保险索赔申请书范文

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索赔申请书

中国人民财产保险股份分公司：

我司已向贵司投保险，

保险单号为：。[查询保单]

本次保险事故的估计损失金额共计(大写) ( )。

(详细损失项目另附清单)

特此向贵司提出索赔。

公司

年月日

保险合同编号：

申请日期：年月日

营管处代码：代理人联系：

代理人/编号：申请人联系：

申请类别(可多选)：□ 医疗类(AmR/H I/HR/PHI) □ 非医疗类□ 豁免保费类

申请理赔险种(所有保单)：

事故者：/护照：

事故原因：

意外适用

意外发生的日期及时间：

意外发生的地点及经过：

受伤部位及伤势：

请如实填写以下诊疗经过

意外是否报告公安部门? 口是口否

若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系：

疾病适用

本次疾病首次出现症状的日期和描述：

请如实填写以下诊疗经过

既往是否有相同住院病史?若有，请详述：

本次住院过程中有无转院?若有，请详述：

若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?

口是口否

如是，请详述：

若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?

口是口否

如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。

若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。

特别提示：根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规》的会议精神，本公司对之前未按行业规签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。

诊疗经过：

日期/时间诊断医院名称医师名字

首次就诊

入院前门诊

入院

出院

意外事故必填：

事故者职业容：工作单位地址：

事故者现住地址：联系：

标记为必填项目

被保险人是否曾在其他保险公司投保人寿保险? □ 是□ 否若是，请填写下列容：

承保公司保单编号险种名称保险金额保险期限受益人

被保险人是否参加社会基本医疗保险? □ 是□ 否

本次理赔费用社会基本医疗保险是否已经结清? □ 是□ 否

索赔申请人：：：

索赔申请资料提示：

疾病身故意外身故残疾豁免保费重大疾病医疗注1，非身故的理赔申请书必须由被保险人作为受益人填写签字，未满18周岁的受益人由监护人代为填写签字。

注2，若受益人为未成年人，除提供未成年人户口本或出生证明外，还需提供监护人明。

注3，身故、豁免保费、重大疾病理赔，受益人户籍及明需提供原件。

保险合同正本

理赔申请书(注1)

受益人户籍及明(注2,3)

门急诊病历及相关检查报告

出院小结及病情诊断证明书

住院费用清单

医疗费用原始收据

死亡证明书(正反两面)

户籍注销证明及火化证明

残疾鉴定书

事故证明(如交通责任认定书)

病理组织检验报告

理赔时效: 对于资料齐全、事实清楚的理赔案件自立案之日起2~4个工作日作出理赔决定，对于资料不全或者需进一调查、核实的理赔案件自立案之日起60天作出理赔决定。

本人同意贵公司以以下勾选方式之一支付理赔款项：

□ 现金