二级综合医院评审督导检查表
等级医院评审督查表104条
等级医院评审护理质量保障与持续改进督查表
职能部门：护理部督查人员：杨明、郑丽
督查时间：2021年6月8 日相关科室：各护理单元
小结：本次对应第三部分，第二章，第六节，第104条护理相关问题和第二章，第二节医疗质量安全核心制度护理相关内容，进行护理部自查及督查全院22个护理单元科室相关落实情况。
存在的问题：1、督查17个临床科室，查看20位危重患者护理措施、风险评估、安全防护等落实情况，其中肾内科19床尿管引流袋未固定；心内科25床PCI术后注意事项知晓不全；创伤关节骨科18床气压泵治疗间歇时间设置不合理（18S）；脊柱神经外科42床床头灭菌注射用水超24h；ICU 13床5月29日、6月6日未记录大便。
2、督查17个临床科室，每个科室抽查一名护士操作心电监护仪，其中眼耳鼻咽喉科、产科护士操作不熟练。
3、督查17个临床科室患者身份识别核对流程的执行情况，每个科室查看一名护士治疗操作，其中中医康复科、肾内科、感染科：护士操作前和操作后未核对手腕带；泌尿外科、脊柱神经外科：护士操作后未核对；ICU：护士操作后未核对，患者意识不清，未执行双人核对。
4、对传染病隔离、药物过敏等特殊患者腕带无标识。
其它内容均完全符合，落实良好。
二级甲等医院评审院内检查督导单
1.多学科会诊有记录，个别记录签字不全；会诊意见不全；会诊时间缺如。
2.无多学科会诊分析记录（职能部门）(B)。
3.无持续改进记录（A）。
七、药事管理：
1.2、3月份药占比超标，抗菌药物使用强度超标。
2.患者自备药品使用流程不熟悉，超说明书用药，未备案。
3.抗菌药物分级、个别药品级别知晓率低。
4.基本药物、常用药物管控措施不熟悉。
5.碳青霉烯类和替加环素未专档登记管理。
科室针对存在问题原因分析及整改措施：
被检查科室/部门负责人签字：
二级甲等医院评审院内检查督导单
检查科室/部门：肾内科
检查时间：5 月 29日
检查内容（存在问题）：
一、不良事件：
1.4月份2次药品不良反应上报表、反馈单全部没有存档.
2.科室不良事件报告登记表没有记录。
二、医院感染：
1.医生对科室院感统计数据不清.
2.对多重耐药菌概念回答不确切.
3.我院重点监测的多重耐药菌种类不清楚。
二、医院感染：
1.医生对本科室院感统计指标（医院感染发生率、漏报率、感染部位、病原菌及送检率）不清楚。
2.对多重耐药菌（我院重点监测的）种类不熟悉。
三、质控管理：
1.科室质控活动缺少管理工具的运用。
2.4月份无质控小组活动记录。
3.医务部反馈材料有整改措施、有存档。
4.三级三严培训考核资料缺少考试后的分析。
6 .病程记录复制黏贴。
7 .诊断不规范。
8.24小时查房录上分析体现不出上级医师宽度与广度。
六、质控管理：
1 .质控活动缺少签字和质量管理工具运用。
2.医务部反馈资料齐全。
3. 三基三严培训资料齐全。
二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表
二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表二级及以上医疗机构传染病报告督导表被督导单位名称：一、院内传染病报告管理情况1、是否有传染病报告管理制度及流程：（）①是②否2、临床医生是否有纸质传染病报告卡：（）①是②否3、门诊日志（纸质登记簿或电子病历系统）项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；4、随机抽查50条门诊记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名□、发病日期□、初诊或复诊□；5、出入院登记项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；6、随机抽查5条出入院记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；7、检验部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：送检科室/送检医师□病人姓名□检验结果□检验日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无8、影像部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：科室/医师□病人姓名□检查结果□检查日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无9、是否有具体部门负责传染病报告相关工作：（）①有②无；10、是否定期对本院传染病报告情况进行分析：（）①是②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报：（）①是②否；11、是否建立院内传染病报告自查机制：（）①是②否；如“①是”，检查频次：（）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他：；分管院长或临床科室主任是否参与自查：（）①是②否；是否有奖惩措施：（）①是②否；针对发现的问题是否及时整改：（）①是②否。
最新二级医院医疗质量与安全综合检查表.doc
医院医疗质量与安全综合检查表
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备注：1. 本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
2. 各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”。
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附件
工作亮点表
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县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表
***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。
人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。
4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。
1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
3．有年度的培训计划并组织落实。
1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。
训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表.doc
*** 人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（**** ）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和（1 急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2 ．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。
人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。
4 ．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
5 ．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。
1 ．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
3．有年度的培训计划并组织落实。
1 ．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2 年，有记录。
训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“ 24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“ 24 小时×7 天” 连贯不间断的急诊服务。
二级医院监督检查表
5.对14周以上孕妇进行二代身份证系统验证并实名登记
是□否□
6.是否严格执行终止妊娠药品管理制度，进、验、存、用等是否规范
是□否□
7.未存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况
是□否□
血液安全
1.未非法采集、供应、倒卖血液、血浆
是□否□
2.从业人员取得相关岗位执业资格或者执业注册而从事血液安全工作
2.未发现有雇佣医托的行为
是□否□
备注：
被检查单位陪同人：检查人：
是□否□
妇科及
母婴保健技术
1.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术
是□否□
2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》
是□否□
3.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动
是□否□
4.超声工作场所是否张贴“禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠”的醒目标志
是□否□
4.麻精药品使用登记完整，账货相符
是□否□
5.对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不少于3年、精神药品处方保存是否不少于2年
是□否□
6.是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记，按照规定的程序销毁
是□否□
7.建立并执行抗菌药物管理工作制度
是□否□
8.开具抗菌药物的医师取得抗菌药物处方权
1.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符
是□否□
2.护士否取得相应执业资格
是□否□
3.医技人员是否取得相应执业资格
是□否□
药品和
医疗器械
1.是否取得麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡
二级综合医院检查表
4.1.1（2分）处方是否符合处方标准（1分）；书写是否符合规范（1分）；
4.1.2（1分）处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣0.5分；
4.1.3（4分）查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（1分）并进行药物用量动态监测（1分）；是否对处方实施超常预警（1分）；是否对不合理用药进行干预（1分）。
2.1.1（1分）是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度；
2.1.2（1分）科室是否有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2.1.3（1分）是否实行早班集体交接班，科主任（或护士长）组织，夜班医生、护士分别汇报晚间情况；
2.1.4（1分）夜班医生下班前，是否将病人情况记入交班本；
14.2（1分）是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，发现1处不符合要求扣0.5分。
15.创建平安医院，优化医疗执业环境。（2分制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；
15.2（1分）是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员。
16.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。（2分）
7.1（1分）有无本机构医疗技术准入管理制度，是否建立医疗技术管理档案；
7.2（1分）是否组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；
7.3（2分）是否违规开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。发现1处扣0.5分；
8.组织实施临床路径相关工作。（3分）
6.3（2分）检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理（1分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（1分）；
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5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 C 有护理单元护士人力配臵的依 5.2.2.1 据和原则,合理调配护士人力， 满足临床工作需要。 C C C 有各级护理管理部门紧急护理 5.2.2.2 人力资源调配的规定，有执行 的方案。 C C
C C C C
对医务人员手卫生进行培训， 有监测记录；新生儿暖箱、奶 5.5.3.4. 瓶、奶嘴消毒规范；有传染病 患者隔离护理措施。 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医 保卡、新型农村合作医疗卡编 在诊疗活动中，严格执行“查 3.1.2.1 对制度”，至少同时使用姓名 、年龄两项等项目核对患者身 份，确保对正确的患者实施正 完善关键流程（急诊、病房、 3.1.3.1 手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度
月
督导检查者签名
日
5.3.5.1
督导自查情况
整改措施
C C
有危重患者护理常规及技术规 范、工作流程及应急预案，对 5.3.5.2 危重患者有风险评估和安全防 范措施。 有围手术期的护理常规 5.3.6.1 和处臵流程，并有效执 行。
C C C C C C
执行查对制度，能遵照医嘱正 确提供治疗、给药等护理服 5.3.7.1 务，及时观察、了解患者用药 及治疗反应。
C C C
护理单元有专科护理常规，具 5.1.4.3 有专业性、适用性。
C C
能提供体现适时修订并有修订 5.1.4.4 标识的护理制度，修订部分均 遵守相关法律、法规和规章。 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培 训，有培训记录。
C C C C C C
有护士管理规定，对各项护理 5.2.1.1 工作有统一、明确的岗位职责 和工作标准，有考评和监督。
有新生儿病室工作制度、护理 管理制度及规范、岗位职责、 5.5.3.1. 工作流程、护理常规，有突发 事件的应急预案或流程。 新生儿室护理人力资源合理配 5.5.3.2 备，护士经专业理论与技术培 训，考核合格，实施责任制护 理。
C C C C C C
有护理专项质量管理考核标准 5.5.3.3 、培训及记录。安全措施落实 到位。
定期进行护理查房、护理病例 5.3.13.1 讨论。对疑难护理问题组织护 理会诊。 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织， 职责明确，有监管措施。
C C C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号
年
评审标准 有护理质量与安全管理组织， 职责明确，有监管措施。 级别 符合项打 “√”
月
督导检查者签名
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
C 手术室执行《手术安全核查制 度》，有患者交接、安全核查 、安全用药、手术物品清点、 5.5.1.3 标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急 预案。 C C C C C C C C 根据《医院感染管理办法》、 《医院手术部（室）管理规范 （试行）》、《医务人员手卫 生规范》、《医疗废物管理条 例》等要求，建立手术室感染 预防与控制管理制度及质量控 制标准，并有培训、考核及监 督。 C C C C C C C C 建筑布局合理，设施、设备完 5.5.2.1 善，符合相关规范要求。工作 区域划分符合消毒隔离要求。 C C C C C 实施集中管理，合理配备工作 5.5.2.2 人员，符合卫生部管理消毒供 应中心管理规范要求。 C C C
5.5.1.4
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
5.5.2.3
建立规章制度、工作职责、工 作流程，符合规范要求。
C C C C C B A
建立完善的监测制度，质量控 5.5.2.4 制过程的记录符合追溯要求。 （详见4.19.7标准要求） 建立工作人员的在职继续教育 5.5.2.5 制度，根据专业进展，开展培 训，更新知识。
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
有在院长（或副院长）领导下 5.1.1.1 的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。 医院有护理工作中长期规划、 年度计划和年度总结。 执行二级（护理部-护士长）护 理管理组织体系。 按照《护士条例》的规定，实 施护理管理工作。
4.10.2.3
开展辨证施护，提供具有中医 特色的优质护理服务。
C C C C C C C C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室： 完善关键流程（急诊、病房、 编号 评审标准 3.1.3.1 手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度 使用“腕带”作为识别患者身 3.1.4.1 份的标识，重点是重症监护病 房、新生儿科（室），手术室 、急诊室、产房等部门，以及 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方 。
日
5.4.1.1
督导自查情况
整改措施
C C
有主动报告护理不良事件制度 5.4.2.1 与激励措施。
C C C
有针对不良事件案例成因分析 5.4.3.1 及讨论记录。
C C C
执行临床护理技术操作常见并 5.4.5.1 发症的预防及处理指南。
C C
有重点环节应急管理制度，有 5.4.6.1 紧急意外情况的应急预案及演 练。
C C C
遵照医嘱为患者提供符 5.3.8.1 合规范的输血治疗服务。
C C C
有保障常用仪器、设备和 5.3.9.1 抢救物品使用的制度与 流程。
C C C
5.3.10.1
为患者提供心理与健康指导服 务和出院指导。
C C C
5.3.12.1
按照《病历书写基本规范》书 写护理文件，定期质量评价。
C C
C C C C C C C C C C
5.1.1.2
5.1.2.1
5.1.2.2
建立护士岗位责任制，推行责 5.1.3.1 任制整体护理工作模式，明确 临床护理内涵及工作规范。
5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗 位职责明确。
C C C
5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等， 有相应的监督与协调机制。
5.2.5.1 有护士在职培训和考评。
C C C
5.2.5.2
落实专科护理培训要求，培养 专科护理人才。
C C
根据分级护理的原则和要求， 5.3.1.1 实施护理措施，有护理质量评 价标准，有质量可追溯机制。 依据《护士条例》、《综合医 院分级护理指导原则》、《临 5.3.2.1 床护理实践指南（2011版）》 等文件要求，规范护理行为， 措施落实到位。
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
5.2.1.2
对各级护士资质进行严格审核 。
C C C C C C C C C C
有聘用护士资质、岗位技术能 力及要求、薪酬的相关制度规 5.2.1.3 定和具体执行方案，并有执行 记录。（重点是“合同制”管 理的护士） 有全院护士的人员名册、薪酬 5.2.1.4 、享有福利待遇、参加社会保 险等信息，落实同工同酬。 护士能够获得与其从事的护理 5.2.1.5 工作相适应的卫生防护与医疗 保健服务。
C C C C C C
优质护理服务落实到 5.3.3.1 位。（★）
C C C C
实施“以病人为中心”的整体 5.3.4.1 护理，为患者提供适宜的护理 服务。
C C C
5.3.5.1
护士具备危重患者护理的相关 知识与操作技能。
C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号
年
评审标准 护士具备危重患者护理的相关 知识与操作技能。 级别 符合项打 “√”
级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
C C C C C C C
有紧急情况下下达口头医嘱的 3.2.2.1 相关制度与流程。
C C C
3.2.3.1
有危急值报告制度与处臵流程 。
C C C
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管 理制度。
C C C
有手术部位识别标示相关制度 3.3.2.1 与流程。
C 根据收住患者特点、护理等级 5.2.3.1 比例、床位使用率，合理配置 人力资源。
C C
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
5.2.3.2
对护理人力资源实行弹性调配 。
C C C C C
建立基于护理工作量、质量、 患者满意度、护理难度及技术 5.2.4.1 要求的绩效考核办法与评优、 晋升、薪酬挂钩。
C C C
C
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★）
C C
有手术安全核查与手术风险评 3.3.3.1 估制度与流程。（★） 科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
二级综合医院评审督查表(护理组)
年 督导自查情况 整改措施 月
督导检查者签名
日
B B A C C 对患者进行风险评估，主动向 高危患者告知跌倒、坠床风 3.7.1.1 险，采取有效措施防止意外事 件的发生。 C C C C 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件 报告制度、处臵预案与可执行 有压疮风险评估与报告制度， 3.8.1.1 有压疮诊疗及护理规范。 C C C C C 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。 C C C