高血压的鉴别诊断
高血压的诊断标准：
高血压得诊断标准：2005年《中国高血压防治指南》将高血压定义为，在未用高血压药情况下，收缩压≥140mmHg与/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。
收缩压≥140mmHg与舒张压＜90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。
（摘自2005年《中国高血压防治指南》）家庭测压有以下好处：1、血压控制较好时每天测量1~2次，有利于指导用药调整。
2、家庭血压常比诊所血压低，因为无“白大衣”引起得血压偏高。
可以帮助诊断排除“白大衣高血压”。
3、在高血压服药过程中，使病人通过家庭血压，观察到降压疗效，对治疗更有信心，提高病人服药自觉性，更好得配合医生治疗。
4、诊所血压常在服用不含降压成分得空白药片时也能有效降压（约30%~50%），这在医学上被称作安慰剂作用，而家庭血压一般很少有这种现象。
5、诊所血压对评价病人得预后不如家庭血压好，家庭血压比诊所血压更能反映心、脑、肾血管损伤得程度，尤其能反映导致中风得危险性。
健康者也需要进行家庭测压高血压病人早期常无感觉，往往悄然起病并造成突发事件，被公认为“无声杀手”。
2005年《中国高血压防治指南》中提到，血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。
因此健康人在家中经常测量血压，可以随时了解自己与家人得血压状况，更早地预防高血压。
在家中自己测量血压就是防治高血压得重要手段。
在欧美，日本等发达国家，血压计已经成为了像体温计一样每个家庭必备得健康医疗器械之一。
两种特殊类型得高血压1、白大衣高血压“白大衣高血压”也称“门诊高血压”。
指有些人去医院就诊时，在医生诊室测量血压时血压升高，但回到自己家中自己测血压或24 小时动态血压监测时血压正常。
这就是病人见到穿白大衣大夫后精神紧张，血液中就会出现使心跳加快得儿茶酚胺，同时也使某些血管收缩，增加外周阻力，从而导致血压上升。
过去认为这种“白大衣高血压”仅精神紧张，本人血压尚属正常。
中医诊断高血压的标准
中医诊断高血压的标准
中医诊断高血压的标准主要基于症状和脉象。
以下是几种常见的高血压辩证类型及其对应症状：
1. 阴阳两虚型：患者可能出现头晕眼花、心悸气促、下肢浮肿、夜尿增多等症状。
2. 肝阳上亢型：症状包括口干口苦、舌红苔黄、脉弦有力等。
3. 冲任不调：这种情况常见于妇女经期来潮或更年期前后，可能出现头痛头晕、面红出汗、血压波动等症状。
4. 肝肾阴虚型：患者可能会有失眠多梦、腰膝酸软、舌红少苔、脉弦细数等症状。
5. 痰浊阻滞型：心悸嗜卧、呕恶痰涎、头重如蒙等症状可能与痰浊阻滞有关。
以上信息仅供参考，如有身体不适，建议及时就医，在医生的指导下使用药物或其他治疗方法。
高血压病鉴别诊断思路与步骤 PPT课件
常见的继发性高血压
多囊肾 多囊肾家族史 Bus检查 肾外多囊性改变
肾血管性高血压
青年女性 多发性大动脉炎史 长期低热，淋巴结核，风湿病 腹部或颈背部多发性血管杂音 上、下肢SBP相差大于20－40mmHg或 无脉症 K＋ Aldo ESR ASO与免疫指标异常 PRA 患与康> 1.5:1 对侧肾PRA抑制 外周血PRA>1.0 B超:A有狭窄 IVP肾影缩小 DSA 造影显示更清楚
柯兴氏征
与HT合并单纯性肥胖鉴别 正常昼夜节律消失 垂体微腺瘤B超好于CT 肾上腺双侧增生 脑CT或蝶鞍像 单纯性肥胖者尿F 血F不
其他
颅脑病变 妊娠中毒症 真性红细胞增多症
鉴别诊断线索
常规病史，体检或L.T.提示患者有引起HT 的系统性疾病存在 中、重度高血压患者降压药物控制Bp不满 意（即顽固性高血压） 原来Bp正常的老年人突然出现高血压 原有Bp在无诱因情况下突然明显增高
常见的继发性高血压
肾实质性高血压
肾小球肾炎 与HT伴肾小动脉硬化鉴别 急性肾小球肾炎 多见于儿童与青少年 有链球菌等细菌或病毒感染史 发热，水肿，蛋白尿，并发心衰或脑病 尿常规：蛋白、 RBC与管型 BUN IVP不显影 病理:肾小球硬化伴小管间质继发性改变
高血压病鉴别诊断思路与步骤
分类
原发性高血压（HT)（高血压病）
病因未明确 占所有高血压病人中90％以上 以高血压为主要表现的一种独立疾病
分类
继发性高血压
约占高血压病人中的5％ 为某些疾病一部分临床表现 可为暂时性或永久性
高血压诊断思路
高血压诊断和鉴别诊断
➢ 经过多年争论和研究后，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒 张压两个指标。因此 “ 收缩压 ≥140 mmHg 及 / 或舒张压 ≥90 mm Hg” 被国际上公认为高血压的诊断标准。
肾动脉狭窄致恶性高血压一例（17岁）：作了腰穿、头颅MR和肾上腺CT等检查。 曾被误诊为脑炎、脑梗死、肾性高血压和怀疑为 嗜铬细胞瘤和原醛等，
（3）原发性醛固酮增多症
临床特点
➢ 约占高血压患者0.5～1.0% ➢ 高血压伴低血钾：占50%，检测血钾水平作为筛
查方法。 ➢ 碱性尿+碱血症 ➢ 阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。 ➢ 长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性，肾浓缩
功能障碍，出现多尿、夜尿、烦渴、多饮 。
原醛患者病因分类
39% 腺瘤 增生
61%
—
影像学检查：CT
原醛，肾上腺双侧增生
原醛， 肾上腺腺瘤
原醛，单侧肾上腺增生
辅助检查
➢ 停用影响肾素的药物（如 b - 阻滞剂、 ACEI 等） 后，血浆肾素活性显著低下（ <1ng/ml/h ）或血 管紧张素II水平明显降低，且血浆醛固酮水平明显 增高提示该病。血浆醛固酮（ ng/dl ）与血浆肾 素活性（ ng/ml/ 小时）比值大于 50 ，高度提示 原发性醛固酮增多症。
（一）诊所血压
➢ 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第 Ⅰ 时相 （第一音）和第 V 时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。 收缩压读数取柯氏音第 Ⅰ 时相，舒张压读数取柯氏音第 V 时相。<12 岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能 亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第 IV 时相（变音）定为舒张压。
高血压的诊断与鉴别诊断
与表1相比： 1.无理想血压
120 ～139
＜120
1级高血压（轻度） 140 ～159 1 2.正常血压，较表
90 ～99 数值下调； 100 ～109 ≥110 ＜90
正常高值数值发生变化 2级高血压（中度） 160 ～179 3.无亚组≥180 3级高血压（重度）
单纯收缩期 高血压 ≥140
表2：2010年中国高血压防治指南中血压水平定义和分类
也诊断为高血压。
根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、
2级和3级（见表3）。
类别 正常血压 正常高值 1级高血压（轻度）
收缩压 （mmHg ） ＜120 130 ～139 140 ～159
舒张压（mmHg ） ＜80 85 ～89 90 ～99
亚组:临界高血压
2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期 高血压
• 6 药物性高血压
肾实质性高血压
病因为原发或继发性肾脏实质病变，是最常见 的继发性高血压之一，其血压升高常为难治性， 是青少年患高血压急症的主要病因。
肾实质性高血压
常见的肾脏实质性疾病包括：
• 急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；
• 慢性肾小管－间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；
• 代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）
1.高ALD
ALD分泌 并且不被高钠负荷引起的血容量 所抑制
• 2. 低肾素
肾素分泌受抑制并且不因体位及低钠刺激而分泌 • 3.正常皮质醇
内分泌性高血压 --原发性醛固酮增多症（原醛症）
PA的诊断标准
---定位诊断
1 影像学检测
肾上腺超声、肾上腺CT（首选）、MRI、131I化
胆固醇肾上腺扫描
高血压病诊断、鉴别诊断、防治原则
早发心血管病家族史
一级亲属，发病年龄<50岁
腹型肥胖或肥胖：WC男性≥85cm；女性≥80cm
肥胖：BMI ≥ 28kg/m2
C反应蛋白≥10mg/L或高敏C反应蛋白3mg/L l缺乏体力活动
TC:总胆固醇 LDL-C:低密度脂蛋白 HDL-C:高密度脂蛋白 BMI:体重指数 WC:腰围
高血压病的诊断
非同日休息15分钟后测血压3次，均达到或超 过成人高血压标准，且能排除继发性高血 压者，可诊断为原发性高血压。
高血压病的鉴别诊断
肾性高血压 （1）肾实质性高血压，见于
急慢性肾小球肾炎； 慢性肾盂肾炎； 糖尿病肾病。 （2）肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄 肾素分泌 血管紧 张素Ⅱ 血压 查体：上腹部或背部可闻及血管杂音，肾动 脉造影可明确。
等不良反应。
中国高血压防治指南编写专家组
降压药物的种类
ß－阻滞剂
适应症： 轻／中度高血压 劳力性心绞痛，心肌梗死后， 快速心律失常，心力衰竭
禁用： 哮喘，慢阻肺，周围血管病 II-III度心脏传导障碍
限制： １型糖尿病，重体力劳动者
中国高血压防治指南编写专家组
降压药物的种类
钙拮抗剂 (CCB)
高血压危象处理
常用药物 短效口服药：卡托普利、拉贝洛尔、可乐 定。 静脉降压药：硝普钠、乌拉地尔，吩妥拉 明。
转诊指征
（1）需排除除继发性高血压，而社区医院条 件尚不具备者。
（2）经正规治疗不能控制的2-3级高血压病者。 （3）重度高血压致心功能障碍或肾功能衰竭
者。 （4）出现高血压危象者。
谢 谢！
血压与心血管病危险
高血压的危险分层 一、血压水平 二、其他因素： （1）有无其它危险因素 （2）有无靶器官损害 （3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖
高血压的鉴别诊断
6
多发
性大
动脉 炎
嗜铬 细胞
瘤
肾血 管性
原醛 症
OSAHS 药物源性高血压
肾实质性病变
• 常见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢 性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾 脏病变引起的高血压，是最常见的继发性 高血压。
• 常见症状：蛋白尿、血尿和贫血。
肾血管性高血压
• 单侧或栓侧肾动脉主干或分支狭窄引起的 高血压。常见原因：多发性大动脉炎、肾 动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。
• 胸片和CT可助明确诊断。
7、 其他
• 睡眠呼吸暂停综合征 • 药源性高血压
高血压
排除继发因素
高血压病
• 1原发性高血压:非同日三次或三次以上监测血压，均超过 正常血压上限值（收缩压≥140mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg）且排除继发性高血压即可诊断。
•
• 2高血压危险程度分级：低危、中危、高危、极高危
• 主要是由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分 泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮 质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。
• 临床80％有高血压，同时有向心性肥胖、 满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、 血糖增高等。
• 24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多，地 塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试 验有助于诊断。
一、原发性高血压
二、继发性高血压
原发性高血压
• 非同日三次或三次以上监测血压，均超过 正常血压上限值（收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg）且排除继发性高血压即 可诊断。
• 高血压病的分级 • 高血压危险程度分级：低危、中危、高危、
极高危
继发性高血压分类
肾实 质性
Cushing综合症
高血压的鉴别诊断
高血压的鉴别诊断高血压的鉴别诊断：一、临床表现与病史评估：1：定义：高血压是指血管内的压力高于正常范围的一种疾病。
2：临床表现：常见症状包括头痛、头晕、乏力、心悸、视力模糊等。
3：病史评估：了解病人的家族史、个人病史、饮食习惯等，对排除其他可能的病因有帮助。
二、体格检查：1：血压测量：包括静息血压、体位变化血压、24小时动态血压监测等。
2：心血管系统检查：包括心脏听诊、心率、血管触诊等。
3：神经系统检查：包括瞳孔反应、肢体活动度、病理反射等。
三、实验室检查：1：血液学指标：包括血常规、血压、肾功能等。
2：尿液分析：包括尿常规、尿蛋白等。
3：其他相关检查：如心电图、超声心动图、肾脏超声等。
四、影像学检查：1：腹部超声：观察肾动脉直径、肾脏大小和形态、肾上腺肿瘤等。
2：颈动脉超声：检查颈动脉粥样硬化程度、闭塞性颈动脉病变等。
3：心脏彩超：评估心脏结构和功能。
五、辅助检查：1： 24小时动态血压监测：记录病人一天内的血压变化情况。
2：脑电图：排除脑血管意外导致的高血压。
3：眼底检查：观察眼底血管形态、出血情况等。
六、鉴别诊断：1：一级高血压：原发性高血压，没有明确的病因。
2：二级高血压：由其他疾病引起的高血压，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
3：相关疾病：了解高血压与其他疾病的关联，如心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等。
附件：1：详细的高血压鉴别诊断流程图。
2：相关病例分析。
法律名词及注释：1：世界卫生组织：一个由联合国成员组成的国际公共卫生组织。
2：高血压：指血管内的压力高于正常范围的一种疾病。
3：高血压的鉴别诊断：通过对高血压患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查等综合评估，以确定高血压的原因和病因。
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高血压的鉴别诊断
1、肾血管性高血压：多为年轻患者，女性多见，常无高血压家族史。
高血压病程短、进展快，多呈恶性高血压表现。
对一般降压药反应差。
四肢血压不对称，差别大，有时可呈无脉症。
在头颈、上肢及腰背部多可听到血管杂音。
必要时进行血浆肾素血管紧张素、醛固酮测定及口服卡托普利试验、腹主动脉和/或肾动脉血管造影可以诊断。
该患者病程长，双上肢血压基本一致，查体未及血管杂音，暂无肾血管性高血压证据，故入院后进一步完善检查进行除外。
2.原发性醛固酮增多症：病程长，血压呈中度升高，多伴有心率增快。
夜尿增多。
有发作性麻痹史。
低血钾：每天少于
3.0—3.5mmol/L，出现低钾的心电图改变；高尿钾：每天多于30mmol/L。
确诊需行血浆醛固酮浓度测定及肾素-血管紧张素卧立位激发或速尿激发试验。
必要时做CT及核磁检测。
患者无低钾血症，故需进一步完善肾素-血管紧张素检测进行除外。
3.嗜铬细胞瘤：多见于女性，血压增高呈阵发性或持续性，血压波动大，常伴有严重头痛、出汗、心动过速、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、胸痛及腹痛等。
发作时血浆儿茶芬胺和尿液3甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）测定可以协助诊断。
冷压试验、胰高血糖素试验及苄胺唑啉试验；B超、CT、MRI及131I-MIBG闪烁全身扫描能确诊及定位。
该患者血压多波动较大，但缺乏其他伴随症状，故可完善肾上腺超声等检查进行除外。
4.皮质醇增多症：血压中度增高的同时，有进行性肥胖，呈向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，可有痤疮，女性月经过少或闭经，男性可出现阳痿或睾丸缩小。
多合并糖尿病，易感染。
诊断除典型的体征外，尿游离皮质醇和血浆皮质醇昼夜节律可做过筛试验。
地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验及图象诊断可确诊及定位。
该患者存在进行性肥胖，且存在合并糖尿病的可能，不能除外该疾病，因进一步完善检查进行除外。
5.肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压相比，眼底病变严重，贫血发生的早，心血管并发症更易发生，且更多进展成急进型或恶性高血压。
患者否认肾病史，入院后可完善肾功、肾脏超声等检查进行除外。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
项目名单位参考范围
肾素(立) ng/ml 0.33-5.15
血管紧张素（立） pg/ml 19-115
醛固酮（立） pg/ml 65.2-295.7。