同输血科讨论特制订该制度。

1、严格掌握输血适应症。

决定输血治疗前医师应当向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和输血相关传播疾病的可能性，取得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字后，医师逐项填写输血申请单和受血者血样一同交到输血科备案。

2、为防止输血传播性疾病，输血前，医师必须完善ALT、HbsAg 、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIVl ／2、梅毒的检测。

3、严格杜绝输“营养血”、“安慰血”，提倡成分输血。

4、无法定监护人和无自主意识的患者，需要紧急输血时，应报请有关部门或有关领导批准，并完善相关记录，方可实施输血。

5、临床科室用血应遵循科学、合理的原则，有计划、有目的的用血，严防滥用血液。

对用血不当或未按规定完善相关手续和程序者，输血科有权拒绝配血。

待用血科室与输血科协商妥后再实施用血要求（必要时请主管部门或主管领导协商）。

6、临床备血量一次超过2000ml如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，并由科主任签名同意后，须报请输血管理委员会会同输血科同意批准后实施用血。

7、凡急诊用血，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。

危重抢救患者紧急情况下需要用血时，上班时间内报医务部审批，上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。