护理文书书写基本要求和格式
护理文书书写规范
医院护理文书书写规范一、基本要求：(1) 护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。
(2) 记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。
(3) 书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(4) 体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。
(5) 书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(6) 护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。
(7) 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。
(8) 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。
二、护理文件书写规范：(一)体温单：体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。
住院期间体温单排列在病历最前面。
体温单的书写要求：1．楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写(1) 病人姓名，年龄，性别。
(2) 入院日期。
(3) 科室：如：消化内科，肝胆外科。
(4) 床号：如：妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。
(5) 住院号。
2．日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如：04—8—28)，其余6 天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。
3．住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“ 2”表示第二次手术。
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写制度
护理文书书写制度护理文书书写制度是指医疗机构为规范护理文书的内容、格式和书写规范而制定的一系列规定。
它的主要目的是确保护理文书的准确性、完整性和可读性，以及便于护理工作的记录和查找。
一、书写要求1. 字迹清晰：护理文书的字迹应该清晰、工整，不可潦草书写，必要时可使用打印机打印。
2. 笔迹黑蓝：护理文书的字迹应以黑色或蓝色为主，不宜使用红色等颜色。
3. 空行间隔：每页护理文书应留有足够的空行间隔，便于阅读和修改。
4. 符合规定格式：根据不同的护理文书种类，遵循相应的格式要求，如日期、时间、病人姓名、床号、个人签名等。
二、内容要求1. 准确完整：护理文书应准确记录病人的护理情况，包括观察、护理措施、病情变化等，不可遗漏或误写重要信息。
2. 语言简明：护理文书应使用简洁、准确的语言描述，避免使用模糊、主观性强的词语，如“好转”、“稍微”等。
3. 记录及时：护理文书应及时记录护理操作和病情变化，不可一次性记录多天的护理内容。
三、签名要求1. 个人签名：护理文书的填写人应在相应位置签上自己的姓名、职称和日期。
2. 护士长签名：医疗机构要求时，护士长应在护理文书上签名，以示审核和确认。
四、保密要求1. 保护隐私：护理文书应保护病人的隐私，不得泄露病人的个人信息。
2. 锁柜存放：护理文书应妥善保管，存放于专门的锁柜中，以防止丢失或被他人篡改。
五、修改要求1. 修改标识：如需要修改护理文书的内容，应在修改处标注修改的原因和具体修改内容，并注明修改人的签名和日期。
2. 不可涂改：护理文书一经填写，不得擦改、涂改，如发现错误，应通过修改标识的方式进行更正。
总之，良好的护理文书书写制度是医疗机构保障护理质量的重要手段之一。
全体护理人员应严格遵守相关规定，规范书写护理文书，确保护理工作的顺利进行，保证病人的安全和利益。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。
2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。
3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。
4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。
应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。
6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。
一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。
1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。
遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。
2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。
3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。
二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。
遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。
2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。
3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。
4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。
有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。
7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。
各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。
在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。
体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
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护理文书书写的基本要求根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提咼护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。
使用国家统一的计量单位及24小时时间制。
记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。
护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。
不得以盖章代替签名。
民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与身份证名相同。
同名必须加以区别。
记录内容不应超越护士职责范围应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。
版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空两格。
护理程序应始终贯穿于护理记录中。
因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。
护理文书的种类体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录（护理记录单、危重护理记录单）手术护理记录单危重护理记录单一般护理记录单入院评估单健康宣教单体温单书写内容：体温单为表格式，由护士填写。
内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。
体温单眉栏部分书写：产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“ 0，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。
在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。
用0/2、1/2 表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天，分子1 代表第二次手术的第一天，依此类推。
40 C至42 C之间栏书写：在40--42 C之间相应时间栏内输入入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等。
除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。
如“入院十六时五分”转入时间由转入科室填写体温绘制•住院病人体温（腋温）测量次数•体温在37.5 C以下时，每日测量一次；•体温超过37.5 C （含37.5 C）,每日测量六次。
＜体温降至正常，三天后改为每日一次。
•新入院病人每日测四次体温，连续测三日。
如体温异常，应根据体温情况按上述要求测量。
•手术病人手术日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人测六次体温。
席孕妇按新入院病人要求测量体温；•自然分娩产妇每日测四次体温；•剖宫产产妇按手术病人要求测量体温；・新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次。
•病人离院时体温单记录：病人在离院期间，体温单上不记录“体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数”等，在护理记录单中记录离院，返回医院后的体温、脉搏不与离院前的体温、脉搏相连。
•使用心脏起搏器的表示法：在护理记录单中记录此项。
呼吸栏以下书写•使用人工呼吸机（器）者呼吸表示法：不需记录。
・大小便失禁、人工肛门表示法：均以“*”表示。
灌肠表示法：用E”表示，如：0/E表示灌肠后无排便，1/E 表示灌肠后排便一次，1. 1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次3/2E表示灌肠二次，排便三次，1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。
•导尿表示法：导尿后小便用“C”表示,如保留导尿，用分数表示，C”做分母，尿量做分子。
如:24小时内尿量共1500毫升，则表示为1500/C”＜危重病人或不能下地活动者体重表示法：危重病人或不能下地活动者，应以“卧床、“平车”表示。
长期医嘱单书写内容：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容为电脑自动生成，停止日期和时间、医生签名、执行时间、执行护士签名用蓝黑色笔迹手写。
临时医嘱单书写内容：临时医嘱单内容包括患者的姓名、科别、床号、住院号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容为电脑自动生成，开具医嘱的医师签名，执行护士应签全名并填写执行日期、执行时间，具体到分钟用蓝黑色笔迹手写。
书写医嘱的质量要求：医嘱应内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内容，应注明下达医嘱的时间，具体到分。
关于医嘱单长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。
临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。
临时医嘱分三种：1.指定执行时间的医嘱：如手术、检验、会诊等；有的需要立即执行的，如阿托品0.5mg im st。
2•临时备用医嘱（sos）:为12小时内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期未执行则失效。
如地西泮5mg po sos。
3.需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。
如奎尼丁0.2gq2h X5。
取消医嘱表示法：需要取消时应由医生使用红墨水笔标注“取消或作废”字样，并签全名。
如何执行口头医嘱：一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。
手术、分娩或重整医嘱书写在长期医嘱的最后一次医嘱的下面划一红线，表示停止执行以上医嘱，重整医嘱由医生转抄。
药物过敏试验在医嘱中表示法：阴性用蓝黑墨水书写（一），阳性用蓝黑墨水书写（），用红笔书写括号内的“ + ；并在执行护士签名处又两名护士共同签字泳、泳，对于24小时后出现迟缓反应者，应及时记录在护理记录单上。
凡出现药物过敏，由执行者将过敏药物的名称用红笔填写在一览表及床头卡的相应栏内，并及时告知病人，床头挂过敏标识，病历夹贴标识。
输血临时医嘱：医生开具书写临时医嘱后，由两名护士共同签字，并记录执行时间。
关于护理记录：记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的。
书写原则：准确、完整、简短扼要、签名字迹清楚、符合格式。
记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。
书写护理记录的思维模式：以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。
护理记录书写的重点：护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，特别长期给药患者应体现整体人文观念。
护理记录中必须记录的内容使用护理方法后，仍不能解除的症状。
各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。
各器官功能出现障碍的症状与征象。
经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。
护理记录中必须记录的内容情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。
意外事件的发生经过，例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等。
病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。
护理记录中不应包括的内容对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。
观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断为准）。
已记录的资料，除非有异常变化发生，否则不必重复记录于记录中。
护理记录单书写内容：包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码为自动生成，记录日期和时间、病情观察情况、主要医嘱执行情况，治疗和护理措施，效果评价，护士签名。
护理记录书写的频次：母根据医嘱和护理级别的要求决定记录频次，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。
避免回顾性记录。
律新入院的病人八小时内完成护理记录，以后根据医嘱和护理级别的要求记录。
出院应有出院记录。
律特殊检查、治疗前后各记录一次；有创检查、治疗有告知内容。
律手术前要记录术前准备情况；病人接走时间；手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。
首次护理记录书写的内容及层次：入院时间、方式、初步医疗诊断通知医生（姓名）时间、入院原因生命体征特殊检查化验阳性结果、观察体检到的阳性体征、护理级别、医嘱饮食要求治疗、护理措施实施情况及效果重要的告知项目及效果住院过程护理记录书写的内容及层次：生命体征、主诉护理查体获得的阳性体征针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果重要操作的告知健康教育的内容住院过程护理记录的方法：饮食问题的记录心理状况的记录健康教育的记录理化检查结果的记录每日均要进行的护理观察项目的记录时间性的护理操作的记录效果评价的记录关于护理记录单特殊用药护理记录内容：要写明给药时间、剂量、用法、用药后效果评价。
重要操作告知内容：包括特殊检查、操作、治疗、用药名称、目的、注意事项、护理配合。
护理记录中容易出现的问题:语言表述不恰当、不准确护理记录与医嘱不符记录不准确记录不及时记录有问题无措施评价不及时抄袭医生记录护理记录的质量标准：在规定时间内完成；书写的项目和层次符合规范；格式正确、语言通畅、签名字迹工整；内容书写客观、准确、突出护理内容。
危重护理记录单书写内容患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间为自动生成、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，执行医嘱、给药情况，治疗、护理措施和效果、护士签名等。
危重护理记录单记录频次：生命体征出现变化时，要随时记录；有监测医嘱的按医嘱要求的时限记录；如病情平稳，可延长记录时间。
危重护理记录书写原则：根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟。
如因抢救需补记，应6小时内据实补记出量、入量栏记录的内容：入量包括患者饮食、饮水、输入液体、输入药物。
食物换算成含水量记录在入量的项目栏内，要求及时准确，计量单位为毫升，次日晨夜班护士汇总填写在体温单相应栏内。
成人小于10ml不记入量，儿童小于1ml不记入量。
出量包括患者尿量、呕吐量、大便、大量出汗、各种引流液等记录在出量的项目栏内，除记录量外，还要将其颜色、性质记录在病情栏内。
出入总量每24小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界限。
危重护理记录单质量标准：签名字迹工整、使用医学术语记录及时、准确、客观、具体能反映病情变化及处置情况护士长当日检查手术病人护理记录手术病人前一日护理记录内容：麻醉方式、手术名称、皮肤准备情况、各种药物过敏试验结果、特殊准备情况如：口腔、食道、胃、肠道等，生命体征、手术前置胃管、尿管，特殊用药、医嘱执行情况、术前健康教育、患者心理状况手术日护理记录内容包括神志、精神、生命体征、医嘱执行情况、特殊用药时间、留置胃管、尿管情况，睡眠情况，接往手术室时间。
关于手术护理记录单：手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。
包括患者姓名、住院病历号（或住院号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等。
手术护理记录单书写要求：手术护理记录单用蓝黑墨水书写，如需复写可使用蓝色圆珠笔。