慢性阻塞性肺病病历电子教案
内科学慢性阻塞性肺疾病教案
内科学慢性阻塞性肺疾病教案第一章：慢性阻塞性肺疾病概述1.1 定义与疾病负担慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）的定义全球COPD的疾病负担和趋势1.2 病因与发病机制吸烟、空气污染等环境因素对COPD的影响遗传因素在COPD发病中的作用气道炎症与COPD的关系第二章：COPD的临床表现与诊断2.1 临床表现咳嗽、咳痰、气促等症状的特点COPD的急性加重及其临床表现2.2 诊断与评估肺功能检查在COPD诊断中的重要性诊断标准与分级影像学、实验室检查及其他诊断方法第三章：COPD的治疗与管理3.1 药物治疗支气管舒张剂、糖皮质激素等药物的作用机制与使用方法急性加重期的治疗策略稳定期的治疗策略3.2 非药物治疗吸入技术、呼吸锻炼等非药物治疗方法氧疗在COPD治疗中的作用营养支持与康复治疗第四章：COPD的并发症与合并症4.1 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭的定义与分类诊断与治疗策略4.2 肺源性心脏病肺源性心脏病的病因与临床表现诊断与治疗策略4.3 其他并发症与合并症自发性气胸肺结核与肺炎睡眠呼吸障碍第五章：COPD的预防与健康管理5.1 吸烟戒断吸烟与COPD的关系吸烟戒断的方法与好处5.2 环境保护与健康教育减少空气污染与改善室内空气质量提高公众对COPD的认识与预防意识5.3 定期检查与健康生活方式定期进行肺功能检查与评估第六章：COPD的临床路径与治疗指南6.1 国内外COPD临床路径国内外COPD临床路径的制定与实施临床路径在COPD治疗中的作用与意义6.2 治疗指南与共识全球COPD治疗指南的比较与分析我国COPD治疗指南的制定与更新第七章：COPD的科研与进展7.1 基础研究进展气道炎症、氧化应激等基础研究的新发现基因编辑、干细胞治疗等新技术的研究进展7.2 临床研究进展新型药物、生物标志物的研究与应用远程医疗、在COPD管理中的运用第八章：COPD的护理与康复8.1 护理要点与干预策略急性加重期的护理与管理稳定期的护理与家庭支持8.2 康复治疗与锻炼康复治疗的作用与原则呼吸锻炼、体能训练等康复方法第九章：COPD患者的心理与社会支持9.1 心理干预与支持慢性疾病对患者心理的影响心理干预在COPD治疗中的作用与方法9.2 社会支持与政策社会支持对COPD患者的影响我国慢性疾病政策与COPD患者的福利第十章：COPD的国际合作与未来挑战10.1 国际合作项目与经验交流全球COPD防治领域的合作项目国外COPD防治经验对我国的启示10.2 未来挑战与研究方向人口老龄化对COPD防治的挑战个体化治疗、精准医疗等研究方向重点和难点解析一、病因与发病机制：了解吸烟、空气污染等环境因素以及遗传因素在COPD 发病中的作用，理解气道炎症与COPD的关系。
COPD教案、讲稿
COPD教案、讲稿第一章：COPD的基本概念1.1 介绍COPD的定义：慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）是一种以气流受限为特征的慢性炎症性肺部疾病。
1.2 解释COPD的病因：主要病因包括吸烟、空气污染、化学物质暴露等。
1.3 阐述COPD的临床表现：慢性咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等。
1.4 介绍COPD的诊断方法：肺功能检查、胸部影像学检查等。
第二章：COPD的药物治疗2.1 介绍COPD的药物治疗原则：缓解症状、改善肺功能、预防急性加重等。
2.2 阐述短效β2受体激动剂（SABA）的作用及使用方法：舒张支气管，缓解呼吸困难。
2.3 解释长效β2受体激动剂（LABA）的作用及使用方法：预防急性加重，改善肺功能。
2.4 介绍抗胆碱能药物的作用及使用方法：舒张支气管，改善呼吸困难。
第三章：COPD的非药物治疗3.1 介绍COPD的非药物治疗方法：吸入性肺康复训练、氧疗、营养支持等。
3.2 阐述吸入性肺康复训练的作用：提高肺功能，改善生活质量。
3.3 解释氧疗的作用及适应症：提高血氧饱和度，改善慢性呼吸衰竭。
3.4 介绍营养支持的作用：改善营养状况，提高免疫力。
第四章：COPD的急性加重4.1 解释COPD急性加重的定义：指咳嗽、咳痰、气促等症状突然加重。
4.2 阐述COPD急性加重的原因：感染、空气污染、药物不良反应等。
4.3 介绍COPD急性加重的治疗原则：控制感染、缓解症状、改善肺功能等。
4.4 解释COPD急性加重的预防措施：戒烟、规范用药、定期随访等。
第五章：COPD的护理与管理5.2 解释COPD患者的饮食调理：高蛋白、高热量、易消化的饮食。
5.3 阐述COPD患者的运动指导：适量运动，提高免疫力。
5.4 介绍COPD患者的心理护理：给予心理支持，提高生活质量。
第六章：COPD的并发症6.1 介绍COPD的常见并发症：慢性呼吸衰竭、肺源性心脏病、慢性肺动脉高压等。
《慢阻肺》教案讲稿(完整版)
《慢阻肺》教案讲稿（完整版）山西医科大学汾阳学院教案系部临床医学系教研室教研室任课教师课程名称内科学授课班级班授课时间200-200学年第学期课程名称中文名称英文名称课程说明对教师的要求教材选用《学》主编李家邦人民卫生出版社参考书籍与常用网地址参考书籍：1、《新编中医学》第二版人民卫生出版社理论课教案（范例）授课章节第二章慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病授课对象临床医学本科授课时数2学时授课时间第四学年第一学期授课地点多媒体教室教学目的与要求一、掌握慢性支气管炎的定义、临床表现、诊断标准、防治原则。
二、熟悉慢性支气管炎呼吸功能检查主要指标及临床意义。
三、了解慢性支气管炎的病因与发病机制、病理改变、预后。
四、掌握阻塞性肺气肿和慢性阻塞性肺疾病的定义和诊断。
五、掌握慢阻肺的临床表现、肺功能、某线、血气检查、诊断、鉴别诊断、治疗。
六、熟悉慢阻肺稳定期病情严重程度评估及意义、并发症。
七、了解慢阻肺的流行病学情况、病因与发病机制、病理改变、病理生理及预后。
教学重点与难点重点：慢支、肺气肿及COPD的概念、临床表现、诊断标准、治疗。
难点：COPD的诊断及稳定期病情严重程度评估。
教学方法课堂讲授法、多媒体演示法、临床病例讨论法、问题导向学习法教具多媒体课件挂图授课提纲第一节慢性支气管炎一、慢支概述二、慢支的病因和发病机制：目前尚不完全清楚（一）非感染性因素：吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、其他因素均可损伤呼吸道黏膜，为细菌感染增加条件。
（二）感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢支发生、发展的重要原因之一。
三、慢支的病理：病变由内到外，由轻到重逐渐加重，最后累及气道壁及周围组织，气道支气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起支气管结构重塑，胶原含量增加，瘢痕形成，进一步发展成阻塞性肺气肿。
四、慢支的临床表现（一）症状：咳嗽、咳痰、喘息（二）体征：五、实验室和其他辅助检查（一）某线检查（二）呼吸功能检查（三）血液、痰液检查六、诊断与鉴别诊断七、治疗（一）急性加重期治疗1.控制感染2.镇咳祛痰3.平喘（二）缓解期治疗第二节慢性阻塞性肺疾病（COPD）一、概述（一）慢阻肺及肺气肿的定义（二）慢阻肺与慢支和肺气肿的关系（三）流行病学情况二、病因和发病机制（一）炎症机制（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制（三）氧化应激机制（四）其他机制三、病理改变四、病理生理五、临床表现（一）症状：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷、其他（二）体征：肺气肿体征六、实验室和其他辅助检查（一）肺功能检查（二）胸部影像学检查（三）血气及其他检查七、诊断、稳定期病情严重程度评估、鉴别诊断（一）诊断依据（二）稳定期病情严重程度评估1.症状评估2.肺功能评估3.急性加重风险评估（三）鉴别诊断1.哮喘2.其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病3.其他引起劳力性气促的疾病4.其他原因所致的呼吸气腔扩大八、并发症（一）慢性呼吸衰竭（二）自发性气胸（三）慢性肺源性心脏病九、治疗（一）稳定期治疗（二）急性加重期治疗十、预防外语词汇要求肺气肿（emphyema）；慢性阻塞性肺疾病（chronicobtructivepulmonarydieae，COPD）；慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GlobalInitiativeforchronicobtructivelung-Dieae,COPD）。
慢性阻塞性肺病教案
慢性阻塞性肺病教案1. 简介慢性阻塞性肺病（COPD）是一种慢性呼吸系统疾病，其特征为气道阻塞和肺组织不可逆损伤。
COPD 是全球范围内主要的致残和死亡原因之一。
本教案将介绍慢性阻塞性肺病的病因、临床表现、诊断标准、治疗和预防措施。
2. 病因2.1 吸烟吸烟是慢性阻塞性肺病最主要的病因，约有80%至90%的COPD患者与长期吸烟有关。
2.2 环境污染长期暴露在室内或室外的污染环境中，如灰尘、化学物质和空气污染物等，也可导致慢性阻塞性肺病。
2.3 遗传和基因因素个体的遗传和基因因素也在一定程度上与COPD的发生有关。
3. 临床表现3.1 呼吸困难COPD患者常出现呼吸困难，特别是在活动或劳动时。
3.2 咳嗽和咳痰慢性咳嗽和咳痰是COPD的常见症状，尤其在早晨或需要慢性咳嗽超过3个月，连续两年以上。
3.3 呼吸道感染COPD患者容易患上呼吸道感染，如肺炎等。
3.4 体力下降由于气道阻塞和肺组织损伤，患者常出现体力下降和肌肉无力等情况。
4. 诊断标准4.1 肺功能测试肺功能测试是诊断COPD的关键工具，包括肺活量、用力呼气容积和一秒用力呼气容积等指标。
4.2 症状评估根据患者的临床症状和体征进行评估，如呼吸困难、咳嗽和咳痰等。
4.3 影像学检查可以通过胸部X线或CT扫描来观察肺部的损伤情况。
5. 治疗方法5.1 戒烟对于吸烟者，戒烟是治疗COPD的首要步骤。
5.2 支持性治疗包括呼吸康复、药物治疗、营养支持和合理的活动。
5.3 氧疗在严重的COPD病例中，可以通过氧疗来改善患者的生活质量。
6. 预防措施6.1 避免吸烟不吸烟是预防慢性阻塞性肺病最有效的措施之一。
6.2 环境改善保持室内空气清新，避免长时间暴露在污染环境中。
6.3 定期体检通过定期体检可以早期发现并治疗慢性阻塞性肺病。
以上是关于慢性阻塞性肺病的教案，包括病因、临床表现、诊断标准、治疗和预防措施等方面的内容。
希望能对您有所帮助。
慢性阻塞性肺疾病教案
慢性阻塞性肺疾病教案一、教学目标1. 让学生了解慢性阻塞性肺疾病（COPD）的基本概念、病因、临床表现和治疗方法。
2. 提高学生对COPD的预防意识，掌握日常生活中降低患病风险的方法。
3. 培养学生的临床诊断和治疗能力，提高医疗服务质量。
二、教学内容1. 慢性阻塞性肺疾病的基本概念：介绍COPD的定义、发病机制和病理改变。
2. 病因及危险因素：讲解吸烟、空气污染、感染等病因及诱发因素。
3. 临床表现：阐述COPD的典型症状（咳嗽、咳痰、气短等）及体征。
4. 诊断与评估：介绍COPD的诊断标准、肺功能检查及病情评估方法。
5. 治疗方法：讲解药物治疗（支气管扩张剂、抗生素等）、非药物治疗（氧疗、康复训练等）及并发症处理。
三、教学方法1. 讲授法：讲解COPD的基本概念、病因、临床表现、诊断与评估及治疗方法。
2. 案例分析：分析典型病例，让学生了解COPD的临床特点和诊断过程。
3. 小组讨论：分组讨论COPD的预防措施和治疗策略，提高学生的实际操作能力。
4. 情景模拟：模拟COPD患者的临床表现，让学生进行病情评估和制定治疗方案。
四、教学评价1. 课堂问答：评估学生对COPD基本概念和知识的掌握程度。
2. 案例分析：评价学生对COPD临床表现、诊断与评估的理解和应用能力。
3. 小组讨论：考察学生对COPD预防和治疗策略的制定及沟通能力。
4. 情景模拟：评价学生对COPD患者的病情评估和治疗方案的制定能力。
五、教学资源1. 教材：慢性阻塞性肺疾病相关教材或参考书籍。
2. 课件：制作精美的PPT课件，辅助讲解和展示知识点。
3. 案例素材：收集COPD患者的病例资料，用于案例分析和讨论。
4. 视频资源：播放COPD的临床表现、肺功能检查等视频，增强学生的直观感受。
5. 网络资源：提供相关学术网站和论坛，方便学生查阅最新研究进展和交流经验。
六、教学活动安排1. 课时：本教案共需10课时，每课时45分钟。
2. 教学活动安排：第1课时：介绍COPD的基本概念和病因（1.5小时）第2课时：讲解COPD的临床表现和诊断方法（1.5小时）第3课时：阐述COPD的治疗方法和并发症处理（1.5小时）第4课时：讨论COPD的预防措施和日常生活管理（1.5小时）第5课时：案例分析与小组讨论（1.5小时）第6课时：情景模拟与教学评价（1.5小时）七、教学建议1. 针对不同年级和背景的学生，适当调整教学内容和难度。
慢性阻塞性肺疾病教案
慢性阻塞性肺疾病教案一、教学目标1. 了解慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义、病因、临床表现和诊断方法。
2. 掌握COPD的治疗原则和康复护理措施。
二、教学内容1. 慢性阻塞性肺疾病概述a. 定义b. 病因c. 临床表现d. 诊断方法2. 慢性阻塞性肺疾病的治疗a. 药物治疗b. 非药物治疗c. 治疗原则3. 慢性阻塞性肺疾病的康复护理a. 康复锻炼b. 呼吸训练c. 日常生活护理d. 营养支持4. 慢性阻塞性肺疾病的护理评估a. 患者病情评估b. 生活质量评估c. 家庭支持评估5. 慢性阻塞性肺疾病的护理计划a. 短期护理计划b. 长期护理计划c. 护理目标三、教学方法1. 讲授法：讲解COPD的相关概念、病因、临床表现等。
2. 案例分析法：分析COPD患者的护理案例，讨论护理措施。
3. 小组讨论法：分组讨论COPD的治疗原则和康复护理措施。
4. 情景模拟法：模拟COPD患者的护理场景，进行护理操作演练。
四、教学评价1. 课堂问答：评估学生对COPD基本知识的掌握情况。
2. 案例分析：评估学生对COPD护理案例的分析能力。
3. 小组讨论：评估学生对COPD治疗原则和康复护理措施的理解程度。
4. 情景模拟：评估学生对COPD患者护理操作的熟练程度。
五、教学资源1. 教材：慢性阻塞性肺疾病护理教程。
2. 课件：慢性阻塞性肺疾病的相关图片、视频等。
3. 案例：COPD患者的护理案例。
4. 模拟人：用于情景模拟教学。
5. 呼吸训练器：用于讲解和演示呼吸训练。
六、教学活动安排1. 第一课时：介绍慢性阻塞性肺疾病的基本概念、病因和临床表现。
2. 第二课时：讲解慢性阻塞性肺疾病的诊断方法和相关检查。
3. 第三课时：探讨慢性阻塞性肺疾病的治疗原则和药物治疗。
4. 第四课时：介绍慢性阻塞性肺疾病的康复护理措施，包括康复锻炼和呼吸训练。
5. 第五课时：讲解慢性阻塞性肺疾病的日常生活护理和营养支持。
6. 第六课时：学习慢性阻塞性肺疾病的护理评估方法和内容。
慢性阻塞性肺疾病教案
慢性阻塞性肺疾病教案内科教研室教案课程名称内科学授课题目慢性阻塞性肺疾病授课对象全科医师概述及病因10分钟发病机制和病理20分钟临床表现30分钟时间分配辅助助检查25分钟诊断与鉴别诊断25分钟治疗及预防10分钟掌握COPD的临床表现，诊断及分级、分期，治疗原则课时目标授课重点COPD的临床表现、诊断及分级、分期授课难点COPD同其它原因所致呼吸气腔扩大的鉴别。
授课形式多媒体授课方法讲述为主，结合幻灯片及典型病例讲解。
1.《内科学》（第6版）叶任XXX主编，XXX出版2006年。
2.《内科学》XXXXXXXXX主编，人民卫生出参考文献XXX出版2005年。
3.《实用内科学》XXX主编，XXX，2005年，第12版。
考虑题1．试述COPD的诊断标准。
2．COPD的鉴别诊断？3．COPD的并发症？教研室主教研室主任（具名）课程负责人（具名）任及课程负责人签年代日年代日字慢性梗阻性肺疾病一、概念1．慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
2．慢性支气管炎：指在除外慢性咳嗽的其它缘故原由后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年者。
3．肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现反常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破损而无明明的肺纤维化。
二、病因1．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素,吸烟能使支气管上皮纤毛运动发生障碍,局部抵抗力降低,削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用,并能引起支气管痉挛,增加气道阻力。
2．职业性粉尘和化学物质3．空气污染4．感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。
病毒也对COPD的发生和发展起重要作用。
5．蛋白酶－抗蛋白酶失衡6．其它：气候变化、机体的内在因素、自足神经功能失调等。
内科学慢性阻塞性肺疾病教案
内科学慢性阻塞性肺疾病教案一、教学目标1. 让学生了解慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义、病因、临床表现和诊断方法。
2. 使学生掌握COPD的治疗原则和药物使用。
3. 培养学生对COPD患者的护理和健康教育能力。
二、教学内容1. 慢性阻塞性肺疾病的定义及分类2. COPD的病因和发病机制3. COPD的临床表现：症状、体征和并发症4. COPD的诊断：临床表现、肺功能检查及影像学检查5. COPD的治疗原则：药物治疗、非药物治疗和综合治疗三、教学方法1. 讲授法：讲解COPD的定义、病因、临床表现、诊断和治疗原则。
2. 案例分析法：分析COPD患者的病例，让学生了解COPD的诊断和治疗过程。
3. 讨论法：分组讨论COPD的护理和健康教育问题，培养学生实践能力。
四、教学准备1. 教案、PPT和教学素材。
2. 计算机、投影仪等教学设备。
3. 病例资料。
五、教学过程1. 导入：介绍COPD的流行病学现状，引起学生重视。
2. 新课：讲解COPD的定义、病因、临床表现、诊断和治疗原则。
3. 案例分析：分析COPD患者的病例，让学生了解COPD的诊断和治疗过程。
4. 分组讨论：让学生针对COPD患者的护理和健康教育问题进行讨论。
5. 总结：归纳COPD的治疗原则和护理要点，强调综合治疗的重要性。
六、教学评估1. 课堂互动：观察学生在课堂上的参与程度，了解他们对COPD的认识和理解。
2. 案例分析：评估学生对COPD病例分析的能力，检查他们对诊断和治疗的掌握情况。
3. 分组讨论：评价学生在讨论中的表现，包括分析问题、提出见解和合作能力。
4. 课后作业：检查学生对课堂内容的复习和理解，以及他们对COPD健康教育的认识。
七、教学反馈1. 学生反馈：收集学生对教学内容的意见和建议，了解他们的学习需求。
2. 教学改进：根据学生反馈和教学评估结果，调整教学方法和内容，提高教学质量。
八、教学拓展1. 呼吸系统疾病概述：介绍与COPD相关的其他呼吸系统疾病，如哮喘、慢性纤维化性肺疾病等。
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慢性阻塞性肺病病历入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。
月经史：月经16岁 5-6天/28-30天，LMP50岁。
婚育史:已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。
家族史：无家族性及遗传疾病史。
否认类似症状发作史。
体格检查体温37.8℃脉搏72次/分呼吸22次/分血压126/66mmHg发育正常，营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L， N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L，HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断:1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名：XXXX病程记录2012-1患者XXXXX，女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于2012-11-20入院；其病史特点如下：1、患者老年女性，起病缓，病程长。
2、患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
3、查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；发育正常，营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
4、辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L， N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L， HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。
诊断依据：1）患者老年女性，起病缓，病程长；2）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春季节，发作持续在3个月以上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史；3）查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。
颈静脉无充盈，肝颈征阴性。
桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。
诊疗计划：1）内科护理常规；2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3）清洗伤口换药，完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。
签名：2出院记录姓名: XXXXX 性别:女性年龄:63岁地址: XXXX入院日期: 2012年X月X日出院日期: 2012年X月X 住院天数:X 入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。
查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；慢性病容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤温、湿度适中，弹性较差。
眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血，球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。
桶状胸，肋间隙增宽、变平。
双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则，约22次/分，以腹式呼吸为主。
两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。
肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平、软，无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。
脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正常。
各种生理反射均存在，病理征阴性。
入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。
查体：生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约80次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。
患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。
出院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭出院医嘱：1、增强抵抗力、预防感冒。
签名：医患沟通谈话记录为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话：一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫XXXXX ，您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；二、根据已有的病史资料和检查情况，目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病。