心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2016)
2016ESC房颤指南解读
最新房颤管理指南
✓ 2012 欧洲ESC心房颤动指南 ✓ 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 ✓ 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 ✓ 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 ✓ 2016年7月7～10日，第十四届心最房新颤房动颤国指际南论解坛读（CAFS 2016）
抗血小板治疗
• 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 • 患者拒绝接受任何一种OAC (口服抗凝药) ，可考虑抗血小板治疗 • 阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者
华法林
• 最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 • 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。 • INR值持续稳定，每月监测1次。
评分 1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞（S）
2
总分
6
CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心衰/左室功能 不全（C） 高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞（S）
血管疾病（V） 年龄65－74岁（A） 性别（女性）（Sc）
尼丁、他汀类、丹参、水蛭等
钠、苯巴比妥、螺内酯等
INR增高或发生出血性并发症的处理 分类
INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症
INR>9.0，无出血并发症
需采取的措施 减量或停服一次 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查 INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗
心房颤动抗凝治疗中国专家共识(彭察安2016)
房颤的危害
▪ 栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）
Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%
非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2～7倍
瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍
华法林
2166/6022 28
RELY研究提示：
➢ 在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po） 的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法 林治疗组相似。
➢ 达比加群酯剂量为110mg bid 时出血并发症有所 减少，而其疗效与华法林治疗组相似。
新抗凝药
凝血瀑布
启动
TF/VIIa
X
IX
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌
谢
II
• 口服、每日一次、无需监测 • 临床研究在全球纳入超过
纤维蛋白原
75,000 例受试者
IIa
纤维蛋白
Adapted from Weitz et al, 2005; 2008
利伐沙班 20 mg o.d
研究设计
房颤病人
危险因素
• 心衰
• 高血压病 • 年龄 75岁 • 糖尿病 或
停华法林；静滴VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
中国房颤专家共识
心房颤动诊疗得中国专家共识ﻫ心房颤动(房颤)就是临床最常见得心律失常之一、特点就是心房丧失规则有序得电活动,代之以快速无序得颤动波。
心房因失去了有效得收缩与舒张,泵血功能恶化或丧失,并导致心室极不规则得反应。
房颤得发病机制包括多种,如快速得局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制;也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。
不同人群房颤发病机制并不相同,不同发病机制得房颤对不同治疗方法得反应也不相同。
一、房颤得分类ﻫ根据房颤得发作特点,房颤可分为三类:阵发性房颤(paroxｙsmaｌAF)、持续性房颤(perｓisｔeｎt ＡF)及永久性房颤(ｐｅｒmanｅｎtＡＦ)。
阵发性房颤:指持续时间< 7d 得房颤,一般〈24 h,多为自限性、ﻫ持续性房颤:指持续时间＞7d 得房颤,一般不能自行复律,药物复律得成功率较低,常需电复律、永久性房颤:指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证得房颤、ﻫ有些患者房颤病史不详,没有症状或症状轻微,可采用新近发生得(receｎt oｎset)或新近发现(recenｔdiｓcovered)房颤来命名,对于这种房颤,我们很难判定其持续时间,也不能确定以前就是否有房颤发作。
有些房颤很难界定发生时间。
一个患者有可能存在多种房颤得类型,如多次阵发性房颤与偶尔发作得持续性房颤。
ﻫ图1房颤得发作形式。
1,持续时间〈７d 得房颤,一般< 2４ｈ;2,持续时间一般在7天以上; 3,复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证、ﻫﻫ多种疾病与诱发因素可以导致房颤(见表1)。
孤立性房颤就是指年龄小于60岁,没有(找不到)临床或心脏超声显示心肺疾病(包括高血压)得证据、此类患者得血栓栓塞与死亡得风险低,预后较好。
但随着时间得延长,患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构得异常时,不再隶属于这一类别、非瓣膜性房颤就是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补得患者发生房颤。
ﻫ二、房颤得流行病学与危害ﻫ在普通人群中房颤得患病率约为0。
房颤教学查房-0914知识分享
年龄65-74岁（1分）
性别（女性） （1分）
该患者需要复律吗？如何复律？
自动转复 药物复律 电复律治疗 导管消融治疗（技术成熟中心可首选）
该患者首先药物复律
复律准备
华法林抗凝“前3后4” INR 华法林使用方法 新型口服抗凝药物：达比加群、利伐沙班、阿哌 沙班等 常用复律药物
新进展-左心耳封堵术
该患者暂时不合适
导管消融
2014年ACC/AHA 房颤指南对于导管消融的推荐
1.I类推荐 （1）对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使 用导管消融（证据水平A） （2）行导管消融术前评估手术风险和临床转归（证据水平C）
2.IIa类推荐 （1）对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状持续性房颤，可以使 用导管消融（证据水平A） （2）对于复发有症状阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融和临床转归之后，有限考虑 导管消融（证据水平B）
2、该患者的诊断
脑动脉供血不足 高血压病3级很高危 心律失常：阵发性房颤 颈动脉硬化 脑梗死后遗症
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3、诊断依据
老年女性，头晕4天。无肢体活动障碍，无言语不清，无 黑蒙晕厥。
有“高血压病”病史数20年，最高血压超过180/110mmHg。 1年前房颤病史1次，服用胺碘酮后停药。3个月前小脑梗 死病史。
该患者需要抗凝治疗吗？
83岁 女性 高血压病
非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险分层 （CHA2DS2-VASc）
充血性心力衰竭（1分）
脑梗死病史
原发性高血压（1分）
年龄大于等于75岁（2分）
颈动脉粥样硬化斑块 糖尿病（1分）
脑卒中（2分）
华法林抗凝治疗的中国专家共识(全文)
华法林抗凝治疗的中国专家共识（全文）血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。
尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。
[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。
非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。
但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。
[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。
但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。
由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。
国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。
为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
1 华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。
[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。
此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。
华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。
香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
抗凝治疗专家共识PowerPoint演示文稿
上性快速性心律失常。 ❖ 心房因无序电活动而失去有效的收缩，且房室结
对快速心房激动呈递减传导，造成极不规律心室 律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下 降，心房内附壁血栓形成。
1
❖ 繁简不一，尚无统一的命名和分类方法。 ❖ 根据发作的持续时间 ❖ 阵发性房颤：发作后7d内能够自行或干预后终止
华法林或NOAC治疗 ❖ 阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤有相同的危险性 ❖ 房扑的治疗原则与房颤相同 ❖ INR 2.0-3.0时，可有效预防脑卒中，并不明显增加脑
出血的风险 ❖ 起始剂量2.0-3.0mg/d，2-4d起效，5-7d达治疗高
峰；开始治疗时应每周监测1-2次，抗凝强度稳定后（连 续3次INR均在治疗目标内），每月复查1-2次
16
❖ 2>新型抗凝剂 ❖ NOAC与华法林相比，明显降低颅内出血的发生
率，消化道出血风险略增加
❖ 对于高龄（》75岁）、中等肾功能受损（CrCl 0.5-0.85）以及存在其他出血高危因素者需减 少达比加群酯剂量
❖ 对于已接受NOAC的患者，应定期复查肝肾功能 ❖ NOAC的半衰期较短，预防房颤患者栓塞事件与
正常值上限、谷丙>3倍正常值上限 肾功异常 肌酐》200umol/l、肾透析、肾移植 B 出血 既往出血史、出血倾向 L INR值易波动 治疗窗内的时间<60% D 药物 抗血小板药物、非甾体抗炎药
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房颤患者的血栓栓塞及出血风险是连续的和不断 变化的，应定期评估； 出血风险高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高， 接受抗凝治疗的临床净获益更大。因此，只要患 者具备抗凝治疗的适应症仍应进行抗凝治疗，而 不应将HAS-BLED增高视为抗凝治疗的禁忌。
心房颤动患者心脏康复中国专家共识
4.茶和咖啡并不会加重AF风险和负担，不应强调限制茶和咖啡的摄入。
制定戒烟处
✓根据以上评估结果制定个性化戒烟处方。所有患者需用明确清晰的态度建议 患者戒烟，对于没有戒烟意愿的患者，采用“5R”法即强调健康相关性、危 害、回报、障碍、重复干预。
风险。
节律控制
✓主要适用于频发阵发性AF，以及经临床评估适合进行复律治疗的持续性AF 患者如何减少AF复发和复律后窦性心律的维持。
✓选用抗心律失常药物进行节律控制时，首先应考虑药物的安全性，其次考虑 药物的有效性。
✓对一些阵发性AF患者心律控制，除胺碘酮和普罗帕酮，莫雷西嗪也可用于 减少AF发作。重视中药的应用，如参松养心胶囊对于阵发性AF，维持窦性 心律的效果与普罗帕酮相当，且具有更好的安全性。
心肺运动测试
✓AF运动前评估包括有氧运动能力、抗阻运动能力、平衡性和柔韧性等多方 面评估。其中以有氧运动能力评估最为重要。
✓无禁忌证且有条件的可进行心肺运动测试，也可进行6 min步行试验6 MWT。 ✓心肺运动试验CPET是心脏康复中危险程度评估和制定运动处方的重要手段
之一，在个体化运动处方的制定中具有非常重要的价值。✓也可源自合正念疗法，生物反馈疗法等改善睡眠。
睡眠管理
✓患者在发生睡眠障碍的急性期要尽早使用镇静安眠药物，原则为短程、足量、 足疗程，用药顺序如下：苯二氮䓬类安定、舒乐安定、劳拉西泮等、非苯二 氮䓬类吡唑坦、佐匹克隆、扎来普隆等以及具有镇静作用的抗抑郁药。
✓苯二氮䓬类药物连续使用不超过4周。 ✓一种镇静安眠药疗效不佳时可并用两种镇静安眠药物。每种药物都尽量用最