麻醉科 - 仁济医院
术前单次口服米诺环素可能降低老年患者术后认知功能障碍的发生率
术前单次口服米诺环素可能降低老年患者术后认知功能障碍的发生率应佳周;苏殿三【摘要】Objective To discuss the possibility in reducing the incidence of postoperative cognitive dysfunction (POCD) in the elderly patients of 65 years old and over by perioperative administration of minocycline.Methods 80 elderly patients of 65 years old and over with colon or rectal cancer were randomly divided into 2 groups:minocycline group and control group;2 hours before operation,oral administration of minocycline was made to patients in minocycline group while 0.2g of placebo was given to patients in control group;neuropsychological test was performed on all the patients in both groups 1 day before operation and on the 7th day after operation.Results POCD occurred in 4 patients in minocycline group with the incidence of 10％ while POCD occurred in 11 patients in control group with the incidence of 27.5 ％;the chi-square test indicated that the difference in the incidence of POCD between the 2 groups was of statistical significance.Conclusions Minocycline may reduce the incidence of POCD in elderly patients.%目的探讨围术期应用米诺环素是否能降低65岁及以上老年患者术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的发生率.方法将80例65岁及以上结、直肠癌患者随机分为米诺环素组和对照组,分别于术前2h嘱患者服用米诺环素或者安慰剂0.2g,并在术前1天以及术后第7天对其进行神经心理学测验.利用术后认知功能的评估结果确定围术期应用米诺环素对老年患者术后认知功能的影响.结果米诺环素组有4例发生POCD,而对照组有1 1例发生POCD,米诺环素组的发病率为10％,对照组的发病率为27.5％,差异有统计学意义.结论米诺环素可能可以降低老年患者术后认知功能障碍的发生率.【期刊名称】《老年医学与保健》【年(卷),期】2017(023)001【总页数】3页(P37-39)【关键词】米诺环素;术后认知功能障碍;老年患者【作者】应佳周;苏殿三【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科,上海200127;闵行区中心医院麻醉科,上海201100;上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科,上海200127【正文语种】中文术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指麻醉及手术后出现的注意力不能集中、记忆能力下降等认知功能改变，严重者还会出现人格改变和社会行为能力下降[1]，甚至还有一部分患者发展为不可逆的认知障碍[2]。
麻醉科住院医师规范化基地考核和细则计划
麻醉科住院医师规范化基地培训细则根据上海市卫计委《住院医师规范化培训》和仁济医院相关规定，进行住院医师招录。
仁济医院麻醉科根据规定组织相关住院规范化培训专门教学管理团队，负责住院医师在市同意规定的培训周期内的招录、培训、考核等各项工作。
1培训时间根据上海市卫计委相关文件规定，原则上：（1）五年制本科毕业，轮转3年（2）7年制或5+3硕士毕业：麻醉专业：根据定年限考核成绩，讨论后可减免至2年，非麻醉专业：3年。
（3）8年制临床型博士毕业：麻醉专业：根据定年限考核成绩，讨论后最多减免至1年，非麻醉专业：根据定年限考核成绩，讨论后可减免至2年，科研型博士毕业：3年。
2科室轮转：按《细则》要求安排，原则上入科在7月份，轮转计划从8月开始，要求严格按照轮转计划轮转相关科室，不可随意调换，或缺席轮转，请假按照相关规定执行，连续请假超过3个月及以上者，按规定延长轮转期一年表3-1住院医师必须完成的麻醉亚科的训练训练内容时间训练地点学制要求普通外科麻醉： 6月仁济医院所有学制移植外科麻醉 2月仁济东院所有学制眼科和耳鼻喉科麻醉：2月仁济医院所有学制神经外科麻醉： 2月仁济医院所有学制胸心血管外科麻醉： 2月仁济东院所有学制妇产科麻醉： 2月仁济东院所有学制小儿外科麻醉： 1月仁济医院所有学制门诊手术麻醉： 2月仁济医院所有学制疼痛治疗：１月仁济医院南院 2/3年制ICU： 1月仁济医院 2/3年制麻醉恢复室： 1月仁济医院所有外科轮转（神外或心外） 1月仁济医院 3年制内科轮转（心内或呼吸） 1月仁济医院 3年制注意此为3年制轮转计划，2年和1年制按比例调整时间3课堂学习教研室每周为全体住院医师开设下列课程：表3-2住院医师接受的课堂教学及完成数量要求教学内容时间要求理论教学周三，7:00-7:45至少参加80％病例讨论每月一次，7:00-7:45至少参加70％科研讨论会每月一次，7:00-7:45至少参加70％学习班可视化教学其他每年2次每月1次年会,科内学习班等至少参加50%至少参加70％至少参加60%4科研训练五年制带学位的住院医师利用晚上、周末和补休时间在学校修完临床医学研究生专业学位课程；在临床工作中完成学位论文的临床部分。
仁济医院手术室
空气净化系统
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高效过滤器
手术室内装有高效空气过 滤器，可以有效去除空气 中的细菌、病毒等微生物 。
层流装置
手术室内采用层流空气净 化装置，保持空气洁净度 ，降低手术感染风险。
气压调节
手术室具备气压调节功能 ，确保室内外气压平衡， 防止污染空气流入。
照明与无影灯
无影灯
手术室内配备无影灯，提 供均匀光照，确保手术视 野清晰。
随着医疗技术的发展，出现了专门用于手术的手术室，并逐渐形成了独立的手术间 。
现代手术室不仅具备先进的医疗设备，还注重空气净化、环境清洁、消毒隔离等方 面的管理，为手术提供安全、舒适的环境。
仁济医院手术室特色
仁济医院手术室拥有国际先进的医疗 设备，如高清腹腔镜、超声刀、血管 闭合系统等，为各类手术提供了有力 保障。
2023-2026
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仁济医院手术室
REPORTING
演讲人：
日期：
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目 录
• 手术室概述 • 手术室设施与设备 • 手术室人员配置与职责 • 手术室工作流程与规范 • 手术室安全与风险管理 • 围手术期管理与优化建议
PART 01
手术室概述
手术室功能与定位
器械护士应及时清洗手术器械和物品，并按照规范进行消毒或灭菌处 理。
手术间整理与清洁
巡回护士应整理手术间环境，清洁手术床、无影灯等设备，确保手术 间整洁、有序。
手术记录与总结
器械护士和巡回护士应共同完成手术记录单的填写，总结手术配合经 验和不足之处，以便持续改进。
手术室消毒隔离规范
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手术室空气消毒
肌松残余作用与肌松监测
膈肌/拇内收肌
2 2 1.56 1.93
Large doses of NMBA may be needed to suppress diaphragmatic movement and coughing
膈肌 VS 拇内收肌：
起效快：35% Apnea develops before complete
25-50%
中时效肌松药，手术 < 90 min
25-50%
临床判断与肌松监测
潘库溴铵 (n=40) Clinical AMG
麻醉时间
潘库溴铵剂量 TOF ratio 0.7 拔管时间
136 min
8 mg/kg-1 52% 10 min
124 min
8mg/kg-1 5%* 15 min*
Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995
Conclusion from our investigation:
TOF Ratio > 0.7 ：呼吸力学恢复正常
TOF Ratio > 0.8 ：临床试验恢复正常 （老年病人）
肌松药对通气调节功能的影响
正常情况下 二氧化碳刺激引起的通气调节功能并不受 肌松残余作用的影响，能较好地维持通气 量和呼气末二氧化碳压力在正常的范围内 Vt与RR变化的关系说明在肌松药的残余阻 滞作用仍然存在的情况下，通气调节功能 可以处于相当高的水平
骸骨舌骨肌 咽肌
非呼吸肌 拇内收肌
呼吸肌 膈肌
先
肌松作用消退
后
肌松药对不同肌肉作用效果不同的可能机制
1. 肌纤维构成不同：
肌纤维 作用 肌肉
胫前肌 腓肠肌 膈肌 喉肌 拇内收肌 比目鱼肌
麻醉深度
入睡，但对轻碰或较大的声 音刺激有较快的反应
入睡，但对轻碰或较大的声 音刺激有缓慢的反应 入睡，对刺激无反应 --
5 6 7
激动 剧烈的激动 --
激动，但可听从指令安静 很激动，无法安静 剧烈的激动，有袭击他人倾向
2、双频指数（Bispectral Index, BIS）
双频指数属于频域分析，通过快速傅立叶转换 技术将脑电波分解为多个不同频率、波幅和位 相的标准正弦波，计算各个频率段波幅的平方 和，即能量。以0-30Hz为横坐标，以脑电功率 为纵坐标，构成每单元的脑电功率谱。 BIS 是 将 δ 波段的相位锁定，将能量从 δ 能量中减除， 并表示为0~30Hz波段双波谱密度的比率，最后 得出的一个量化指标（0~100）
中大脑皮层的受抑制程度
• Response Entropy RE（反应熵指数）= 反映复苏
阶段前额骨骼肌兴奋程度及大脑皮层的受抑制程度
爆发抑制率 BSR
RE 和 SE 的讯号来源
反应熵指数 RE
（Response Entropy） • FEMG 前额肌电图
• EEG 原始脑电图
状态熵指数 SE （State Entropy） • EEG 原始脑电图
在体外循环与低温状态，Doi等比较了SEF，MF， AEPindex以及BIS，结果显示四者中间AEPindex在体 外循环与低温中显示最为稳定，而BIS随降低波动范围 增大，甚至有显示值超过术前，随复温BIS的波动性渐 变小
AEPindex与BIS的比较
•AEPindex与BIS用于监测麻醉深度的区别在于： BIS 与麻醉中的镇静催眠程度相关，它是一个 监测镇静的良好指标。而AEPindex能提供手术 刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息
全麻后中枢神经系统并发症
全麻后中枢神经系统并发症上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科(）杭燕南洪涛闻大翔近来，全身麻醉逐渐增加，老年病人手术也越来越多，全麻后并发症防治受到重视，以往认为全麻后中枢神经系统的并发症并不常见，但随着临床研究深入和监测技术的发展，麻醉医师知识面的扩展以及病人对医疗要求的提高，对全麻后中枢神经系统并发症更加关注。
全麻后中枢神经系统损伤的范畴包括行为和认知功能的变化，也可有严重的甚至是致命的脑损伤，如脑出血和脑梗死。
1.发生率全麻后并发脑梗死与脑出血可导致患者死亡或留下终身残疾。
有研究表明一旦发生中枢神经系统并发症，死亡率可增加9倍。
在非神经非心血管手术发生局限性神经缺损并不常见，仅为0.02%～0.07%。
但在外周血管手术以及老年患者发生率则可增加10倍以上。
心脏手术的脑损伤发生率则更高。
20世纪80年代的研究表明，脑损伤的发生率为4.8%，而1997年的数据为1.5%～3.0%。
术后精神认知障碍由于定义方法的不同，统计发生率有很大差异。
所幸大部分神经兴奋或抑制是可逆的，但部分是不可逆的。
在冠状动脉旁路吻合手术患者，术后8天仍有60%以上的患者有神经功能障碍，8周后降至25%～30%。
老年病人术后精神障碍，在主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13～41%，上腹部手术为7～17%。
我院联合三家医院进行术后认知功能障碍流行病学调查，统计发病率见表1：表1各医院病人的基本情况及POCD发生例数医院病例数POCD例数POCD发生率仁济医院32 7 21.9%浦东新区人民医院38 9 23.7%第七人民医院40 14 35.0%公利医院25 10 40.0%总计135 40 29.6%我院ICU进行的有关精神障碍相关性的研究结果如下表2：表2 各手术组术后精神障碍发病率手术类型例数精神障碍发生率（％）普外组221 34 15.38骨科组17 2 11.76泌尿组14 1 7.14普胸组58 8 13.79体外组70 23 32.86合计380 68 17.892.全麻后神经系统并发症2.1脑梗死与脑出血脑梗死与脑出血可由很多原因引起，包括：①病人本身存在的心脑血管疾病；②手术麻醉方法或药物引起的血栓或气栓造成的脑梗死；③围术期血压异常升高而导致脑出血；④长时间低血压引起脑血栓形成，导致脑梗死。
浅谈日间手术模式论文
随着医学发展，病人对于医疗质量的要求不断 提高，社会对于医疗成本控制的需求也日益增加，近 年来日间手术［ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ（ｄａｙ）ｓｕｒｇｅｒｙ］作为一种 新兴的医疗模式，其着眼于整个手术流程的优化，越 来越受到临床医生的广泛推崇。日间手术是指选择 一定适应证的病人，在１个工作日内安排病人的住 院、手术、手术后短暂观察、恢复（一般数小时）和办 理出院，病人不在医院过夜。第三届中国日间手术 年会公布其最新定义为病人在１日（２４ ｈ）内入、出 院完成的手术或操作，并附含２项说明，第一，日间 手术是对病人有计划进行的手术和操作，不含门诊 手术；第二，日间手术住院延期病人是指特殊病例由 于病情需要延期住院的病人，住院最长时间不超过
［３］ ［２］
参
考
文
献
安焱，王振军．Ｅｔ问手术的概念和基本问题［Ｊ］中国实用外科
杂志．２０∞，２７（１）：３８－４０．ＤＯＩ：１０．３３２１／ｊ．ｉｓｓｎ：１００５—２２０８．
２００７．０１ ０１１ Ａｎ Ｙ．Ｗａｎｇ ＺＪ，Ｔｈｅ ｃｏｎｃｅｐｔ ａｎｄ ｂａｓｉｃ ｐｒｏｂｌｅｍ ｏｆ ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ
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ｈ。…。由于曰间手术模式具有开创服务新模式、
合理优化资源、有效节省成本、缓解入院难矛盾、节 省病患开支等明显优势，其早在２０世纪５０年代就 被欧美国家所接受并开始迅猛发展，目前欧美国家 日间手术术种已超１ ０００种，日间手术占全部择期 手术比率达６５％左右，在丹麦、西班牙、瑞典等国家 日间手术比率更高达８０％以上‘２ ｏ。 中国具有就医群体庞大、医疗资源相对匮乏的 特点，所以日间手术模式同样适用于中国国情，而且 国家也表现出了大力推动日间手术模式发展的决 心。国家卫生计生委和国家中医药管理局《关于印 发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医 发［２０１５］２号）中第９条提到，中国应大力推行日间 手术，医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选 择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清 晰、风险可控的中小型择期手术，逐步推行日间手 术。上海交通大学医学院附属仁济医院作为中国日 间手术合作联盟副主席单位之一，其日间手术中心 病房拥有４９张床位和１２个日间手术室，自２００５年 ９月运行至今已初具规模，仅２０１５年上半年日间手 术总量就达１２ ７９２例，日间手术比率高达３４．２０％，
麻醉科普 关于神经阻滞麻醉的那些事
医诊通全科1.什么是神经阻滞麻醉？神经阻滞麻醉，实质上就是通过超声或神经刺激仪寻找神经，把适量麻药注射在神经周围的干预形式。
可逆性是这种阻滞方法最大的特点，能确保在整个手术操作过程中患者自身不会感受到疼痛。
神经阻滞麻醉下进行的手术治疗过程中患者头脑意识始终是清楚的，仅是进行手术操作的位置丧失了痛觉。
伴随麻醉药物在体内的不断代谢，手术治疗完毕后，患者就会逐渐恢复知觉。
神经阻滞麻醉的阻滞主管区域内的单根或者数根神经，这种麻醉方式的优点主要包括局部用药对全身没有影响、镇痛作用时间较长等，特别适用于人体上下肢部位以及腹股沟疝修补术的手术治疗。
但是对于躯干大手术，仅通过麻醉周围神经很难取得理想的麻醉效果。
2.神经阻滞麻醉的方法有哪些？在过去很长一段时间中，神经阻滞采用体位和解剖定位的形式进行麻醉操作，而现如今基本上是在B超引导下进行操作，具体是把针尖插进神经根或神经鞘中，注入前期调配好的局麻药物，例如利多卡因、罗哌卡因等去阻滞周围神经，直接阻断疼痛传入纤维。
临床中可以单独使用神经阻滞麻醉方法，也可以在全麻中复合应用，能够加强手术局部的镇痛效果。
常用的神经阻滞麻醉方法主要有如下几种：（1）颈神经丛阻滞颈丛是由第1~4颈神经的前支构成，处于胸锁乳突肌上方的深处，中斜角肌与肩胛提肌起始端的前方。
颈丛的分支有浅支与深支之分，浅支经由胸锁乳突肌后缘中点周边穿出，位置表浅，分散行向各方，针对其穿出的位置可以作为颈部浸润麻醉的阻滞点。
颈浅神经丛阻滞适用于锁骨上颈部表浅术，而对于颈部相对较深的手术治疗，比如甲状腺切除术、颈动脉内膜剥脱手术等，通常推荐进行颈深神经丛阻滞麻醉干预。
禁忌证群体主要有原发性甲亢者、颈部有巨大肿块伴有气管压迫者、气管移位者、呼吸道难以维持通畅或颈椎病合并呼吸功能不全者等。
对于精神状态高度紧张配合度极差者、小儿及年纪偏大者（＞75岁）也不推荐采用这种麻醉方法。
具体麻醉过程及操作方法如下：①实时测量患者的基础血压、心率、心电图等，及时建立静脉通道。
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上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科成立于1954年成立，在历任主任李杏芳教授、孙大金教授、杭燕南教授和现任主任王祥瑞教授的带领下，逐步开展了心脏手术麻醉、控制性降压、静脉麻醉和连续硬膜外麻醉阻滞及吸入麻醉、针刺麻醉辅助气管内插管施行心脏二尖瓣分离手术等，特别是首创针麻体外循环心搏停跳直视下，修补心内缺损获得成功，这一创举引起医务界极大关注，曾获卫生部及科技大会表彰和上海市重大科技成果奖。
临床应用血液稀释和电解质平衡液代血浆，获上海市科技进步三等奖。
在国内较早建立重危病人中心静脉穿刺插管测压、桡动脉穿刺插管测压等血流动力学监测技术，应用Swan--Ganz漂浮导管测定肺动脉压和心排血量，还较早应用脉率血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测等一系列监护方法，指导重危病人抢救和心血管治疗。
1999年仁济东院开张，麻醉科负责管理外科ICU，2001年王祥瑞教授任麻醉科主任。
现有高级职称员工5人，中级职称员工12人。
所有麻醉师均能够实行胸外科、普外科、神经外科、骨科、泌尿科、妇产科、耳鼻咽喉科、眼科等各类手术的麻醉，具有实施全麻、连续硬膜外麻醉（EP）、EP＋全麻、脊麻、静脉麻醉等类型麻醉的能力。
现有病床27张，2010年施行麻醉共22000多例。
在科研方面，与神经外外科和胸外科合作的“胸部挤压伤的颅脑损伤”及“呼气末二氧化碳与心排血量相关研究”均获得上海市科技成果奖。
1993年二医大批准麻醉科成立麻醉药理和重症监测研究室(分设细胞室和色谱室)拥有麻醉药理研究的先进仪器和设备。
心肌细胞培养、药代动力学、分子生物学试验逐步开展，1995年，由我院麻醉科牵头，与中山、市一、市六医院联合建设上海市卫生系统医学领先专业重点学科，以老年病人麻醉为主攻方向，有效地降低围手术期老年病人并发症发生率和死亡率。
药物临床研究方面：
2000年我院麻醉科被批准为上海市临床麻醉药理基地，2001年批准为卫生部麻醉药理临床基地，除了具有满足药物临床研究的病种及足够的病人资源外，在药物临床研究方面已积累了丰富的经验。
临床研究团队建设：11名参与药物临床试验人员均通过国家级GCP培训并取得了合格证书。
所有临床研究医师均有具有实施全麻、连续硬膜外麻醉（EP）、
EP＋全麻、脊麻、静脉麻醉等类型麻醉的能力、丰富的临床工作经验及临床研究经验。
临床研究设施建设：配置有各种观察、急救所需的设备，如：呼吸机、多参数病人监护仪、心电图机、心排量监测仪等一系列先进的设备。
设有专门的术前访谈室，并且专门购买了用于储藏试验用药品及试验用品的柜子。
自2008年通过资格认定复核检查以来，按GCP要求共完成数项药物临床研究和国际多中心临床研究，所有完成的药物临床研究项目均获得国家药品监督管理局药品审评中心审评通过。