甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020完整版)

甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020完整版) 甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 ［1-3］ o甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)是指甲状腺本身甲状腺激 素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4 ］。手术被证实是甲亢的有效 治疗手段之一［5 ］。近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了 —些变化。为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式 的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性,中 国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国硏究型医院学会甲 状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组 织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新硏究进展并结合我国临床实际情况 讨论并制定本共识。本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。推 荐分级详见表1。

1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断流程:(1 )确定是否为甲状腺毒症:促甲状腺激素(thyroid StimUlating HOrmOne Z TSH )和甲状腺激素。(2 )确定是否为原发性 甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体(thyrotrophin receptor antibody , TRAb )、超声、摄碘率和核素显像。(3 )注意除 外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性 甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。 在我国，甲亢的患病率约为1.5% ,其在欧洲的患病率为0.8% Z 在美国的患病率为1∙3%[ 6-7 Jo常见病因有:GraVeS病(GraVeS disease , GD )、毒性多结节性甲状腺肿(toxic ITlUItinOdUlar goiter Z TMNG )、 甲状腺自主性高功能腺瘤(toxic adenoma , TA )、碘甲亢、垂体性甲亢 及人绒毛膜促性腺激素(HUman ChOriOniC gonadotropin , hCG )相关 性甲亢[8 ],其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GDS TMNG 和TAO因此，本共识仅针对这3种疾病。 甲亢临床评估的辅助检查包括[4,9-10 ]:甲状腺激素和血清 TSHX TRAbS 甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody , TgAb )、 甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid PerOXidaSe antibody , TPOAb )等自 身免疫性甲状腺疾病指标，以及甲状腺摄碘率(radioactive iodine UPtake , AIU )、甲状腺核素显像、甲状腺超声检查、心脏评估的相关检 查、血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等。 推荐1 : TRAb阳性是GD诊断的重要指标。(推荐级别：A ) 推荐2:甲亢病人应行颈部超声检查，超声检查提示可疑恶性甲 状腺结节及异常淋巴结时，应参照相关指南处理[11 ]o (推荐级别：A )

2 原发性甲亢的治疗 目前，针对GD的治疗方法主要包括抗甲状腺药物(antithyroid drug Z

ATD )、1311和手术治疗[5Z8Z12],旨在降低甲状腺激素水平而非明确 地针

对病因(如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱)。因此，3种方 法均为对症性治疗而非根治性治疗。总体而言，上述3种方法均有效并相 对安全，但各有利弊，选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则。 手术治疗甲亢的适应证和禁忌证［4-5,8-9 ］ : （ 1 ） GD的手术 适应证：①伴有压迫症状、中度以上的原发甲亢、胸骨后甲状腺W。②经 内科规范治疗效果不佳者。③对ATD产生严重不良反应者。④不宜行1311 治疗或1311治疗效果不佳者。⑤合并甲状腺恶性肿瘤者。⑥伴中重度 GraVeS眼病（Graves, OPhthaImOPathy , GO ）者。⑦病人希望行手术 治疗缩短疗程,迅速改善甲亢症状者。（2 ） GD的手术禁忌证：①全身情 况差,如伴有严重心、肝、肾等器质性病变z或合并有恶性疾病终末期等 消耗性疾病，不能耐受手术者。②妊娠早、晚期。（3） TMNG及TA均 为外科手术治疗的适应证。（4 ） TMNG及TA的禁忌证同GDo 推荐3 :治疗GD主要有3种方法：ATD、1311和手术治疗。（推 荐级别：A ） 推荐4 : TMNG及TA病人采用手术治疗。（推荐级别：B ）。

3 甲亢术前的准备 3.1 术前医患沟通 甲亢虽然是良性疾病，但手术创伤及风险较大, 术后出血、喉部神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症发生率相对其他疾 病高。术前应进行充分的医患沟通，使病人深刻理解手术治疗的目的、意 义和结局［4,9,13-14 ］。如：（1 ）多数情况下z手术并非甲亢首选治疗 方式，甲亢手术有严格的适应证。（2）手术后甲亢复发较甲状腺功能减 退对病人更为不利。（3 ）甲亢术后需要长期随访定期复查，并极有可能 需要持续药物治疗。（4）甲亢手术风险较大,术后并发症发生率较高。 推荐5:甲亢手术须严格掌握手术适应证，术前应向病人充分交 待手术目的、意义、风险及结局。（推荐级别：C） 3.2 药物准备 甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗安全和 有效的关键。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发 症的重要措施［2,4,9 ］ o 3.2.1 ATD 各种应激、麻醉或手术操作等均有诱发甲状腺危象的可 能，术前应使用ATD控制甲状腺功能正常且稳定，可一定程度上预防甲 状腺危象的发生［8,15］。 推荐6 :甲亢病人应在术前服用ATD （ ATD过敏或不能耐受者除 外），使甲状腺功能正常且稳定后再行手术治疗。（推荐级别：A ） 3.2.2 碘剂 对于GD病人,术前服用碘剂，如碘化钾溶液、饱和碘 化钾溶液或无机碘，可减少甲状腺血供及术中出血［16］o临床可按照《外 科学》中的方法进行操作：复方碘化钾溶液（LUgOl液，含8 mg碘/滴）, 每天3次口服；从3滴（0.05 mL∕滴）开始，以后逐天每次增加1滴，至 每次16滴为止，然后维持此剂量，准备2周。结合2016年版美国甲状 腺协会（AmeriCan ThyrOid ASSOCiatiOn ,ATA ）指南及国内情况［8,17 ］, 也可采用如下方式：LUgol液每次5~10滴（或饱和碘化钾溶液每次1 ~2 滴），每天3次口服，连服IOdo因口味不佳,碘剂可与食物或饮料混合 服用。TMNG及TA病人术前不常规推荐使用碘剂。 推荐7: GD病人建议术前服用碘剂。（推荐级别：B ） 推荐8:TMNG及TA病人术前不推荐服用碘剂。（推荐级别：E ） 3.2.3 P-受体阻滞剂 P-受体阻滞剂能缓解甲亢临床症状，适用于甲 状腺功能虽正常，仍合并心动过速的病人［4,8-9 ］。术前可服用A受体阻 滞剂控制心率至90次∕min以下，术后逐渐停用P-受体阻滞剂。应用前须 排除药物禁忌证。 推荐9 : P-受体阻滞剂可应用于合并心动过速且无禁忌证的病人。 （推荐级别：B ） 3.2.4 不使用碘剂的术前准备方法 对于没有条件服用碘剂的病人， 有学者提出采用"甲状腺功能衰竭-补偿法",即ATD和左旋甲状腺素 （IeVOthyrOXine Z L-T4 ）合用的方法，进行术前准备［18-19 ］ O该法分 为甲状腺功能"快速抑制期"及"功能补偿期"两个阶段。第一阶段先用ATD 抑制甲状腺素合成，一般需要2个月左右，当血清FT3、FT4达到正常后 即可进入第二阶段。第二阶段除继续应用相同剂量的ATD外还加用L-T4 , 产生抑制TSH效应，使甲状腺缩小，血供减少，有利于手术操作，策二阶 段一般2个月z可延长至2~4个月。 推荐10 :对没有条件服用碘剂的病人，可采用"甲状腺功能衰竭- 补偿法"进行甲亢术前准备。（推荐级别：C） 随着ATD的临床应用，许多国家已经对碘剂不作常规推荐 ［20-21 ］。碘剂在术前准备中的权重正在降低，手术前碘准备的主要目 的已经从控制甲亢症状，减少甲状腺血流，逐渐演变成为更加注重功能的 保护，如降低喉返神经损伤及甲状旁腺功能损伤发生率,减少术后血肿形 成。最新的多项研究显示［22-26 ］ ZGD病人未进行碘准备的情况下行 甲状腺全切除和近全切除术，喉返神经暂时性及永久性损伤的概率、甲状 旁腺暂时性及永久性功能低下和甲状腺危象的发生率与文献报道的发生 率相同。考虑这可能是由于手术技术的进步，超声刀及电刀等各种能量器 械的使用，导致术中出血问题对手术的影响越来越小。有学者提出另一种 不服用碘剂的准备方法：术前甲状腺功能降至正常并稳定，术前心率＞90 ^min者加用晋蔡洛尔等药物使心率降至90次∕min以下，不服用碘剂。 术中常规使用激素氢化可的松200 mg 1次［26 ］ o 推荐门：对部分甲亢病人，可以采用ATD+p-受体阻滞剂+糖皮 质激素的方法进行术前准备。（推荐级别：C） 3.2.5 ATD不耐受或需短时间内接受手术的准备 某些甲亢病人对 ATD不能耐受或需在较短时间内接受手术而术前甲状腺功能未能控制正 常，可联合使用碘剂、P-受体阻滞剂、地塞米松和（或）消胆胺进行快速 准备［5,27 ］。国内有学者提出可联合碘剂、糖皮质激素、P-受体阻滞剂 行7 d手术准备，具体用法是：LUgOl液口服7 d ,每天3次，每次0.75 mL ;第4天起加用地塞米松针剂20 mg静脉滴注，每天1次，连用3 d 后手术，术前1 d开始口服普蔡洛尔将心率控制在90次∕min以下［28 ］。 推荐12 :甲亢病人ATD不耐受或需短时间内接受手术时，可联 合碘剂、糖皮质激素、P-受体阻滞剂进行术前准备。（推荐级别：C）

4 手术方式选择 目前，甲状腺切除范围存在争议。常用的手术方式有：双侧甲状腺次全切 除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、双侧甲状腺近全切除术、全甲状 腺切除术［29-31 Io是否保留部分腺体组织的手术方式各有优缺点:（1 ） 难以确定保留组织大小的标准以及保留组织量与术后正常甲状腺功能的 关