二级综合医院评审标准解读
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《二级综合医院评审标准》PDCA解读(案例)_-
是
一次，效果不明显
手工回收登记有时不能当天完成，导致归档延误
否
10 医保审核不在病案室
医保审核虽多了环节，但通常在医保处只停留1天
否
11 辅助科室报告不及时
患者出院时，辅助检查报告未回来的情况并不多
否
12 医院整体没有激励约束机制
医院层面没有相应政策，科室不关心该指标的完成情况
是
五、制定对策
序号
问题
11
45.8%
16
66.7%
23
95.8%
72
33.6%
123
57.5% 203
达到“B”标准的5个 42
27.5%
87
43
28.3%
91
56.9% 145 59.9% 142
94.9% 94.8% 93.4%
40
31.3%
64
50.0% 119
93.0%
134
47.5%
184
65.2% 260
92.2%
P（一、计选划择的）理阶由段
（1）三级综合医院等级评审的要求：“保持病案的可获得性” C级要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90% B级要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90% A级要求：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%， 7个工作日回归病案室达≥100%
D（实施）阶段
• 措施1：4月15日出 台单项管理规定， 制定激励和约束机 制，将归档率跟科 室绩效挂钩，以调 动科主任、医生和 护士的积极性和责 任心。
D（实施）阶段
• 措施2 宣传和培训（文件、交班、QQ群），使人
人知晓 科主任外出时，授权二级医生审核 稽核并落实政策
二甲综合医院评审标准核心条款
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：( 1 )承担县域内居民的常见病、多发病、危（wei）险和部份疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
( 2 )开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
二级综合医院评审标准解读(最新)
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6
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源
（可选，县医院为必选）
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21
第六章 医院管理（8个单元） 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 七、医德医风管理 十、院务公开管理 十一、社会评价
第一部分 评审相关工作内容解读
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3
医院等级评审原则、重点、原理
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题 符合医改政策与医改的总体目标 涵盖了近几年来的法律办法规范； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心，以质量安全和运行管理为主线 遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action） 分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增（划分等级） 标准只升不降，内容只增不减
内蒙古自治区二级综合医院 恭评祝审各标位准领实导施全细体则同解仁读：
身体康泰！幸福快乐！
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刘嘉吉
1
前言
2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了《关于进 一步做好医院评审工作的通知》，要求各医院在完成至 少半年以上自评工作的基础上，填写《内蒙古自治区医 院评审申请书》，完成自评报告，一式三份，向各盟市 卫生局提出评审申请。另外该文件还要求：“各盟市卫 生局组织初评，初评后将各医院提交的《内蒙古自治区 医院评审申请书》及评审结论，一式两份，报自治区卫 生计生委。
二级综合医院评审标准
8．结算时间〉10分钟扣2分。
9．未建立财务会计管理信息系统的扣1分。
财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。
未开展预算管理工作扣0.5分。
(七)后勤保障管理
17
1．后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后勤服务巡查等措施，满足医疗服务需要。
2.水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。
4．现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分；随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，一台扣1分；
(九)院务公开管理
4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态。
3
2
2
3
1．未成立管理保障部门的扣1分；无制度和职责各扣1分；现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响医疗工作开展的扣1分；
2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣1分；
3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分；随机抽查4台设备的分析报告资料，一台不符合要求扣1分；
2．查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。
3.实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置情况，不能满足基本要求的扣1分，查医院突发事件的处理记录，未及时妥善处理的扣2分。
(五)信息系统管理
10
1．有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。
2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。
9．未建立财务会计管理信息系统的扣1分。
财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。
未开展预算管理工作扣0.5分。
(七)后勤保障管理
17
1．后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后勤服务巡查等措施，满足医疗服务需要。
2.水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。
4．现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分；随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，一台扣1分；
(九)院务公开管理
4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态。
3
2
2
3
1．未成立管理保障部门的扣1分；无制度和职责各扣1分；现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响医疗工作开展的扣1分；
2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣1分；
3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分；随机抽查4台设备的分析报告资料，一台不符合要求扣1分；
2．查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。
3.实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置情况，不能满足基本要求的扣1分，查医院突发事件的处理记录，未及时妥善处理的扣2分。
(五)信息系统管理
10
1．有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。
2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。
二级综合医院评审标准解读(沙坪坝区陈家桥医院)1.1医院设置
医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 院办
ICU
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政 部门规定的二级医院标准。 1．1．3．1 【Ｃ】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准 ”并获得执业许可登记。 临床科室诊 疗科目设置 、人员梯队 与诊疗技术 能力符合省 级卫生行政 部门规定的 标准。（详 见附件1） 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级 卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层 次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生 行政部门支持性文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
第 2 页，共 4 页
制表：重庆市沙坪坝区陈家桥医院创建办
主要承担常 见病、多发 病、部分疑 难病的诊疗 工作。可提 供24小时急 诊诊疗服务 。（★）
评审细则内容
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
牵头部门 医务科
协作部门 影像科
院办
院办
医务科
院办 院办 院办 院办
医务科 医务科 医务科 医务科
（资料查阅）卫生行政部门批文或批准证明 （资料查阅）医院临床科室结构图 （个案追踪）信息系统检查所有科室设置及诊疗人次 （资料查阅）卫生行政部门批文或批准证明
二级综合医院评审标准_核心条款(33条)
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。
3.9.1.1核心条款
【C】
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
四、应急管理
评 审 标 准
评 价 要 点
1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
六、保障患者合法权益
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
3.9.1.1核心条款
【C】
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
四、应急管理
评 审 标 准
评 价 要 点
1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
六、保障患者合法权益
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
二级综合医院评审标准
1、一级临床科室设置：急诊科、内 科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳 鼻喉科、口腔科、ICU、麻醉科、感 染性疾病科 2、二级临床分科： 内科：设 3 个以上专业科（组）
1、内、外、妇、儿、急 诊科缺一科扣 2 分 1、查院办及医务科相关 2、内、外二级专业分科 每缺 1 个扣 1 分 3、妇、儿科二级专业分 科每缺 1 科视情况，如 有专人且功能较强者扣 0.5，无专科专人扣一分
1、 专业科
心血管、消化、呼吸、血液、神经内
室设置 [医政]
10 分
科、内分泌、肾病等 外科：设 3 个以上专业科（组） 普外、心外科、胸外科、泌尿外科、 神经外科、骨科等 妇产科:妇科、产科、计划生育 专业
文件 2、现场考察
设置以下医技科室：药剂科、 2、 医技科 室设置 检验科(含输血）、放射科、超声 2分 科、病理科、营养科、理疗科（可 与康复科合并）、供应室、功能 检查科
根据《天津市病历书写 1、疑难、危重病例讨论制度（病 与质量管理标准》要求 情危重、确诊困难、疗效不显著 的病例应进行讨论） (5)、 病例 讨论制度 [专家] 10 分 2、危重病例交接班制度 检查 1、抽查 2 个科室疑难、 危重病例的讨论记录 每项制度执行缺 1 次扣 1 分，缺一项制度扣 2 分，记录不符合要求扣 1-2 分
二级综合医院评审标准（临床科室质量管理）
二（一）门诊质量管理 评审项目 应得分
(16 分)
[ICU 质控中心] 检查方法 评分标准
评审内容 1、各科门诊每日须有一名副主任 医师以上人员； 2、进修医师、未取得执业医师注
1、发现一人不符合要求 扣 0.5 分 查门诊排班表，并现场 查看 2、违反第 2 项扣 8 分 3、进修医师超标准扣 1 分 4、无挂牌出诊扣 1 分
二级综合医院基本标准
二级综合医院基本标准作为医疗机构的一种，二级综合医院在我国卫生健康体系中扮演着重要的角色。
二级综合医院是指在医疗服务、医疗技术和管理水平等方面均达到一定标准，能够提供综合医疗服务的医疗机构。
为了保障医院的正常运行和提供高质量的医疗服务，国家对二级综合医院的基本标准进行了明确规定。
首先，二级综合医院应具备一定的规模和设施。
医院的建筑面积、床位数量、诊疗科室设置等都需要按照国家规定的标准进行规划和建设。
此外，医院还需要配备必要的医疗设备和器械，确保能够进行常见病、多发病的诊疗和抢救工作。
其次，医院应当有一支合格的医疗团队。
这包括医生、护士、技术人员等医疗服务人员。
医院的医生需要具备相应的执业资格和专业技能，能够胜任各自的临床工作。
护士和技术人员也需要经过专业培训和考核，确保能够为患者提供优质的护理和技术支持。
此外，医院还需要建立健全的医疗质量管理体系。
这包括医疗质量管理委员会的设立、医疗质量管理制度的建立、医疗事故报告和处理机制的健全等。
只有通过不断地监测、评估和改进，医院才能够不断提高医疗质量，确保患者的安全和满意度。
此外，医院还需要建立健全的医院管理制度和运行机制。
这包括医院的组织结构、管理岗位设置、管理流程等方面的规范和完善。
只有通过科学的管理，医院才能够有效地运行，提高工作效率，为患者提供更好的医疗服务。
最后，医院还需要加强与社会其他医疗机构和部门的合作与协调。
医院不是孤立存在的，需要与社区卫生服务中心、其他医院、卫生行政部门等进行良好的合作，共同为患者提供全方位的医疗服务。
总之，二级综合医院作为医疗体系中的重要组成部分，其基本标准的建立和执行对于提高医疗服务质量，保障患者权益具有重要意义。
医院需要不断加强自身建设，提高医疗质量和管理水平，为社会大众的健康提供更好的保障。
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有实施方案，专人负责。（★） ❖ 4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产
妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） ❖ 5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院
有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》
初步规范了我国医院评审工作实施行为 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
作用和问题
❖ 积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体 系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统 化、标准化。
尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） ❖ 18、抗菌药物临床应用管理责任制。（★） ❖ 19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） ❖ 20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
三十三条核心条款
❖ 21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★） ❖ 22、对血库领出血液进行检查核对。（★） ❖ 23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★） ❖ 24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血
❖ 1988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Health Organization,JCAHO）
❖ 总部设在芝加哥。
关于JCI
❖ JCAHO 是美国一个独立的、非政府的、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。
❖ 1998，JCAHO创建成立其下属的一个国际性分支机构——美国医疗机构评审联合委员会国际部（ Joint Commission lnternational JCI. 也称为国际医疗卫生机构联合评审委员会）
三十三条核心条款
❖ 15、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★ ） ❖ 16、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指
征，实行“危重程度评分”。（★） ❖ 17、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌
三十三条核心条款
❖ 6、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接 受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
❖ 7、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
❖ 8、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） ❖ 9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
JCI的理念与观念 安全 质量 持续质量改进
医院级别的确定和等级评审的关系 级别是规划出来的
（符合政府设置规划——准生证）
等级是评审获得的
二、解读评审细则
❖ 1、2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室” ❖ 2、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》 ❖ 3、《细则》共七章 357条标准 其中
【A】＝【B】+卓有成效
第一章至第六章获得通过的要求 （二级综合医院）
项目类别
第一至第六章基本条款 （321条）
C级
B级
A级
其中：33条核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥ 60%
≥10%
各级医院评审结分为甲等、乙等、不合格。
控制指标。（★） ❖ 31、医疗废物处置和污水处理符合规定。（★） ❖ 32、消防安全管理。（★） ❖ 33、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
评价打分
【A】符合“B”，并…… 【B】符合“C”，并…… 【C】指标……
【B】＝【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施 （全部要求有书面材料）
❖ 2011年9月27日 ——杭州·卫生部管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班
❖ 张宗久司长作题为《深化改 强化监管 全面推进医院评审评价及优质医院创建工作》的讲话 ❖ 2011年12月23日
——卫办医管发[2011]148号 卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年 版）》的通知 ❖ 2013年7月3日 ——济南·卫生部召开全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议
三十三条核心条款
❖ 28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大） 须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）
❖ 29、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。(★) ❖ 30、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与
主要内容
二、解读评审细则 三、评审方法 四、怎么做？
一、医院等级评审历程
国内评审情况
第一轮医院评审分级管理的历程 1989.11 《关于实施医院分级管理的通知》
《综合医院分级管理标准（试行草案）》 1994.02 《医疗机构管理条例》 1994.08 《医疗机构基本标准（试行）》 1995.07 《医疗机构评审办法》
1、大型医院巡查 2、质量万里行 3、抗菌药物专项治理 4、三好一满意 5、专科质量中心
❖ 存在问题：对于政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管 机制。
卫生部第二周期等级医院评审评价——背景资料
❖ 2005年卫生部申请恢复医院等级评审工作，未获吴仪副总理批准，转而开展“医院管理年活动 ”，为第二周期的评审打下了良好的基础。
❖ 2008年结合医改进行时，李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。
关于JCI
❖ JCI的宗旨：通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫 生保健质量与病人安全的提高，在全球范围内改善患者医疗服务的安全与质量。
JCl评审方法 系统追踪法System Tracer ❖ 通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人 ❖ 就一个案例进行检查：流程的一个或多个步骤或流程之间的相关方面来确定绩效问题 ❖ 观察服务区域和环境服务问题，与员工一起回顾病历书写，不同层面的检查和访谈
管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） ❖ 25、采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码
。（★） ❖ 26、优质护理服务落实到位。（★） ❖ 27、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
❖ 提高效率 ——通过资源纵向流动 提高服务体系整体绩效
❖ 提高待遇 ——通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极性
评审主要目的
❖ 以评促建 ❖ 品质改善 ❖ 病人安全 ❖ 降低风险 ❖ 提高质量
卫生部第二周期等级医院评审评价——方法特点
❖ 评审方法 ❖ 周期性评审 ❖ 时间为4年一周期 ❖ 评审占70%
❖ 如何克服上述弊端 追踪方法学：病人追踪，系统追踪 PDCA持续改进措施 数据库信息定期直报
以评促建，重在内涵
❖ 1、医院视角Vs病人视角 ❖ 2、文件规划Vs管理落实 ❖ 3、突击检查Vs常态监管 ❖ 4、技术评审Vs管理评审 ❖ 5、演绎法Vs归纳法
建立四个维度评价方法
书面评审
信息统计
现场评价
10
25
26
23
141
322
核心条款 （★）
3 3 6 13
第五章 护理管理与质量 持续改进
第六章 医院管理 合计
5
31
53
1
11
60
105
7
63
321
583
33
三十三条核心条款
❖ 1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） ❖ 2、编制各类应急预案。（★） ❖ 3、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，
卫生部第二周期等级医院评审评价—背景资料
❖ 2011年4月22日 ——卫医管发[2011]33号卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011版） 》的通知
❖ 2011年5月20日 ——卫医管发[2011]44号 卫生部关于开展优质医院创建工作的通知
❖ 2011年7月10日 ——北京·卫生部医管司召开全国医院评审评价及优质医院创建工作会议研究部署2011-2012年医 院评审及评优质医院创建工作重点任务已有22个区市生新避动医院评审评价工作
❖ 不定期重点检查 ❖ 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查 ❖ 重点围绕公立医院改革重点任务，如争先创优、三好一满意、抗菌药物临床应用专项整治等 ❖ 占30%
关于JCI
❖ 1951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会和加拿大医学会成立了——美国医院联 合评审委员会（Joint COmmission Accreditaion of Hospitol,JCAH）对美国、加拿大医院进行 联合评审。
——321条 583款标准，用于实施地评价； ——33条核心指标，一票否决； ——另外，36条监测指标。对医院运行、医疗质量 与安全指标进行监测、追踪评价 ❖ 4、现场评价（周期性评审）70%，平时专项检查（不定期重点评价）30%，如平安医院、抗生素、 优质护理……
妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） ❖ 5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院
有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》
初步规范了我国医院评审工作实施行为 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
作用和问题
❖ 积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体 系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统 化、标准化。
尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） ❖ 18、抗菌药物临床应用管理责任制。（★） ❖ 19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） ❖ 20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
三十三条核心条款
❖ 21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★） ❖ 22、对血库领出血液进行检查核对。（★） ❖ 23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★） ❖ 24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血
❖ 1988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Health Organization,JCAHO）
❖ 总部设在芝加哥。
关于JCI
❖ JCAHO 是美国一个独立的、非政府的、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。
❖ 1998，JCAHO创建成立其下属的一个国际性分支机构——美国医疗机构评审联合委员会国际部（ Joint Commission lnternational JCI. 也称为国际医疗卫生机构联合评审委员会）
三十三条核心条款
❖ 15、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★ ） ❖ 16、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指
征，实行“危重程度评分”。（★） ❖ 17、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌
三十三条核心条款
❖ 6、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接 受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
❖ 7、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
❖ 8、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） ❖ 9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
JCI的理念与观念 安全 质量 持续质量改进
医院级别的确定和等级评审的关系 级别是规划出来的
（符合政府设置规划——准生证）
等级是评审获得的
二、解读评审细则
❖ 1、2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室” ❖ 2、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》 ❖ 3、《细则》共七章 357条标准 其中
【A】＝【B】+卓有成效
第一章至第六章获得通过的要求 （二级综合医院）
项目类别
第一至第六章基本条款 （321条）
C级
B级
A级
其中：33条核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥ 60%
≥10%
各级医院评审结分为甲等、乙等、不合格。
控制指标。（★） ❖ 31、医疗废物处置和污水处理符合规定。（★） ❖ 32、消防安全管理。（★） ❖ 33、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
评价打分
【A】符合“B”，并…… 【B】符合“C”，并…… 【C】指标……
【B】＝【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施 （全部要求有书面材料）
❖ 2011年9月27日 ——杭州·卫生部管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班
❖ 张宗久司长作题为《深化改 强化监管 全面推进医院评审评价及优质医院创建工作》的讲话 ❖ 2011年12月23日
——卫办医管发[2011]148号 卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年 版）》的通知 ❖ 2013年7月3日 ——济南·卫生部召开全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议
三十三条核心条款
❖ 28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大） 须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）
❖ 29、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。(★) ❖ 30、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与
主要内容
二、解读评审细则 三、评审方法 四、怎么做？
一、医院等级评审历程
国内评审情况
第一轮医院评审分级管理的历程 1989.11 《关于实施医院分级管理的通知》
《综合医院分级管理标准（试行草案）》 1994.02 《医疗机构管理条例》 1994.08 《医疗机构基本标准（试行）》 1995.07 《医疗机构评审办法》
1、大型医院巡查 2、质量万里行 3、抗菌药物专项治理 4、三好一满意 5、专科质量中心
❖ 存在问题：对于政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管 机制。
卫生部第二周期等级医院评审评价——背景资料
❖ 2005年卫生部申请恢复医院等级评审工作，未获吴仪副总理批准，转而开展“医院管理年活动 ”，为第二周期的评审打下了良好的基础。
❖ 2008年结合医改进行时，李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。
关于JCI
❖ JCI的宗旨：通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫 生保健质量与病人安全的提高，在全球范围内改善患者医疗服务的安全与质量。
JCl评审方法 系统追踪法System Tracer ❖ 通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人 ❖ 就一个案例进行检查：流程的一个或多个步骤或流程之间的相关方面来确定绩效问题 ❖ 观察服务区域和环境服务问题，与员工一起回顾病历书写，不同层面的检查和访谈
管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） ❖ 25、采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码
。（★） ❖ 26、优质护理服务落实到位。（★） ❖ 27、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
❖ 提高效率 ——通过资源纵向流动 提高服务体系整体绩效
❖ 提高待遇 ——通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极性
评审主要目的
❖ 以评促建 ❖ 品质改善 ❖ 病人安全 ❖ 降低风险 ❖ 提高质量
卫生部第二周期等级医院评审评价——方法特点
❖ 评审方法 ❖ 周期性评审 ❖ 时间为4年一周期 ❖ 评审占70%
❖ 如何克服上述弊端 追踪方法学：病人追踪，系统追踪 PDCA持续改进措施 数据库信息定期直报
以评促建，重在内涵
❖ 1、医院视角Vs病人视角 ❖ 2、文件规划Vs管理落实 ❖ 3、突击检查Vs常态监管 ❖ 4、技术评审Vs管理评审 ❖ 5、演绎法Vs归纳法
建立四个维度评价方法
书面评审
信息统计
现场评价
10
25
26
23
141
322
核心条款 （★）
3 3 6 13
第五章 护理管理与质量 持续改进
第六章 医院管理 合计
5
31
53
1
11
60
105
7
63
321
583
33
三十三条核心条款
❖ 1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） ❖ 2、编制各类应急预案。（★） ❖ 3、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，
卫生部第二周期等级医院评审评价—背景资料
❖ 2011年4月22日 ——卫医管发[2011]33号卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011版） 》的通知
❖ 2011年5月20日 ——卫医管发[2011]44号 卫生部关于开展优质医院创建工作的通知
❖ 2011年7月10日 ——北京·卫生部医管司召开全国医院评审评价及优质医院创建工作会议研究部署2011-2012年医 院评审及评优质医院创建工作重点任务已有22个区市生新避动医院评审评价工作
❖ 不定期重点检查 ❖ 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查 ❖ 重点围绕公立医院改革重点任务，如争先创优、三好一满意、抗菌药物临床应用专项整治等 ❖ 占30%
关于JCI
❖ 1951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会和加拿大医学会成立了——美国医院联 合评审委员会（Joint COmmission Accreditaion of Hospitol,JCAH）对美国、加拿大医院进行 联合评审。
——321条 583款标准，用于实施地评价； ——33条核心指标，一票否决； ——另外，36条监测指标。对医院运行、医疗质量 与安全指标进行监测、追踪评价 ❖ 4、现场评价（周期性评审）70%，平时专项检查（不定期重点评价）30%，如平安医院、抗生素、 优质护理……