甲状腺功能亢进症

甲状腺毒症病因
一、甲状腺功能亢进性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease） 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease, toxic adenoma） 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎) 9.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）
GD 免疫异常发生机制： 1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织 2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1) 异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针 对甲状腺的自身免疫反应 3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细 胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应
甲状腺超声（1）
二维超声图像显示肿大的甲状腺
甲状腺超声（2）
CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流
甲状腺CT
气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺
诊断标准
（一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） （１）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代 （２）T3抑制试验
Graves病(GD)的发病机制
Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病 临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚 (aropachy)
二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织, 吸碘率降低） 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢 （Graves disease）最常见。占甲亢的80%～95%
讲授主要内容
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
概 述
甲亢(hyperthyroidism) 广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过 多的甲状腺激素（thyroid hormone,TH）,而导致的以高 代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫 紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即 Graves病（GD)最为常见
弥漫性甲状腺肿
甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大
（三）突眼（25%～50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼）
（1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度≤18mm
浸润性突眼（1）
眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀
浸润性突眼（2）
球结膜充血水肿，角膜溃疡
（四）其他表现
1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚
一.血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3 ） TT4 TT3 FT4 FT3 rT3 二.TRH兴奋试验：TSH无升高 三.血清TSH、TSAb测定：TSH降低，TSAb升高 四.其他检查
直接反映甲状腺毒症的指标 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 1. 131I摄取率 2. 甲状腺SPECT
[临床表现] （1）高热，体温超过39℃，大汗 （2）心动过速，心率超过160次/分，房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿
2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转
垂体
TRH兴奋实验：鉴别甲亢
TSH(mU/L)
正常
静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、 60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min 可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增 加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血 清TSH水平恢复至基础水平
甲亢
正常甲状腺解剖示意图
甲状软骨 甲状腺 气管
甲状腺的位臵, 甲状旁腺附着在甲状腺的背面
甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状 腺激素条件下产生的高代谢综合征 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢 ),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺 炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性 甲状腺素的使用等) 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状 腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生 甲状腺毒症
Graves病(GD)的发病机制
（一）自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润， 活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌 TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫 TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin） TRAb有2种(classification by biologic effects) 1) TSAb:TSHR-stimulating antibody 2) TSBAb:TSHR-stimulating blocking antibody
一.基础代谢率（BMR）
方法：禁食12小时，睡眠8小时后清晨空腹静卧 测脉率、血压 BMR%＝脉率＋脉压－111 BMR%＝0.75×（脉率＋0.74×脉压）－72 正常范围：－10%～＋15% 轻型＋15%～＋30%，中型＋31%～＋60%，重型> ＋61% 注意事项：除外其他高代谢因素
二.实验室检查
（二）环境因素 （1）感染：Yersinia enterocolitica （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见
（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%～76%
病 理
1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润 2.Graves眼病（GO）:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿 胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积 3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积

T3抑制试验
口服甲状腺素片60mg，tid×14d或T3 20µ g,tid×6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率， 计算抑制率 抑制率（％）=（第一次24h摄131I率-第二次 24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）×100%
三、 影像学

核素扫描（SPECT）
甲状腺超声 甲状腺CT 眼部CT/MRI
3. 淡漠型甲亢
（1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显
（3）消瘦,腹泻
（4）房颤,易患甲亢心脏病 （5）表情淡漠
4. T3和T4型甲亢
T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地 区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢 和伴全身严重疾病患者
5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH 降低
6. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema) （1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 （2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似 橡皮腿 （参见临床表现（四）其他表现）
实验室和其他检查
一、基础代谢率 二、实验室检查 三、 影像学
单纯性突眼（1）
甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩
单纯性突眼（2）
甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大
2.浸润性(恶性突眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性 甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗
我科49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料:
1.年龄44.9±13.2岁（16～71岁），男女比例为1∶1（25∶24) 2.病程中位数6年（0.5～30年），约一半患者甲亢治疗未超过6月 3.心脏方面表现有: ①房性心律失常，以房颤最多，占67.4%（33/49） ②心脏扩大77.6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49） ③心衰59.2%（29/49），且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加
第七篇 内分泌系统疾病 第九章
甲状腺功能亢进症
（Hyperthyroidism）
讲授目的和要求


1.了解本病的病因、分类和发病机制。 2.掌握甲亢的临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴 别诊断、药物治疗原则。 3.了解掌握甲状腺危象的诊断和处理原则 4.了解放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症
胫前黏液性水肿(1)
胫前黏液性水肿(2)
胫前黏液性水肿 (3)
杵 状 指
Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生
特殊的临床表现和类型