二级综合医院评审标准2018
二级中医医院评审标准2018版
二级中医医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
二级中医医院评审标准2018年版
二级中医医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
二级中医医院评审标准实施细则(2018年版)
《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》摘要：二级医医院评审标准实施细则（08年版）总体说明、原则上细则所有指标必指标适用所有二级公立医医院民营医医院参照执行，基要和医院（0分）、医院设置、功能和任（8分）评审指标评审方法评审细则分值坚持公立医院公益性把社会效益放首位履行相应社会责任和义，评价指标评价方法评分细则分值 36病案科（室）设置满足医院医疗二级医医院评审标准实施细则（08年版）总体说明、原则上细则所有指标必指标适用所有二级公立医医院民营医医院参照执行二、细则将基、重要若达到要势必影响特色优势、医临床疗效、医疗质量与患者安全指标列“核心指标”（以★标示）具备否作用三、省级医药主管部门审核其他医疗机构能满足相关开展手术城市心区二级医医院可不综合功能部分“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”其他二级医医院必得分按照000分相应进行折算四、对医院不存相应情况别指标指标得分对应部分进行折算如医院无毒性药饮片和按麻醉药品管理药饮片则指标53“分”扣除五“药药事管理”部分总分78分得分再按照80分进行折算五、细则各指标评分只指标分数围扣分扣完止不倒扣分六、二级医院只设有党支部三部分党建设加强党领导按照承担责任进行检部分医药功能（600分）发挥医药特色优势措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值医院坚持以医主发展方向明确医院发展战略有医院长期发展规划并落实（5分）医院坚持以医主发展方向依据医院功能与任确定医院发展战略相关实地考医院确定发展战略不得分；医院发展战略不清晰或体现以医主发展方向扣分医院有重提高医临床疗效长期发展规划并落实到位相关并抽项具体措施落实情况医院制定长期发展规划或发展规划体现以医主方向不得分；规划落实每项扣5分；部分落实酌情扣分（少扣05分）；提供相应有效证据原始每项扣分3 围绕医院长期发展规划制定医院年工作计划有发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施并按年定期评价（0分）医院落实政府扶持医药发展保障政策；执行医保、物价对医药倾斜政策；医财政费专款专用落实到位评审周期相关并实地考落实每发现处扣05分１医院建立新形势下合医学术规律、有利发挥医特色优势、方便群众就医医诊疗模式提高医临床疗效和医医院水平更地满足人民群众对医药不合不得分１ 3医院年工作计划能够体现医院发展战略和长期发展规划指导思想有发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施医院制定年工作计划或工作计划无具体措施不得分；工作计划落实扣分；提供工作记录、相关会议记录等实施程原始扣分有发展医重专(学)科和加强医药人才培养具体措施及明确金投入评审周期相关抽3项措施落实情况无具体措施每项扣分；无金投入每项扣分；措施落实每项扣分；部分落实酌情扣分(少每项扣0 分)5医院对影响医药特色优势发挥和提高医临床疗效关键问题有系统调研分析（至少每年次）并制订针对性措施评审周期相关并抽项具体措施落实情况定期开展调研分析或无针对性措施不得分；每少次调研分析扣05分；措施落实每项扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣05分）6医院对医药特色指标（包括医类别执业医师占执业医师总数比例、药人员占药学人员比例、药处方占处方总数比例药饮片处方占处方总数比例等）定期（至少每年次）进行考核、分析评审周期相关访谈相关人员名定期进行考核、分析不得分；分析不具体扣分；结应用或无改进效扣05分；人员不知晓每人扣0分3医院管理体系建立引导发挥医药特色优势和提高医临床疗效考核和奖惩激励机制科室综合考核目标将发挥医药特色优势和提高医临床疗效作重要指标（8分） 3医院制定发挥医药特色优势和提高医临床疗效鼓励及考核制相关并访谈有关人员3名制定发挥医药特色优势和提高医临床疗效鼓励及考核制不得分；制不完善（如制不系统分散各种相关制）扣分；已制定实施扣分；部分实施扣05分；人员不知晓每人扣03分★3科室综合考核目标有发挥医药特色优势和提高医临床疗效相关指标评审周期相关随机抽科室人员3名科室综合考核目标无医药特色优势和提高医临床疗效指标不得分；指标不具体或实施扣3分；部分实施扣分；人员不知晓每人扣03分33医院实行绩效工管理将发挥医药特色优势和提高医临床疗效情况考核结体现科室分配方案评审周期相关随机抽科室3月绩效分配明细并访谈相关人员3名实行绩效工管理不得分；考核结体现科室分配方案每科扣分；部分体现每科室扣05分；人员不知晓每人扣0分积极开展医对口支援工作并制定鼓励措施（7分）将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生机构医药工作纳入院长目标责任制与医院年工作计划并有相关鼓励措施评审周期相关纳入院长目标责任制扣分；纳入医院年工作计划扣分；无确定对口支援单位扣分；无鼓励措施扣05分；措施落实扣05分承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员指令性任制订相关制、培训方案并有具体措施予以保障评审周期相关承担政府指令性任或无相关制、培训方案或无具体措施不得分；方案不具体或保障措施落实每项扣05分；缺少有效证据原始扣05分3医院有专门部门和专人责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生机构医药业指导相关访谈基层部门责人无专门部门或专人责扣05分；相关人员不熟悉基层指导工作扣05分开展医适宜技术推广、人员交流等医对口支援工作评审周期相关并访谈有关人员开展医对口支援工作不得分；开展医适宜技术推广工作扣分；开展人员交流工作扣分；工作不到位酌情扣分（少每项扣05 分）二队伍建设（85分）评价指标评价方法评分细则分值医医院人员配备合理合国有关规定（5 分）★医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准分扣 05 分7 医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非医类别执业医师评审周期人事档案及相关证明材医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%但招聘非医类别执业医师不得分；不能提供招聘人员明细扣分3 3药专业技术人员占药学专业技术人员比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准分扣分5 护理人员系统接受医药知识和技能岗位培训（培训≥00学）比例≥70%每低标准分扣分5 5每临床科室（口腔科、麻醉科除外）医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%应合《科室建设与管理指南》相关要不合要每科室扣分7 6院级领导医药专业技术人员比例≥60%每低标准0分扣分7医院院领导和医、护理、药剂、教学、科研部门主要责人省级以上医药政策、医药知识和管理知识系统培训院长应省级以上医药政策和管理知识系统培训科主任医药政策和管理知识系统培训评审周期人事档案及相关培训证明材院长不合要扣分；其他每人不不合要扣分；部分合酌情扣分（每人少扣05分）8医院医、护理、科研、教育等主要职能部门责人（包括正、副职责人）医药专业技术人员比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准 5 分扣分9临床科室责人具有医类别执业医师格或系统接受医药专业培训两年以上比例≥60%每低标准分扣分0临床科室责人（口腔科、麻醉科除外）应有具备级医专业技术职任职格、从事相关专业工作6年以上医类别执业医师或西学培训临床类别执业医师临床科室科主任应合《临床科室建设与管理指南》相关要临床科室责人不合要每科室扣分；科主任不合《临床科室建设与管理指南》要每科室扣分制定医药人员队伍建设规划、计划和措施并认真组织实施（5分）制定医药人员队伍建设规划或医院长期规划有相关容相关并抽项措施落实情况无人员队伍建设规划或医院长期规划无相关容不得分；措施落实；或效不显著（如无省级、区级名医或专（学）科带头人行业影响力不够或专（学）科带头人、青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象得到改善等）扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）3 医院年工作计划有优化医药人员结构、加强医药人才队伍建设具体措施并落实评审周期工作计划并抽项措施落实情况年工作计划无相关措施不得分；措施落实扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）；提供相关会议记录、工作记录、总结等有效原始扣分5 3医院有重专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制并组织实施相关并访谈相关人员名无选拔与激励机制不得分；无项目管理、费管理、日常管理等管理措施扣分；提供相关会议记录、工作记录、总结等有效原始扣分3 开展师承教育制定师承教育计划和具体措施评审周期相关并抽项具体措施落实情况制定师承教育计划和具体措施不得分；开展师承管理扣3分；计划或措施落实每项扣分；无相关督导检记录、总结等有效原始等扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）3认真开展医师定期考核工作积极开展医药继续教育和师承教育与培训（5 分） 3根据《医医院（含西医结合医院、民族医医院）医类别医师定期考核容》要开展以医药知识与技能主医师定期考核工作评审周期相关随机抽3名医师考核定期考核不得分；无责部门扣3分；定期考核工作方案落实扣分；职业道德考核、工作业绩考核无医药相关要每项扣分；业水平测评不以医容主扣分；考核不合每人扣分3支持单位合条件人员参加医住院医师规化培训评审周期相关并抽名医师培训档案支持单位人员参加医住院医师规化培训不得分；有政策执行不到位每人扣分3 33开展医药专业技术人员医基础理论、基知识与基技能培训对科常见病、多发病西医诊断与鉴别诊断准确性不断提高开展培训不得分；提供培训原始扣分；考核人员掌握诊断或鉴别诊断、医诊疗技术、方剂每人每项扣分3医药专业技术人员参加医药继续教育并获得规定学分比例达到00%评审周期相关随机抽项目和3科室人员继续教育达标情况医药专业技术人员参加医药继续教育并获得规定学分比例每低标准5分每科室扣05分35开展非医类别执业医师医药基知识与技能培训并考核临床科室非医类别执业医师医药基知识与技能培训考核比例达到00%相关现场考核临床科室非医类别执业医师3人开展培训不得分；考核扣分；考核比例不达标每低5分扣分；现场考核不合要每人扣5 分；部分合酌情扣分（每人每项少扣05分）5 36建立医药专业技术人员技术档案考评记录完整抽名医药专业技术人员人技术考评档案建立人技术考评档案或考评无医药容每人扣分5 三临床科室建设（65分）评价指标评价方法评分细则分值 3按照国医药管理局有关规定合理设置临床科室医院和科室命名规（8 分） 3临床科室至少有科、外科等5以上级临床科室；医技科室≥3（药剂科、医学检验科、医学影像科）相关并实地考每少科室不得分3 ★3医院和临床科室命名合医药管理局《关规医医院与临床科室名称通知》（国医药发〔008〕）等有关规定科室名称不得有医、西医、西医结合样治病科原则上以“治病科”（“治病心”）作科室名称（由历史沿革产生“医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理产生“健康管理心（治病）”等命名可采用）不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健心”、“体检部”、“预防保健科”作治病科名称相关并实地考医院或科室名称不规不得分；科室组织框架图、医疗信息报表与实际不合酌情扣分（每科室至少扣分）5 3按照《县级医医院医疗能力基标准》和医医院临床科室建设与管理指南相关要加强科室建设与管理（0分） 3门诊、病房、急诊设置、设施合相关要实地考门诊、病房、急诊设置与设施不合要每区域扣分；部分合每区域扣 05 分3人员结构合理科室责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理要评审周期人事档案人员结构不合理扣分；不合要每人扣分33按照相关要加强科室医疗能力建设开展现代技术和医医疗技术相关并实地考开展技术不合要每少项扣 05 分3三级医师专科继续教育达到相关要相关并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各人按要开展继续教育每人扣分33医类别执业医师门诊诊疗行规体现医理念和思维得到患者认（5分） 33医类别执业医师门诊诊疗行规门（急）诊病历写合《医病历写基规》体现医理念和思维实地看3名医类别执业医师诊疗活动（主治医师名高级职称名）并随机抽6份门诊病历（不少临床科室）医师诊疗活动采用医四诊每人扣5分；使用医药治疗方法每人扣3分；病历体现四诊容每份病历扣3分；主病或主症采用医治疗方法每份病历扣分；理法方药不致每份病历扣分；发现重复用药或不合理用药每份病历扣05分8 33医师诊疗行得到患者认现场访谈患者3人（患者至少该院就诊3次以上）医师诊疗行得到患者认每人扣分333临床科室门诊诊疗病人数前3位病种至少包含医优势病种评审周期相关并抽核实前3位病种无医优势病种不得分；抽结不合扣分3 33药处方格式和写合要评审周期相关抽药饮片处方0张处方格式及写不规每张处方扣05分；医院开展定期检扣3分5 335成药(含药射剂、医院药制剂)应用合《成药临床应用指导原则》；处方写规成药辨证使用用法用量正确；合理配伍合合用药原则评审周期相关抽成药处方0张处方写不规（无医疾病诊断、证候诊断等）或用药不合理（不合理配伍不合合用药原则等）每张处方扣05分；剂量、用法错误每张处方扣0分；医院开展定期检扣3分5 3 住院诊疗行规医优势病种以医治疗主（50分）★3国医药管理局印发诊疗方案基础上结合院实际制定科室优势病种医诊疗方案并组织实施（每科室至少选择）逐步提高医优势病种诊疗方案覆盖率评审周期相关并抽科室临床诊疗方案无医诊疗方案不得分；低病种诊疗方案每少病种诊疗方案扣分；医诊疗方案与院实际结合每病种扣分；诊疗方案基要素（西医病名、诊断、医药综合治疗方法、疗效评价等）不全每少要素每病种扣05分；体现科临床实际和特色每病种扣 05分；手术病例正确配合使用医药治疗每份病历扣分；组织实施扣3分；组织不到位或缺少原始酌情扣分（至少扣分）；周期优势病种诊疗方案逐年增加扣分0 3医师掌握专科诊疗方案现场访谈3名医类别执业医师（含科室责人名）每人访谈优势病种科室责人掌握科优势病种诊疗方案扣分；其他医师掌握每人扣05 分；掌握不全面酌情扣分（每人少扣03分）33诊疗方案临床得到应用抽份运行或归档病历（原则上每病种份）执行诊疗方案即基诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不每份病历扣分；部分执行酌情扣分（每份病历少扣分）5 3每年对诊疗方案实施情况及医优势病种医疗效进行分析、总结及评估优化诊疗方案评审周期相关对医优势病种疗效与特色进行定期分析、总结和评估每病种扣分；总结、分析、评估不到位酌情扣分（每病种少扣05 分）；对诊疗方案进行优化每病种扣分；优化不合要酌情扣分（每病种少扣05分）5 35执行《医住院病案首页数据填写质量规》按照《医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《医住院病案首页质控考核细则》建立医院部病案首页质量控制指标并组织落实不断提高医病案首页写质量评审周期相关并抽0归档病历（至少涵盖3临床科室及手术科室）建立医病案质量控制体系不得分；开展医病案首页质控检扣3分；首页写不规或与病程记录、医嘱、收费不合每份扣分5 36病历写合《医病历写基规》入院记录四诊完整；首次病程记录及病程记录体现理法方药致性抽评审周期0份归档病历执行不得分；不合《医病历写规》每份病历扣分；四诊不完整每份病历扣分；理法方药不致每份病历扣分；有药饮片处方无医嘱或无费用发生每份病历扣分；发现病历有复制、拷贝现象每份扣分；病案首页或首次病程记录有医医疗技术应用但病程无具体记（如部位、穴位等）或无医嘱或无费用发生每份病历扣05分0 37上级医师正确指导下级医师开展医诊疗活动抽评审周期0份归档病历房记录无上级医师辨证分析与治疗法则、处方或有但对病情无指导作用每份病历扣05分；无用药要讲记录或讲容缺少指导每份病历扣05分；对下级医师诊疗缺陷及纠正每份病历扣05分；无医药容每份病历扣05分；有复制、拷贝现象每份扣05分5 38临床诊疗行规辨证使用成药（含药射制剂、医院药制剂）合理检、合理诊治抽评审周期0份归档病历遵循诊疗规或用药不合理或重复用药或医医疗技术重复使用或技术不合理应用或有医嘱但病程无相应记每份病历扣05分5 39医优势病种出院人数（前3位优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加评审周期相关并抽核实逐年下降不得分；增加酌情扣分（至少扣分）3 35积极采用医药方法提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症抢救能力建立双向诊机制（分）35承担区域常见病、多发病、慢性病诊疗不断提高应用医药及医医疗技术治疗常见病、多发病、慢性病临床疗效评审周期相关医院提供评审周期出院患者疾病谱（顺位前30位）提供出院患者疾病谱不得分；承担区域常见病、多发病、慢性病诊治扣分；提供有效证据原始扣分3 35承担区域急危重症患者抢救评审周期相关随机抽急危重症、疑难复杂疾病归档病历3各份承担区域急危重症抢救不得分353开展疑难复杂疾病向上级医疗机构诊、慢性疾病向基层医疗机构诊建立双向诊机制建立机制不得分；开展疑难复杂疾病向上诊扣分；开展慢性疾病向基层医疗机构诊扣分35及开展病例讨论提高医诊治水平评审周期相关抽临床科室份讨论病例科室开展病例讨论不得分；病例讨论无医容或医容无指导作用每例扣分5 36加强医康复能力建设提供有医特色康复（0分） 36慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供有医特色康复评审周期相关实地考并随机抽3份运行或归挡病历开展康复不得分；体现医特色不得分；缺少原始扣分；病历容不合每份扣分36结合院实际制定医特色康复规及技术操作规评审周期相关规结合院实际情况不得分；技术操作不规扣分；缺少有效证据支撑扣分3 363推广适宜医康复技术普及医康复知识；培训、指导基层医疗机构开展医特色康复；建立与基层医疗机构双向诊机制并取得成效评审周期相关开展医康复技术推广或开展培训、训练指导不得分；与基层医疗机构建立双向诊机制扣分；有机制但实现诊扣分；缺少有效证据支撑扣05分3 37开展临床路径管理工作定期对临床路径实施情况进行分析不断完善和改进（ 5分） 37建立临床路径管理工作制成立临床路径管理工作体系责临床路径管理工作相关并实地考建立工作制不得分；路径管理工作体系（包括路径管理委员会、路径指导评价组、路径实施组）不健全扣分；路径管理无具体责部门扣分；成立临床路径指导评价组或实施组扣分；缺少有效证据支撑扣05分3 37医院有综合考虑医疗质量安全、基医疗等因素制定临床路径开展常见病、多发病、慢性病临床路径和医优势病种医临床路径管理工作开设病房科室每科室实行医临床路径管理病种数不少或医院实行医临床路径管理病种数≥0种逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接相关并随机从医院提供实行医临床路径管理科室清单抽科室相关开展医临床路径管理不得分；病种数不合要扣3分；制定医临床路径实施方案扣3分；方案落实扣分；路径与电子病历系统衔接扣分；提供有效证据支撑扣分5 373开展医人员临床路径方案培训医师掌握专科常见病及医优势病种临床路径相关并现场访谈名医类别执业医师（抽科室每科室人）开展培训扣分；科室责人掌握科常见病及医优势病种临床路径扣分；其他医师掌握每人扣05分；掌握不全面每人扣03分37临床路径和诊疗方案临床得到应用抽科室每科室抽份运行或归档病历执行临床路径或诊疗方案每份病历扣05分；无临床路径表单每份病历扣05分375定期开展临床路径实施程和效评价有关键环节质量控制保障提出完善和改进路径标准建议不断扩临床路径覆盖面评审周期相关随机抽临床科室（至少含手术科室）对临床路径实施程、效评价或无评价结、质控记录、工作总结不得分；缺少对实施临床路径管理发生变异和退出临床路径管理病例监控、分析记录扣分；监控不到位或对发现问题无改进措施扣分；措施落实扣05分3 38合理配置、应用医诊疗设备（5分）设备清单并抽3种设备使用情况（分属3科室每科室抽种）医诊疗设备配置达8类每少类扣分；达0种每少种扣分；设备使用每种扣分；提供有效证据使用原始扣分5 39积极开展医综合治疗广泛、合理应用医诊疗技术（ 5分） 39按照《医医疗技术手册（03普及版）》（国医药医政医管便函〔03〕8）技术目录开展医医疗技术项目≥0种。
二级中医医院评审标准实施细则(2018年版)
二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药主管部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
六、二级医院只设有党支部的，第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。
第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）word教育资料1222word教育资料2421word教育资料222word教育资料第二章队伍建设（85分）word教育资料word教育资料第三章临床科室建设（165分）word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料第四章重点专科建设(110分)word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料第五章中药药事管理(80分)word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料第六章中医护理（60分）word教育资料word教育资料word教育资料第七章文化建设（30分）word教育资料word教育资料第八章治未病服务（40分）word教育资料word教育资料word教育资料第二部分综合服务功能（400分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（8分）word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料四、临床教学及科研（8分）word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料第三章医疗质量（200分）一、医疗质量管理组织与制度（15分）word教育资料二、医疗技术管理（15分）word教育资料三、医技科室质量管理（40分）word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料四、其他科室质量管理（90分）word教育资料。
二级中医院评审细则(2018年版)
第五章 中药药事管理（80分，≧68分）
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、 评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。2分
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。18分 三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养
（一）临床检验质量管理20分 1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医
疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临 床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。 2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流 程，遵照实施并记录。 3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量 控制活动，解释检查结果。 4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保 证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合 理使用实验室信息的服务。 6．开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项 目按规定进行严格比对和质量控制。
四、其他科室质量管理90分 （一）手术治疗管理20分 1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，
实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权 知晓率100%。 2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗 和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度， 并记录在病历中。 3．医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊 手术管理措施，保障急诊手术及时安全。 4．有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌 药物符合规范。 5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记 录在病历中；手术切除的离体组织应做病理学检查， 明确术后诊断。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和 中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强 科室建设与管理。10分（各临床科室）
二级中医医院评审标准2018版
二级中医医院评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
二级综合医院评审标准2018
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
《 医院评审标准实施细则》2018通用版
定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
医院服务
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
患者安全
处方或用药医嘱在转抄
与改进的参与能力。
医疗技术的安全、质量、
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实
有手术患者评估与术前
讨论制度。
“手术并发症”等医院管
标准。
急救设备处于应急备用 状态，有应急调配机制。
不超过 72 小时。
者入住、出科符合指征，
制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程
对并发症、预防二次
为精神残障者其他躯
有药品贮存制度，贮
药物等静脉用药的调配规定，并执行。
根据相关临床诊疗指南和疾病诊疗规范，制定肠道外营养疗法、激素类药物、
临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药
有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
*
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
设置输血科或血库，职责明确并执行到位，开展质量
输血治疗病程记录完整详细。
有输血相容性检测实
作规范》的要求。
*
势；根据医院感染风险、医口腔诊疗工作符合医
实。
制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
*
有患者与工作人员放射防护制度。
*
CM-3，对出院病案进行分
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人。
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二级综合医院评审标准2018————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
３查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配ﻭ备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、ﻭ外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科,设普外、ﻭ泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科:设儿内科、新生儿科。
３同上。
一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。
３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
１.５同上。
每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。
4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣０.２分。
５．其他科室:图书馆（室)、病案统ﻭ计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因ﻭ(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一ﻭ致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。
2.病床与工作人员ﻭ之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。
4 听汇报、查资料。
了解:ﻭ人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病ﻭﻭ床与工作人员之比每低０.1 扣2分，床护比低0.0１扣1 分。
3．卫技人员占全ﻭ院职工总数的75%,护理人员占卫技人员的５０%。
(不含非护理岗位上有护理职称人员) 4 同上。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2 分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。
4．一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。
加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制。
3 查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1 分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣１分；无学科带头人选拔和激励机制ﻭ扣1 分。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。
抽查２一3 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成ﻭ梯队。
原则上要求:高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1 分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
２查医师定期ﻭ考核档案。
未开展扣2 分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
4查阅相关资料。
了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培ﻭ训情况。
每人每年至少参加医院管理培训不少24 个学时。
（查培训证书、学ﻭ分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求,每1 人扣1 分。
3 项目内ﻭ容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（三) 依法执业(２0 分） 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计ﻭ划。
重点是:《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。
②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。
③检查法律法规执行情况。
④ 组织现场考试考核。
（抽查医务ﻭ人员1０名) ①无相应的制度、规范等文件扣１分。
②培训率低于80％扣１分。
ﻭﻭﻭﻭ③ 无督促检查执行记录扣１分。
④考试考核有1 人不合格扣1 分。
⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
２.按《医疗机构管理条例》的规定,《医疗机构执业许可证》合法、有效,按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项ﻭ发生变化应及时变更。
5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
①ﻭ诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4 分。
②未及时ﻭ变更注册扣２分。
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理,严格执行《执业ﻭ医师法》、《护士条例》等法规。
5现场考核。
抽查2 一3 个科室医务人员,ﻭ查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围,了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证,发现1 人扣3 分,如有超范围执业，１人扣ﻭ5分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
５考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15 ﻭ人）,了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
少1次培训记录扣ﻭ1分,有1人不及格扣 1 分。
ﻭ（四) 组织机构和管理(２0 分) 1.医院有健全的科学管理体系,有ﻭ一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。
各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
４提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单;提供职ﻭ能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1 分;领导班子分工不明确扣1 分;职能科室无计划、无总结一科扣1 分。
2.医院有年度ﻭ工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
3 查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1 分，无中长期规划扣１分;②年度计划落实不好扣１分。
３．医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
3 查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1 分，抽考３名科室领导,有1 人不了解本岗位职责ﻭﻭ扣 1 分。
4 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（四) 组织机构和管理(2０分) 4．实行院长负责制,建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院领导把ﻭ主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4 ①查阅医院院长ﻭ任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项(重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况)有无集体讨论;③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目ﻭ标责任制的实施情况。
①无院长目标责任制扣１分；②院长从事管理时间少ﻭ于三分之二扣1 分；③重大事项未经集体讨论扣3 分。
5．建立会议制度、行政查房制度。
会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。
ﻭ行政查房制度:医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。
2 查会议记录及其落实情况。
查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。
缺1 项会议制度扣1分，会议决议不落实1 项扣0.5 ﻭ分；行政查房缺１项纪录扣1 分,发现问题无整改措施或落实不好扣1 分。
6.医院成立职代会,有民主管理制度,行使民主权力。
2查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5 ﻭ分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1 分。
7.全面ﻭ推行院务公开工作,及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据,有院务公开制度和公示栏,定期公开。
开展病人、职工对院务的满意度调查。
2 ﻭ查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。
未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2 分，上报不及时、不ﻭ准确扣1 分,无公示栏扣1 分。
未开展满意度调查扣1 分。
（五）应急管理(１5 分) 1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件)ﻭﻭﻭ应急预案并组织演练。
５查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案ﻭ（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案),并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣５分；无组织演练扣２分；发现院内重大事件处理不及时１次扣3分。
ﻭ2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
5参加本地区急救医ﻭ疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。
（查记录、查询ﻭ属地卫生主管部门）参加急救任务不得力，造成不良影响１次扣3 分。
３.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播,建ﻭ立传染病应急值班制度。
5查资料和记录。
无制度或制度未落实扣2分。
５ﻭ项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分ﻭ原因(六) 信息管理(2３) 1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费ﻭ保障、规章制度和操作规程。
2 ①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。
无规划扣0.5 分，无预算扣0.5 分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5 分,无规章制度和操作规程扣0.5。
２.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定,满足医院管理和临床工作需要。
信息系统能及时、ﻭ准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
2根据卫生部《医ﻭ院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。
了解信息网络是否健全,是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。
信息分析和反馈是动态的,ﻭ与时俱进的。
医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分;不能满ﻭ足管理临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。
3．严格执行信息化的安全和保密制度,保障系统安全，保护患者隐私。
3 ①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；②检查信息系统主机房各项安全措施情况;③是否有防病毒、ﻭ防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施;⑤是否有应急措施;⑥是否实行信息系统操作权限分级管理,ﻭ是否有管理人员授权机制。
①没有独立的主机房扣1 分;②没有应急措施扣１分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.５分;④没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5 分；⑤未实行信息系统操ﻭ作权限分级管理扣０．5分；⑥没有管理人员授权机制扣0．5 分。
各项措施不完善适当扣分。
４.图书馆(室）管理规范、符合要求。
2现场考核、检查。
无制度扣1 分,服务不规范扣1 分。
5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。
4 按国家和省病历书写规范要求进行检查。
检查要点：①有病案管理委员会,定期研究管理工作；②病案首页要完整无ﻭ缺项；③规范使用ICD 编码；④登记及索引完备;⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。