二级医院评审标准细则学习理解护理管理与质量持续性改进

统一思想，广泛宣传： 全院思想统一，开启动 会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与； 院外宣传，群众参与和监督。
解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真 理解、分级、落实到领 导、部处、具体执行人 员。
等级医院创建的准备
健全组织、明确职责
成立创建等级医院组织：1、等级办公室 2、各职能工作小组 3、各科室工作小组
医院评审内涵 医院评审是医疗机构自我评价和接受外
部同行评价的过程，根据既定标准精确 评价自我表现，并制定方案以持续改进 医疗质量。
医院评审概念
医院评审依据
有关的法律法规如：《传染病防治法》、《执业医 师法》、《输血法》、《侵权责任法》、《药品管 理法 》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管 理条例》、《护士条例》、《病原微生物实验室生 物安全管理条例》、《处方管理办法（试行） 》、 《医院感染管理办法》、《医院投诉管理办法（试 行）》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、 《麻醉药品管理办法》、《医院财务制度 （2012.1.1起在全国执行 ）》等等。
医院评审方法
追踪检查法、 逐项核查法、 文档审查法、 数据分析法、 人员访谈法、 明查与暗访法。 重点介绍：追踪检查法、人员访谈法
等级医院创建的准备
医院重视：成立医院内部管理机构。院长任组 长，成立等级办，协调工作，拟定计划，监督 实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领 导小组下设督查组。
医院评审概念
评审要素 一是利用质量管理原理——PDCA质量管
理原理； 二是利用质量改进的工具——检查表、
鱼骨图、控制图、柏拉图、散布图、直 方图、层別法
医院评审概念
评审结果 评审结果最终采用五档的方式来进行表达： A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能
医院评审概念
定义：医院评审是指医院根据医疗机构 基本标准和医院等级标准（国标），开 展自我评价，持续改进医院工作，并接 受卫生行政部门对其规划级别的功能任 务完成情况进行评价（外部评价），以 确定医院等级的过程。
评审的四个维度，即：书面评价；现场 评价；医疗信息统计评价和社会评价。
医院评审概念
任务未批核的项目，或同意不设置的项目。
医院评审概念
评审结论
即：甲等 、乙等 、不合格。 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，
给予3-6个月的整改期。 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，
再次评审结论分为乙等或者不合格。 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门
具体职责： 等级办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、
保管、利用及档案指导工作。 各职能工作小组成员：负责各部门的基础资料的收集、整理、分类、编排
目录、保管、利用及档案指导工作。 各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、
二级综合医院评审标准细则学习理解
——护理管理与质量持续性改进
内容
宣传动员 医院评审概念 医院评审方法 医院评审的准备、存在的问题与对策 二级综合医院评审标准解读 （重点介绍:第五章护理管理与质量持续改进
标准及相关条目）
全员参与，统一并强化认识
等级评审对医院来说是头等大事。关系到医 院的声誉和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面 衡量，借此机会进行全面的自我提升。 宣传：电子屏、院周会、早会等
参与、公平公正 。 评审方针：以评促建、以评促改、评建
并举、重在内涵。 重点围绕：围绕“质量、安全、服务、
管理、绩效”，体现“以病人为中心”。
医院评审概念
医院评审特点 体现以病人为中心的理念；体现持续性
改进目标。
医院评审概念
医院评审要达到的目标
“三个转变”，即：在发展方式上、在
管理模式上、在投资方向上。
医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审： 有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审
期间无法调查核实的； 违反评审专家工
作的； 省级卫生行政部门规定的其他情形。
终止评审：
医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格： 提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历 及有关档案资料等弄虚作假行为的； 有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经
医院评审概念
等级医院评审的意义
宏观层面：国家医改的需要；
医疗管理逐渐规范；县级医院能力建设； 传染病控制；专科医师培训等。 微观层面：规范医院管理水平； 提高医院技术水平；增加医院的影响力； 增加医院收入；提高职工福利和社会地位； 是领导的政绩之一。
医院评审概念
评审原则与方针 评审原则：政府主导、分级负责、社会
查实的； 借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； 存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； 省级卫生行政部门规定的其他情形。
医院评审概念
评审周期 医院评审周期为4年。 新建医院在取得《医疗机构执业许可
证》，执业满3年后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更
后执业满3年方可按照变更后级别申请首 次评审。
“三个提高”，即：提高效率、提高质
量、提高待遇。
医院评审概念
评审权限和组织机构 卫生部负责全国医院评审的组织、领导、抽查、
质量控制及监督机制。 卫生部统一制定各级各类评审标准（使标准能
够相对统一）。 各级卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作。 省级卫生行政部门可根据本省的实际情况进行
调整。但是，内容只增不减，标准只升不降的 原则。
应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调
低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上
级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处 分。
医院评审概念
中止评审：