护理文书书写规范及要求(最新版)
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护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文
直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
2024/8/24
2024/8/24
眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
2024/8/24
护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2024/8/24
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
护理文书书写规范(2024)
制定评估计划、收集信息、整理分析信息、形成评估结论。
2024/1/27
19
评估结果呈现
结果呈现方式
以文字、图表等形式呈现评估结果，便于理解和分析。
结果分析
对评估结果进行客观分析，指出护理对象存在的问题和需求。
2024/1/27
20
书写注意事项
文字简练、准确
使用专业术语，避免使用模糊或不确定的词汇。
护理文书书写规范
2024/1/27
1
目录
CONTENTS
• 护理文书概述 • 护理记录书写规范 • 护理计划书写规范 • 护理评估报告书写规范 • 护理文书管理规范 • 护理文书书写技巧与注意事项
2024/1/27
2
01 护理文书概述
2024/1/27
3
定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记 录，是护理人员对患者病情观察、评 估、护理措施及效果的客观、真实、 准确的记录。
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
2024/1/27
14
护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
评估护理效果
根据护理措施的实施情况，及时 评估护理效果，如患者症状缓解 、舒适度提高等。
调整护理计划
根据患者病情变化和护理效果评 估结果，及时调整护理计划，确 保患者得到最佳的护理。
2024/1/27
9
特殊事件及处理
2024/1/27
2024/1/27
19
评估结果呈现
结果呈现方式
以文字、图表等形式呈现评估结果，便于理解和分析。
结果分析
对评估结果进行客观分析，指出护理对象存在的问题和需求。
2024/1/27
20
书写注意事项
文字简练、准确
使用专业术语，避免使用模糊或不确定的词汇。
护理文书书写规范
2024/1/27
1
目录
CONTENTS
• 护理文书概述 • 护理记录书写规范 • 护理计划书写规范 • 护理评估报告书写规范 • 护理文书管理规范 • 护理文书书写技巧与注意事项
2024/1/27
2
01 护理文书概述
2024/1/27
3
定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记 录，是护理人员对患者病情观察、评 估、护理措施及效果的客观、真实、 准确的记录。
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
2024/1/27
14
护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
评估护理效果
根据护理措施的实施情况，及时 评估护理效果，如患者症状缓解 、舒适度提高等。
调整护理计划
根据患者病情变化和护理效果评 估结果，及时调整护理计划，确 保患者得到最佳的护理。
2024/1/27
9
特殊事件及处理
2024/1/27
护理文书书写规范(最新版)
体温单 护理记录单 出院计划单
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写规范及要求最新版版
精品课件
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
精品课件
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术 、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 。
1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后 意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯， 常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。
3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶 等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
精品课件
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
精品课件
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共 和国法定的计量单位：
精品课件
大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
精品课件
（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例
：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2 次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁
淮北医院护理组
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
精品课件
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术 、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 。
1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后 意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯， 常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。
3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶 等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
精品课件
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
精品课件
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共 和国法定的计量单位：
精品课件
大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
精品课件
（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例
：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2 次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁
淮北医院护理组
护理文书书写规范最新指南
护理文书书写规范最新指南《护理文书书写规范最新指南》嗨，刚接触护理文书书写的小伙伴们，听我给你们说说这个事儿。
我当年刚开始写护理文书的时候啊，那真是一头雾水。
一、基本注意事项首先呢，书写护理文书必须得用蓝黑或者碳素墨水，这就好比上学时候老师规定只能用某种颜色的笔写作业一样。
字迹一定要清晰，可不能潦草，你想啊，如果医生护士之间看都看不清，那多耽误事儿啊。
我当时就是字迹有点飘，被护士长批评了呢。
还有哦，护理文书要客观真实地记录。
比如说你看到病人的伤口是多大，就是多大，不能凭感觉乱写。
就像你买菜得称准了重量付款一样，数据不能造假。
再重要的一点，得及时记录啊。
事情发生了就得马上写上，我有一次忙忘了，隔了好一阵才写，结果细节都有点模糊了，差点出错呢。
这一点千万要记住了啊。
二、实用建议写护理评估的时候，咱要全面。
从病人身体的各个系统，像呼吸系统、循环系统等都得评估到。
这就好比你装修一个房子，每个角落都得检查不是？我一开始啊，总是会忘掉某个系统，后来慢慢养成了按照顺序一个一个评估的习惯就好了。
护理措施也得写得详细，像给病人打针，要写清楚扎的是哪个胳膊，角度是多少，注射的药名、剂量等。
这就像是做菜写菜谱，步骤、材料都得详细，别人按照这个做才能做出一样的菜。
护理记录的时间要精确到分钟。
这个很多新手容易忽略，我也是后来被老护士提醒才注意到的。
这就像是火车的时刻表，差个几分钟可能就错过了重要的事情。
三、容易忽视的点文书中的一些格式细节可不能小看。
比如表格的填写，有时候可能觉得有个空不填也行吧，这可不行。
每个空格都可能是对病人病情很重要的一个部分。
我以前看到有的护士因为表格没填完整被批评，就吸取教训了。
还有签字的问题，自己签了名就意味着要负责这部分记录的准确性。
可不能随便让人代签或者自己签得花里胡哨的认不出来。
四、特殊情况要是遇到病人昏迷或者不配合描述病情怎么办呢？这时候就得更加详细观察，从病人的肢体动作、表情等方面去判断情况，然后记录下来。
最新护理文书书写规范
（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降 温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
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护理文书的作用
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
三 基本要求
书写权限要求
1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
呼吸
（1）呼吸用红笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内 的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼 吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内
30次横线下顶格画R。
呼吸
（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃ 以 下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅 助呼吸”。
血压
（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次：
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,根 据病情变化随时测量
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体 温,正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单填写说明
四、生命体
征绘制栏： 包括体温、 脉搏、呼吸、 疼痛记录区。
体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。
体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程。
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患 者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、
制定医疗护理方案的重要依据。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相 邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温测量的频次
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天， 正常改为1 日2 次；
修改要求
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用黑墨水笔书写，电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名。
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，日期用年－月－日，时间采用24小 时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的 外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民 共和国法定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制 的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理 规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文 书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施， 是重要的法定资料。
日期
一般项 目栏
住院 天数
手术 天数
日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日
②（例如：2007-05-01)
③其余6天，只填写日期填写 -----日
④遇到新的月份和新加页填写 （03-26）
月-----日
⑤遇到新的年度，写年----月-----日
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应 时间栏内填写手术（不写时间），手术 次日开始记数，连续填写7日。如在14 日内患者行第二次手术，则将第1次手 术天数作为分母，第二次手术天数作为 分子填写，直到二次手术的第十四天止。
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单
一般项目栏
生命体征绘 制栏
特殊项目栏
体温单填写
一、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表 述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号，均使用 正楷字体书写。
出量（尿量）
（1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
Hale Waihona Puke 搏（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并 记录一次。
② 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 需标注。
③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在 护理记录单
特殊项目栏
入量
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期 栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时 间记录。