职业健康检查汇总表
(完整版)职业健康检查表
附件2
职业健康检查表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史：（初潮———停经年龄）——————
周期
四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
六、其它
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示
九、化验及其它检查
化验及其它检查报告粘贴处：。
职业健康典型综合检查表
序号
检查内容
是√否×
职业危害防护设施的是否100%投运。
2
职业危害防护设施维护、保养和检查记录是否齐全。
3
公用防护用品维护、保养和检查记录是否齐全。
4
工器具检查、检验记录是否齐全。
5
应急防护设施（如：洗眼器、消防喷淋设施等）是否可以正常使用。
6
检查职业健康防护用品发放记录，查看是否按照职业健康防护用品配备标准进行发放。
7
从业人员是否按照规定正确使用职业健康防护用品。
8
有害作业是否采取了有效的职业病危害防护措施。
9
抽查从业人员是否知道有关职业健康防护知识。
职业健康检查结果汇总表
1
1
0
0
0
0
0
26
26
0
0
0
0
噪声
5
5
5
0
0
0
0
高溫
1
1
1
0
0
0
0
市疾病预防控制中心
苯系物、2-丁酮（参照甲醇）、乙醇（参照甲醇）
1
1
1
0
0
0
0
苯系物、2-丁酮（参照甲醇）、乙醇（参照甲醇）、噪声
1
1
1
0
0
0
0
二氧化锡(参照铅及其无机化合物)、铅烟、异丙醇（参照甲醇）
2
2
2
0ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0
0
0
普通體檢
7
7
7
0
0
0
0
普通體檢
5
5
5
0
0
0
0
苯系物、2-丁酮（参照甲醇）、乙醇（参照甲醇）、乙酸乙酯（参照酸雾）、乙酸丁酯（参照酸雾）、正已烷
1
1
1
0
0
0
0
0
普通體檢
5
5
5
0
0
0
0
0
市疾病预防控制中心
苯系物、乙酸乙酯（参照酸雾）、乙酸丁酯（参照酸雾）、2-丁酮（参照甲醇）、乙醇（参照甲醇）、噪声
1
1
1
0
0
0
0
0
二氧化锡(参照铅及其无机化合物)、异丙醇（参照甲醇）、噪声
职业健康检查结果汇总表
日期
检查机构
体检
种类
应检
职业健康指标常规监测汇总表
地区
危害因素
接触职业病危害因素劳动者（人）
实际接收职业健康检查劳动者（人）
检出的疑似职业病（人）
职业禁忌证（人）
全因素a
矽尘
煤尘粉尘b(含其他粉尘)
苯
铅
其他化学因素c
噪声
其他物理因素d
布鲁氏菌
其他生物因素
合计
注：复查人员不纳入统计。按照报告单位所在地进行统计。
a指接触职业性有害因素的劳动者，单位：人数。
b除矽尘、煤尘、石棉粉尘、水泥粉尘、电焊烟尘外的所有粉尘。
c除苯、铅及其无机化合物外的所有其他化学因素。
d除噪声外的其他物理因素。
职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 - 年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制： 审核（签名）：编制日期： 年 月 日
序号
姓名
性
别
出生日期
（年月日）
接害
工龄
车间、岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
（年月日）
处理情况
编制： 审核（签名）：编制日期： 年 月 日
姓名
性别
年龄
车间、岗位
接害
工龄
疑似职业病名
体检机构
体检日期
处理情况
编制： 审核（签名）：编制日期： 年 月 日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
附件：
1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年月日
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本情况:
1．发生时间：年月日时;
2．发生场所（车间名称）：岗位及工作内容;
3．发病情况：接触人数发病人数;
送医院治疗人数死亡人数;4 Nhomakorabea可能产生职业病的有害因素名称：。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
2.职业健康检查结果汇总表(核实人数)
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
最新职业病体检汇总表表及企业领取职业健康检查结果签收表
（）职检字（年度- ）第（）号职业健康检查资料汇总表用人单位：地址：联系人：联系电话：体检类别： 上岗在岗□离岗□复查职业健康检查机构（盖章）年月日职业健康检查资料汇总表说明一、对本汇总表有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。
二、本汇总表无主检医师、审核人及批准人签字无效，本报告书无本单位盖章无效。
三、本汇总表涂改无效。
四、本汇总表不得部分复制。
五、本汇总表一式两份（用人单位一份，职业健康检查机构存档一份）。
职业健康检查机构名称：三明市第一医院三钢分院职业健康检查机构批准证书复印件（附后）地址：邮编：联系电话：职业健康检查资料汇总表（）职检字第（年度- ）号共5 页第 3 页用人单位：地址：联系人：联系电话：体检日期：年月日体检地点：体检类别：□上岗前□在岗期间□离岗时应检人数：人受检人数：人职业病危害因素：噪声、高温、锡及其无极化合物粉尘、铅及其无机化合物粉尘、苯及其化合物体检项目：询问个人一般情况、职业史、职业接触史、既往史、用药史、家族史、吸烟饮酒史、相关症状史等，测量血压、内科、外科、血常规、尿常规、心电图、肝功能、胸片，双耳纯音电测听检查、腹部彩超、空腹血糖、血铅体检与评价依据：1、GBZ18《职业健康监护技术规范》2、GBZ49-2014《职业性噪声聋诊断标准》3、GBZ68-2014《职业性苯中毒诊断标准》4、GBZ37-2014《职业性慢性铅中毒诊断标准》5、GBZ70—2015《职业性尘肺诊断标准》6、GBZ48-2014《金属烟热诊断标准》7、GBZ292-2017《职业性金属及其化合物粉尘肺沉着病的诊断》8、GBZ76-2002《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》体检结论与处理意见/医学建议：根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》等有关规定，我们于年月日对（用人单位）名接触职业危害在岗员工进行了职业健康检查。
本次职业健康检查发现：疑似职业病人，职业禁忌症人，需要复查人员人，其它疾病人，未见异常人。
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职业健康检查汇总表
20_ __年
省（自治区、直辖市） 地（市） 县
表 号：卫健统 47-4 表 制表机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
乡镇
一、用人单位信息
1.单位名称：
2.组织机构代码-
3.通讯地址：
4.邮编：
5.联系人：
6.电话：
7.经济类型：
型 3 小型 4 微型 5 不详
10.职工总人数________ 其中，女工数
生产工人数________ 其中，女生产工人数
接触有毒有害作业人数
其中，接触有毒有害作业女工人数
二、职业健康检查情况
职业性有害因素
体检 接触
应检
实检 疑似职业病 禁忌证 调离
类型* 人(次)数 人(次)数 人(次)数 人数 人数 人数
体检日期
三、职业性有害因素检测情况 职业性有害因素
工作场所
岗位/工种
浓度类型 浓度（强度）范围 检测时间
填表单位（签章）： 填表人联系电话：
单位负责人： 填表日期： 年
月日
填表人：
填报说明：1.由依法承担职业健康检查的医疗卫生机构填卡。 2.本表统计范围为所有可能产生职业性有害因素的生产和工作的用人单位。 3.依法承担职业健康检查的医疗卫生机构在给用人单位出具职业健康检查报告后 15 日内上报该卡，并应于每个 季度结束前完成本季度数据的审核、确认上报。 4.*体检类型包括岗前、在岗、离岗。岗前职业健康检查填写实检人(次)数、禁忌证人数、疑似病人数（若有）； 离岗职业健康检查填写实检人(次)数和疑似职业病人数。 5.“ 二、职业健康检查情况”和“三、职业性有害因素检测情况”所填职业性有害因素应对应。 6.同年度 4 月、7 月、10 月和下一年度 1 月 10 日之前完成上一个季度数据的汇总统计。