护理文书书写规范44911
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
护理文件书写标准
（五）、患者发生病情变化时，应当及时客观记 录。
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三、记录内容及要求：
（一）、在项目栏内只需填写相应的序号， 如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对 应栏内写“4/√”。 （二）、记录体温、脉搏、呼吸、血压、 血氧饱合度的变化。 1、体温。单位为℃，直接在“体温”栏内 填入测得数值，不需要填写数据单位。 2、脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏 内填入测得数值，不需要填写数据单位。
第四部分 手术清点记录
一.手术清点记录是指巡回护士对手术 患者术中所用血液、器械、敷料等的 记录，应当在手术结束后即时完成。 一、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、 整齐，不漏项。 二、楣栏内容包括患者姓名、住院病 历号、手术日期、手术名称、术中体 位及患者皮肤情况等。
三、物品的清点要求与记录 （一）手术开始前，器械护士和巡回护士 须清点、核对手术包中各种器械及敷料的 名称、数量，并逐项准确填写 （二）手术中追加的器械、敷料应及时记 录。 （三）手术中需交接班时，器械护士、巡 回护士要共同交接手术进展及该台手术所 用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如 实记录。
使用心脏起搏器的患者，心率
应以“○”表示，相邻心率用 红线相连。 心率大于180次/分的患者，在 相应的最上方表格中，用红色 笔做“↑”标记，前后两次心率 曲线断开不相连，并在护理记 录中体现。
心率小于20次/分的患者， 在相应的最下方表格中， 用红色笔做“↓”标记， 前后两次心率曲线断开不 相连，并在护理记录中体 现。
护理文件书写标准
主讲人：高金玲
基本要求
一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 二.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、 进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应当经 过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签 名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士∕注册 护士。 三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、 字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应当 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范
• ，有病情变化及时通知医生并记录 • 突出阳性体症、专科特点、抢救措 施、过程及效果评价。 • 3、护理记录与医疗相关内容一致 ，患者诊断、病情变化时间、抢救 时间、死亡时间、记录治疗时间与 实际相符。
• 4、发生突发事件（猝死、自杀、 坠床、跌倒、输液或输血反应，烫 伤等）时有记录。 • 5、输血有记录（血型、血液成分 、量），输血开始及结束时间要准 确，输血后15分钟要有观察记录。
• 8、患者外出，在35℃以下相应格 内用蓝墨水笔坚写“患者不在”。 • 9、底栏内容用数字填写。 • （1）入院当天必须有血压、体重 、身高记录，以后按医嘱执行，无 医嘱时每周有一次血压、体重记录 ,入院时或住院期间因病情不能测 体重时，分别用“平车”或“卧床 ”表示。出入量按医嘱要求记录。
• （2）大便填写每24小时记录一次 ，大便失禁或人工肛门用“※”表 示，灌肠子用“E”表示，灌肠后 用E作为分母，大便次数作为分子 记录。 • （3）小便填写每24小时记录一次 ，尿失禁用“※”表示，留置尿管 用“C”表示，留置尿管后用C作 为分母，尿量作为分子记录
二、医嘱单
• 1.皮试未执行双签名 • 2.输血未双签名 • 3.皮试结果不用盖章，应用（-） 、（﹢）符号表示
三、护理记录单 • 1.首次护理记录与第二次护理记录 无连续性 • 2.有涂改现象 • 3.连续输血每袋结束，未记录结束 时间 • 4.病情变化无评估记录，用药变化 无评估记录
• 5.病情评估存在危险因素，无相应 安全教育措施 • 6.Ⅰ级护理病人无医嘱不必记录出 入量，只有下病危才记录出入量 • 7.病人外出应分析原因、并追踪结 果 • 8.错字部分可划双横线后把正确的 字改在上面
应的时间格内纵行填写入院、转入 、转出、手术、分娩、出院、死亡 等内容，在书写后划一坚线（不超 过两格）其下用中文书写时间（具 体到分钟），手术可不写时间。
护理文书书写规范
9.签名栏内护士签全名。
10.根据患者情况决定记录频次，病情变 化随时记 录，病情稳定后每班至少记 录1次。
三、精神科监护患者护理记录 由护士根据医嘱和病情，对患者住院 期间护理过程的客观记录。 精神科监护的对象：
入院一周的病人 1、记录时间采用24小时制。 2、新入院患者首次护理记录要求： 写入科时间、陪同者、主诉、入院方 式、神志、仪表、主要症状、体征、 生命体征、过敏史、护理问题、给予 的治疗、护理级别等。
护理文件书写规范
1、护理文书的书写应客观、及时、真实、
完整，使用蓝钢笔或碳素墨水笔。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术 语。无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。各眉栏填写完 整，不漏页、漏项，使用规定的点、线、
圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表达准 确，不主观臆断；文字工整，语句通 顺，字迹清晰，避免重复，标点符号 正确，书写者签全名。签名应清晰易 辨，不得潦草。
4、保持页面整洁，书写过程中出现 错字时，用原色双横划在错字上，需 修改的文字当时在双横线右侧连续书 写，之后修改的用红钢笔画双横线上 方书写，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。每张记录划 改不超过两处，每处不超过3个字。
5、实习护士或试用期护理人员书写的护理文
件，应当经过本院医疗机构合法执业护士或值 班护士长审阅、修改并签全名，并保持原记录 清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机 构核定其执业资格后方可书写。 6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书 写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修 改人签名，并保持原记录清楚、可辨。 7.护理文件的记录应在患者人院后按要求完成。
4. 精神科监护：每天三班记录，连记七 天（根据医嘱）。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。
因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。
下面将介绍护理文书书写的基本规范。
一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。
字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。
如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。
二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。
应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。
如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。
对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。
三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。
常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。
编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。
四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。
对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。
五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。
护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。
签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。
同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。
六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。
在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。
不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。
总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。
遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范医疗机构最新护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
为了确保护理文书的质量和规范，我们制定了以下基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
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三测单书写要求 1、三测单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压的和其他情况。如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间，大便次数、小便次数、术 后天数、出入液量、体重、身高、页码等，住院 期间排在病历最前面，以便于查阅。 2、 绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小细 粗、颜色深浅一致，卷面清洁。 3、按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。
基本要求
8.在架病历要妥善保管，非本科医护人员、 病人及家属不得随意翻阅病历。患者转科 由护理人员持病历送病人至转入科室，做 好病历交接。 9.患者出院或死亡后，护理文书按出院病历 排列顺序整理，交病案室统一保管。 10.我院的护理文书表格，只限于本院使用， 不得转卖、转让和出售。
三测单
护理记录单
表示，肾造瘘，膀胱造瘘，导尿等引流出尿液也用“＋”表示。 如需记尿量就填实际尿液数值。 示。
大便记录：失禁、肠瘘用“※”表示，人工肛门用“☆”表 清洁灌肠：用“Ε”表示，0∕E表示清洁灌肠后无大便；1∕E表 24小时出入水量：第一次记录不足24小时须标明实际
计量时间。
示灌肠后大便1次；1，2∕E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠 后有2次大便；“※∕E”表示灌肠后大便多次。3次以上，（含3 次为多次）。
基本要求
根据《卫生部关于印发医院实施优质护理服务工作 标准(试行)的通知》和湖南省《医院护理工作规 范》，结合我院具体情况，特制订我院护理文件 书写规范如下: 1.护理文书是医疗文件中一个重要组成部分，书写 必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰， 使用医学术语。护理文书均可采用表格式，以简 化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写时间 不超过1小时。
血压记录：
bid的血压现在要求不得写在三测单上。
三测单上入院及每周记录血压一次，记得qd和
血压、体重
按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少 一次。入院时或住院期间因病情或特殊原 因不能测量体重时，分别用“平车”或 “卧床”表示。入院当日有血压、体重的 记录，如为下肢血压应当注明，7岁以下儿 童不测量血压。
三测单书写要求
（3）转科病人：转入时间由转入病室填写，如：转入十八 时零六分。 （4）外出或拒绝测量三测者，用红色水笔在40°以上体温栏 内写“外出”或“拒绝”。 （5）死亡时间:以“死亡×时×分.应与长期医嘱 时间一致
三测单书写样表
三测单样表
脉搏的记录 （1）每小格为2次. （2）脉搏以红圆点“● ” 表示，相邻两次脉搏用红 线相连。 （3）体温与脉搏重叠时，在 口温、腋温温度表示符号 “ ● ”、 “×”外以红圈 “o ”表示，在肛温表示 符号内画红点
身高
新入院患者入院当日视病情测量身高并记录， 单位：厘米（cm），无法测量者填写“平 车”“轮椅”或“卧床”。（因为现在的 三测单并无身高一栏，在最下面的空白栏 加上此项并填写）
5.护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病 历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、 涂改或遗失。 6，各科室有护理文书质控员，随时抽查在架病历的 书写质量，每份病例均有终末质控。 7.根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单属于患者可复印或复制的资料， 需复印或复制上述护理文书时，应持本人有效证 件到医务部办理相关手续
三测单书写要求
一般项目栏书写的要求： (1) 40°C以上体温栏的内容一律用红色水笔填写，纵向顶格 填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不 写时间外，其余均应写出相应时间，按24小时制要求具 体到几时几分，该时间用汉字书写。如：入院零时二十分 （2）手术 手术当日用红笔在40°C—42°C相应时间栏内填写手术 （不写时间）， 手术次日开始记数，连续填写7日， 如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作分母， 第2次手术天数作分子。
当体温遇上脉搏： 先划 T Fra bibliotek号，再用红铅笔在其外划一圆圈
呼吸记录
用数字表示，相邻两次上下错开，先上后下，使 用呼吸机患者的呼吸以”A”表示.
底栏
提问：上图是否正确？原因？
底栏以蓝黑笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。 呼吸：直接用蓝黑钢笔将R填写在呼吸栏中： 阿拉伯数字,上下交错记录，从上开始
小便记录:已解用“＋”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”
护理文书书写规范
主讲人：杨思
护理文书发生纠纷常见的原因
护理行为不规范、质量意识差，护理记录不及时、不全面， 或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意 涂改等现象。 护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现的问题， 缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。特 别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时不能及时应 答。 对日常的护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识不 足，在诊疗护理过程中不注意自我保护，存在许多潜在问 题。如：（1）对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输 血等做为直接证据、原始证据以及在发生医疗纠纷时需要 封存那些资料等相关知识较为欠缺；（2）执行医嘱时间 与病历医嘱单上签字时间不相符；（3）在非抢救时间执 行医生的口头医嘱；（4）随意同意患者离院，又未做任 何记录；（5）对有禁忌证的患者应注意的事项，护士未 明确告知。
基本要求
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体 温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录 （专科单项监测记录）等。 3.归档护理文书包括体温单、医嘱单（包括 长期和临时）、手术清点记录、护理记录。 根据科室情况设定单项监测记录单，如： 24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入 量、血运情况等医嘱要求的观察记录，单 项监测记录单为归档护理文书管理。
基本要求
4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱的 给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后，每 天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如有 需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档护 理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于非 归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、 需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交 班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在 护理记录单上有较详细的记录。