甲状腺功能亢进的诊断
甲状腺功能亢进症的临床诊疗思维
五、病例讨论
本例患者诊疗过程中，需要注意以下几点： 1、对于临床表现相似的患者，应注意排除其他疾病，如心血管疾病、糖尿病 等。
五、病例讨论
2、确诊甲状腺功能亢进症后，应进一步明确病因。对于Graves病患者，药物 治疗易复发，可考虑放射性碘治疗或手术治疗。
五、病例讨论
3、药物治疗过程中，需定期检查甲状腺功能，及时调整药物剂量。同时注意 观察不良反应，如皮疹、肝功能损害等。
三、甲状腺功能亢进症的诊断方法
3、病理诊断：对于疑难病例，可能需要进行病理检查，以明确诊断。
四、甲状腺功能亢进症的治疗思 路
四、甲状腺功能亢进症的治疗思路
治疗甲状腺功能亢进症的目标是降低甲状腺激素水平，缓解临床症状，并尽 可能消除病因，以预防复发。常用的治疗方法包括：
四、甲状腺功能亢进症的治疗思路
五、病例讨论
4、手术治疗适用于药物治疗和放射性碘治疗无效的患者，术后仍需定期检查 甲状腺功能，以及时发现复发。
六、总结
六、总结
甲状腺功能亢进症的临床表现多样，诊断需结合临床表现和检查结果。治疗 应综合考虑症状缓解、病因治疗和预防复发。药物治疗是常用的治疗方法之一， 但易复发；放射性碘治疗和手术治疗适用于药物治疗无效或禁忌药物治疗的患者。 在实际诊疗过程中，应患者的个体差异，选择合适的治疗方法。随着医疗技术的 不断发展，甲状腺功能亢进症的诊疗将不断完善，提高患者的生活质量。
甲状腺功能亢进症的临床诊 疗思维
目录
01 一、甲状腺功能亢进 症的发病原理
03
三、甲状腺功能亢进 症的诊断方法
02
二、甲状腺功能亢进 症的临床症状
04
四、甲状腺功能亢进 症的治疗思路
目录
05 五、病例讨论
甲状腺功能亢进症的诊断上课讲义
甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断徐剑首都医科大学附属北京天坛医院正常甲状腺是人体内最表浅的内分泌腺体，它位于气管的前方，甲状软骨的下方，形如“H”，可分为左右两个侧叶，中间以峡部相连。
甲状腺主要分泌甲状腺激素，甲状腺激素主要调节体内的各种代谢并影响机体的生长和发育。
其生理作用包括：（1）对代谢的影响：甲状腺激素对各种物质代谢都有很强的影响，如糖、蛋白质、脂肪的代谢；（2）对生长发育的影响：甲状腺激素可影响人体的生长发育，如甲状腺激素不足时，可引起人体生长发育的迟缓，导致呆小病；（3）对神经系统的影响：甲状腺激素可影响神经系统的生长和发育，影响人的智商；（4）对其他器官（心脏、胃肠道、骨髓肝脏）和组织的作用：甲状腺激素可使心脏收缩力增强，使心率增快，使胃肠道蠕动增强等。
甲状腺激素的分泌受到下丘脑－垂体－甲状腺轴的调节。
甲状腺激素的分泌主要受垂体所分泌的促甲状腺激素（TSH）和下丘脑所分泌的TRH（即促TSH激素）的调节。
在TSH的刺激下，甲状腺可分泌甲状腺激素，当血中的甲状腺激素升高到一定水平，又可通过反馈作用，抑制垂体分泌TSH，同时也可抑制下丘脑分泌TRH，从而使血中的甲状腺激素维持在一个相对稳定的水平。
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指多种病因引起的甲状腺功能增强、甲状腺激素（TH）分泌过多所致的临床综合征。
甲亢的临床分类包括：（1）甲状腺性甲亢：包括Graves病、多结节性甲状腺肿合并甲亢、毒性腺瘤、多发性内分泌自身免疫综合征伴甲亢、甲状腺腺癌、新生儿甲亢、碘甲亢以及甲状腺TSH受体基因突变所导致的甲亢；（2）垂体性甲亢（TSH甲亢）；（3）伴瘤综合症和（或）HCG相关性甲亢；（4）医源性甲亢；（5）暂时性甲亢：包括亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
其中，最重要的是甲状腺性甲亢，而Graves病是临床上最常见的甲亢类型。
二、Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，占甲亢的80%～85%，临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼征、胫前黏液性水肿。
甲状腺功能亢进的症状有哪些
甲状腺功能亢进的症状有哪些甲状腺功能亢进症，就就是我们常说的甲亢，这是近年来一种较为常见的内分泌疾病，甲状腺功能亢进症的危害很大，因为甲状腺是人体最的的内分泌腺体，很多方面不可或缺，因此一定程度上有必要去了解甲状腺的变化症状，以便于及时进行预防。
成都中科甲状腺医院专家介绍说临床上甲亢患者主要表现为心慌、手抖、多食、消瘦、疲乏无力、多汗、怕热、烦躁焦，易怒、失眠、甲状腺肿大、突眼等症状，女性患者还可表现为月经量减少、周期延长、甚至闭经等，而男性患者则多阳痿、早泻、性功能障碍等。
甲亢的8大症状表现1、消化系统：常有食欲亢进、多食消瘦。
老年甲亢病人可有食欲减煺、厌食。
常有腹泻。
2、生殖系统：女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿，偶有男子乳房发育等甲亢病症状。
3、眼部表现：上视不皱额，下视睑迟落;突眼、少瞬目，裂宽内聚难。
良性突眼无感觉，恶性突眼症状多。
4、高代谢症群：甲亢病的症状表现常有疲乏无力、易饿、多食而消瘦。
怕热多汗、皮肤温暖潮湿，可伴有低热。
危象时可有高热。
5、肌肉骨骼系统：多数甲亢病患者的症状有肌无力及肌肉萎缩。
慢性肌病主要是近端肌群无力和萎缩，男性病人可伴周期性麻痹。
6、甲状腺肿大：多呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，可随着吞咽动作上下移动。
扪有震颤，听有血管杂音。
7、心血管系统：可有心悸、胸闷、气短。
心率增快，严重的甲亢病有心房纤颤、心脏扩大和心力衰竭。
收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。
8、神经系统：神经过敏、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、不安失眠、思想不集中、记忆力减退。
常见的症状上述内容中已经做出了介绍，希望能够对大家了解甲状腺起到帮助，而且在这里提示大家，很多疾病的症状相类似，要及时辨认，避免出现认错的尴尬局面。
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症((hyperthyroidism,简称甲亢),是指甲状腺本身的病变引发的甲状腺毒症.其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病).女性内分泌失调也会导致甲状腺功能亢进典型病例的诊断一般并不困难.轻症患者,或年老和儿童病例的临床表现少而不典型,诊断常须借助实验室检查.(一)具有诊断意义的临床表现特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等.如在甲状腺上发现血管杂音、震颤,则更具有诊断意义.(二)甲状腺功能试验在通常情况下,甲亢患者T3、rT3和T4血浓度增高,T3的升高较T 4为明显.TSH低于正常仅在较灵敏的免疫放射测定中见到.本病病因不明,故无病因治疗主要控制高代谢症群.减除精神紧张等对本病不利的因素.治疗初期,予以适当休息和各种支持疗法,补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等,以纠正本病引起的消耗.控制甲亢症群的基本方法为:①抗甲状腺药物;②放射性同位素碘;③手术.甲状腺功能亢进是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失,引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称.用药治疗(一)治疗甲亢治疗目前主要有3种方法：内科药物治疗、131I放射治疗及外科手术治疗。
在老年人中内科药物治疗是最基本方法，131I放射治疗也是比较常用，由于身体条件限制，手术在老年人中相对较少用。
1.内科药物治疗治疗甲亢的药物主要还是硫脲类药物，包括硫氧嘧啶类和咪唑类。
国内常用的有甲巯咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶(PTU)、卡比马唑(在体内分解成他巴唑起作用)和甲硫氧嘧啶(MTU)。
后者现已少用。
硫脲类药物的作用机制主要是抑制甲状腺过氧化酶活性，阻断酪氨酸碘化，从而抑制甲状腺激素的合成。
这类药既不影响甲状腺碘?纳闳。
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甲状腺功能亢进症定义、诊断与治疗
遗传基础 + 环境因素（创伤、应激）
免疫系统
Ts 细胞功能缺陷
甲状腺细胞表面的免疫相 关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM1)异常表达，
Th 2功能增强
使其成为抗原呈递细胞 (APC)，
甲状腺内B 淋巴细胞产生 TRAb
第二信使激活
T3 、 T4甲合状成腺，甲功状理
1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸 润
2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细 胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积
3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚 糖沉积
甲状腺功能亢进 症定义、诊断和
正常人
甲状腺功能亢进 症定义、诊断和
Graves
[临床表现]
典型的临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema） 和指端粗厚(aropachy)
甲状腺功能亢进症定义、诊断和治疗
甲状腺功能亢进 症定义、诊断和
定义：
简称甲亢，系指多种原因导致甲状腺功能增 强，分泌甲状腺激素（T3，T4），引起的 临床综合征。
甲状腺功能亢进 症定义、诊断和
甲状腺毒症的常见原因 甲状腺功能亢进症：
1．弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病) 最多见，>95%
2．桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3．多结节性毒性甲状腺肿 4．甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease) 5．滤泡状甲状腺癌伴甲亢 6．新生儿甲状腺功能亢进症 7．碘致甲状腺功能亢进症(11H) 8. 遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿
甲状旁腺功能亢进诊断标准
甲状旁腺功能亢进诊断标准甲状旁腺功能亢进诊断标准：1、临床表现：（1）体征：可以发现甲状旁腺肿大。
（2）实验室检查：血清甲状腺激素（T4、T3、T2、T1）及促甲状腺激素（TSH）测定检测结果均高于正常值。
（3）影像学发现：通过超声检查可以发现甲状旁腺体积增大，改变其形态，穿放射条纹诊断可以发现乳头状增生。
（4）甲状旁腺分泌功能检查：能够评估甲状旁腺分泌器官的功能状态，例如通过唾液甲状腺素测定试验（TPA）、植物抗碘抗体测定试验（TBA）等。
2、临床诊断：（1）根据病人的临床表现，收集足够信息，正确判断，诊断有可能是甲状旁腺功能亢进。
（2）实验室检查：血清甲状腺素（T4、T3、T2、T1）及促甲状腺素（TSH）测定结果，均高于正常值，支持甲状旁腺功能亢进的测试诊断。
（3）影像学发现：操作超声扫描，观察甲状旁腺体积及形态改变，体积增大，乳头状增生，增强影像可见，支持诊断。
（4）甲状旁腺分泌功能检查：甲状旁腺分泌功能检查，包括唾液甲状腺素测定（TPA）、植物抗碘抗体测定（TBA）、促精原素（CSP）等，高于正常值，支持甲状旁腺功能亢进的诊断。
3、临床分期：（1）根据病人的临床表现，实验室检查，影像学检查结果，将甲状旁腺功能亢进分为三种分期：• 轻度：血清T4和T3含量增高，而TSH含量和植物抗碘抗体含量却不明显升高。
• 中度：血清T4和T3含量增高，TSH含量高，植物抗碘抗体含量增高。
• 重度：血清T4、T3和TSH含量均增高，植物抗碘抗体含量明显增高。
4、鉴别诊断：（1）与其它内分泌性疾病进行鉴别诊断，分离出其他疾病对血清激素水平的影响；（2）与急性病变进行鉴别诊断，以确定治疗以及之后的观察；（3）与良性甲状腺肿瘤进行鉴别诊断，防止误诊和乱处方；（4）与甲状腺癌进行鉴别诊断，排除原发灶，细胞癌病变，以判断处理方案。
甲状腺功能亢进诊疗规范
甲状腺功能亢进诊疗规范病史采集：1．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。
2．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。
3．是否伴眼征。
体格检查：1．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。
2．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。
3．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。
辅助检查：1．测基础代谢率。
2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。
3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。
4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。
5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。
诊断： 1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
2．诊断条件：（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。
（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。
（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。
（4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢； ＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。
（5）甲状腺摄131Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。
（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。
治疗：1．非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。
（2）放射性同位素碘疗法。
（3）中医辨证：肝火亢盛—龙胆泻肝汤加减；心肝阴虚—天王补心汤一贯煎加减：心肾阴虚—六味地黄汤加黄连阿胶汤加减。
2．手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。
（1）手术适应证：1）继发性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原发甲亢；3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有恶变可能者。
甲状腺功能亢进的诊断标准
甲状腺功能亢进的诊断标准
甲状腺功能亢进是一种常见的内分泌疾病，其诊断标准主要包括临床症状、甲状腺功能指标和影像学检查。
具体诊断标准如下：
1. 临床症状：包括心率加快、多汗、体重减轻、手颤等。
如果
患者出现这些症状，应考虑甲状腺功能亢进的可能性。
2. 甲状腺功能指标：包括甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、促甲状腺激素（TSH）。
在甲状腺功能亢进的情况下，T4和T3水平升高，而TSH水平降低。
3. 影像学检查：包括超声、放射性核素扫描和甲状腺CT等。
这些检查可以帮助确定甲状腺的大小、形态和功能。
综上所述，甲状腺功能亢进的诊断应综合考虑患者的临床症状、甲状腺功能指标和影像学检查结果。
早期诊断和治疗可以有效控制疾病进展，避免并发症的发生。
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甲状腺功能亢进的诊断
甲亢的病因较复杂，种类繁多，在临床上以弥漫性毒性甲状腺肿即 Graves病最常见，约占所有甲亢病人的80％。
其次为结节性甲状腺肿合并甲亢和亚急性甲状腺炎合并甲亢，少数甲状腺癌具有产生和分泌甲状腺激素的功能，也可能引起甲亢。
【临床表现】
1.多见20～40岁女性。
2.均有不同程度的甲状腺肿大，呈弥漫性对称性肿大，质软，无压痛，随吞咽上下活动，一般不引起压迫。
3.在甲状腺上、下极外侧都可触及震颤，并可闻及血管杂音。
4.神经精神症状最早出现，易激动，精神过敏，多言多动，失眠紧张，记忆力减退，焦虑烦躁，双手常有细速颤动，闭目伸手时明显。
5.病人常诉怕热多汗、皮肤潮湿、低热，食欲亢进，但体重下降，疲乏无力。
6.诉心悸、气促，稍活动即明显加剧。
常达100～120次／分。
心律不齐，早搏和房颤均常见。
心音亢进，心室区可闻及收缩期杂音，病程长者可并发甲亢性心脏病，心脏扩大，心力衰竭。
7.眼部表现分为二类。
(1)非浸润性突眼：又称良性突眼，由甲亢引起。
主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致，主要改变：
1)上眼睑挛缩；
2)眼裂增宽；
3)上眼睑移动滞缓，眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；
4)眼球内侧聚合不能或欠佳；
5)眼向上看时，前额皮肤不能皱起。
(2)浸润性突眼：又称GD眼病、恶性突眼，为GD特有的眼征。
主要由于眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。
主要改变有：
1)畏光、流泪，复视、视力减退，眼部肿痛、刺痛，异物感；
2)视野缩小，斜视，眼球活动减少；
3)眼球明显突出，突眼度一般在18mm以上，双侧多不对称；
4)眼睛难以闭合，结膜、角膜外露，充血、水肿，可有角膜溃疡。
8.可有月经周期延长，月经量减少，甚至停经。
男性可出现阳痿。
部分病例可出现餐后高血糖及尿糖。
9.腹泻、肠蠕动增加，大便次数增多，可出现脂肪泻，少数病例可有胃酸缺乏和高胃泌素血症以及肝功能异常。
10.肌肉软弱无力和萎缩，病人可伴发甲亢性肌病、重症肌无力和周期性瘫痪及高钙血症。
11.局限性胫前黏液性水肿，常与严重突眼同时存在，呈对称性，多见于小腿胫前下1／3部位皮肤暗紫红色，粗糙变形，可形成大小不同的片状结节，并有粘多糖沉积。
【诊断要点】
1.具有诊断意义的临床表现如怕热、多汗、烦躁、易激动、食欲亢进伴消瘦、肌无力、月经紊乱、心动过速、心律失常、手颤、特殊眼征、甲状腺弥漫性肿大等。
如在甲状腺上极发现血管杂音、震颤，则更有诊断意义。
基础代谢率增高：轻度+20 %～+30％，中度+30％～
+60％，重度+60％以上。
计算方式：MBR(％)=(脉率+脉压)－111
MBR(％)＝0.25×[脉率+(0.74×脉压)]－72
2.甲状腺功能测定
(1)血清TT3、TT4升高：TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指针，受TBG影响。
甲亢前期和复发早期TT3上升往往很快，约4倍于正常。
TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍。
(2)血清FT4、FT3升高：不受血中TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，敏感性和特异性明显高于TT3、TT4。
(3)血清rT3明显升高：为T4在外周组织的降解产物，与T4变化一致， GD初期或复发早期可仅有rT3升高。
(4)TSH测定：血中TSH是反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的敏感指针。
尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。
甲亢时TSH常低于正常值，但不受TBG和碘的影响。
TSH的测定方法有多种。
RIA法的灵敏度有限，无法区别甲亢和正常人的低TSH。
TRH兴奋试验测定可间接判断甲状腺功能及TRH-TSH-TH的调节关系。
IRMA法测定sTSH(敏感TSH)的敏感度强，约有90％以上的甲亢病人低于正常低值。
ICMA和TRIFA法较 IRMA的灵敏度更高，所测uTSH(超敏TSH)能准确反映甲状腺功能状况。
(5)血清结合碘增加，超过3.7μg／L的正常值。
(6)TSH受体抗体测定：未经治疗的GD病人，血TSAb(甲状腺刺激性抗体)阳性检出率可达80％～100 %，有早期诊断意义，对判断病情活动和是否复发有意义。
(7)甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺微粒体抗体(TMAb)测定：近年TMAb已由甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)来表示，GD的85％可出现TGAb和TPOAB阳性反应，但反应滴度较低。
(8)甲状腺摄131I率升高：诊断甲亢的符合率达95％，GD时摄131I率明显增高，3h>25％，24h>50％，且高峰前移。
由于T3、T4、TSH测定方法的不断改善和精确，敏感性和特异性不断提高，目前已少用摄131I率来诊断甲亢。
(9)甲状腺放射性核素浓聚与周围唾液放射性核素浓聚比明显升高。
甲状腺／唾液腺摄99mTc 比值：正常参考值0.7～2.5。
(10)B超检查：甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大，边缘规则，内部回声呈密集增强光点，分布不均匀。
多普勒彩色血流显像示甲状腺腺体内血流呈弥漫性分布，为红蓝相间的簇状或分支状图像(火海征)。
(11)放射性核素扫描：核素分布均匀，可见颈动脉、颈静脉提前到6～8秒显像(正常8～12秒颈动脉显像，12～14秒颈静脉显像)，甲状腺于8秒显像，放射性逐渐增加，明显高于颈动脉和静脉显像。
(12)CT、MRI：目前认为在GD诊断和鉴别诊断方面具有重要价值。
可排除肿瘤，可观察到眼外肌受累情况，对眼部病变有较好的诊断意义。
(13)FNAC：组织细胞学诊断，可与慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲亢鉴别。
参考文献
[1]白耀. 甲状腺病学.北京:科学技术文献出版社,2003
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