2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点

2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点

意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28 d 的意识障碍。本专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。由于pDoC 涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。本文对pDoC的诊治要点进行总结。

pDoC的诊断与评估

1. 临床诊断

推荐意见：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。

2. 临床评估

推荐意见：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。

3. 神经影像与电生理评估

推荐意见：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。

pDoC的治疗

pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。

1. 药物治疗

目前尚无足够的证据支持使用药物能提高pDoC患者的意识水平。有报道显示一些药物可在pDoC患者身上观察到暂时或长期的改善。

一项大型Ⅱ类随机对照试验证明金刚烷胺（多巴胺受体激动剂和N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂）可加速外伤后DoC患者的意识恢复。唑吡坦[非苯二氮γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂]可改善部分pDoC 患者意识并恢复其功能。以上2 种药物通过调节中央环路促进意识的复苏，金刚烷胺的临床改善与额顶叶脑代谢的增加有关，唑吡坦可能通过抑制苍白球而产生广泛兴奋。

常用辅助药物包括神经营养与扩血管药物两个大类。中医中药通过辩证施治，施以醒脑开窍的单药或组方（如安宫牛黄丸等），虽在国内临床经常使用，但机制及疗效均缺乏充分证据。

2. 高压氧治疗

高压氧治疗可提高脑组织氧张力，促进脑干-网状结构上行激动系统的兴奋性，促进开放侧支循环，有利于神经修复、改善认知，是pDoC

治疗中广泛使用的一种方法，建议在pDoC早期1~3 月开始实施，具体治疗次数尚无定论。

3. 神经调控治疗

神经调控治疗是通过特定的设备，有针对性地将电磁刺激或化学刺激物输送到神经系统特定部位，来改变神经活动的治疗方法，包括无创与植入方式。由于直接参与了神经环路的功能调制，又具有可逆可控的优点，近年来在难治性神经系统疾病的治疗中扮演越来越重要的角色。

4. 并发症治疗及康复治疗：略。

pDoC诊疗的体系建设及伦理

pDoC 的诊疗是一个涉及多学科的过程。从患者意识水平的诊断与评估，到多种干预手段的实施及疗效评定，需要多学科协同进行。纵向上重症医学、临床学科与康复医学在治疗上序贯或交替介入，横向上神经影像、神经电生理在诊疗各阶段深入参与；临床医学与基础科学的跨领域交流与合作将推动诊疗新技术在临床的使用与改进，并最终改善患者预后。因此，推荐在学科建设中确立多学科联

合，协同诊疗的组织构架，加强跨领域协作，共同推进pDoC的诊疗进步。

pDoC 诊疗过程中应该遵循四大基本医学伦理原则：尊重自主性、不伤害原则、有利原则和公正原则。在损伤早期（28 d 内）做出放弃治疗的建议时需十分慎重，稳定期后的诊疗策略应该充分考虑患者的意识状态、身体状况、患者病前意愿及家属意见。尝试新的临床干预手段时，应提供充分的证据支持与相关研究报告、完善的研究方案与风险控制方法，并获得伦理学批准。充分告知家属治疗实施的证据、局限性及潜在风险和危害。患者进入慢性阶段后需通过有经验的中心对病情进行系统性评估，向患者家属说明患者预后，如可能成为永久

性残疾，需制定长期的生活辅助照料计划。

摘自：中国医师协会神经修复专业委员会意识障碍与促醒学组. 慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识. 中华神经医学杂志.2020 年10 月第19 卷第10 期.