慢性阻塞性肺病程模板
慢性阻塞性肺(病程)模板
.专业资料分享. 2015-03-11 15:54首次病程录患者 ***, 女,76岁医师签名：***2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录患者昨晚6时许上厕所后出现胸闷气促加重，伴头晕头痛，测体温38.1℃，即予心电监护、吸氧，双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，考虑慢阻肺急发、心功能不全，予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸入平喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解。
今晨诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前好转，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可。
查体：T 37℃，口唇无发绀（吸氧中），双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
血常规：白细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，红细胞，3.10*10^12/L，血红蛋白，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋白，183.6mg/L；病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆红素，17.7μmol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化点；患者既往有慢性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加重入院，昨伴有发热，结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成，昨晚间出现胸闷气促加重，考虑为肺功能较差，合并感染等所致，但发作时血压较高，需排除心衰可能，今继予抗感染、平喘祛痰等治疗，并停用心电监护，予监测血压，注观。
医师签名：***2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录***主任医师查房：患者为老年女性，既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。
慢性阻塞性肺病病历
入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
慢性阻塞性肺疾病入院记录模板-病历书写
主诉：间断咳嗽、咳痰、喘息XX余年，加重伴发热X天。
现病史：患者缘于XX余年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，不易咳出，痰量不多，同时伴有喘息，无发热，无胸痛及胸闷，无腹痛及腹泻，当时诊断为“慢性支气管炎”，对症治疗（具体药物名称及剂量不详）后缓解，每年发病持续3个月，多于天气变凉或冬春季节反复发作，屡次于当地医院就诊，曾诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，并应用XXXXX等药物治疗，治疗后病症好转出院。
X天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰白粘稠不易咳出，轻度喘息，伴发热，体温最高38.5C,无心慌，无胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，为求治疗来诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染”收入院。
患者自发病以来情况：精神欠佳，睡眠欠佳，食欲减退，二便正常。
体重较前无明显变化。
既往史：陈旧性肺结核病史30余年，2个月余前反复低热，于我院住院查胸部CT发现左下肺有空洞，考虑存在肺结核复制，予以抗结核药物口服：xxx；高血压病史10余年, 血压最高达160/110mmHg,口服xxxx,血压控制尚可；有冠心病病史，间断口服xxxx治疗; 否认肝炎病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于xxx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，吸烟史6年，4支/天，已戒烟。
间断饮酒史30年。
婚育史：25岁结婚，配偶因卵巢癌去世，育有1子，儿子体健。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查T： xxx ℃P:xxx 次/分R:xx 次/分Bp:xxx mmHg发育正常，营养中等，轻度喘息貌，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无出血点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
慢性阻塞性肺病病例模板
慢性阻塞性肺疾病病历入院记录及首次病程记录主诉：反复咳嗽、咳痰10年，气促加重1月现病史：10年前开始出现咳嗽、咳痰，多在冬春季发病，未予重视。
5年前症状加重，伴活动后气短。
近1月来，咳嗽、咳痰加剧，痰量增多，呈黄色脓性，呼吸困难明显，不能平卧。
曾多次在外院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予抗感染、化痰等治疗，症状未见明显改善。
现患者为寻求治疗遂至我院门诊就诊，门诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收治入院。
自患者患病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，近期体重未监测。
既往史：平素健康状况一般，否认”高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认”肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，否认输血史，其它无特殊。
个人史：长期居住于****，有粉尘接触史，长期从事大理石切割工作。
否认疫水疫区接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认放射性物质接触史、否认毒物接触史.粉尘接触史、否认冶游史。
婚育史：已婚，23岁结婚，育有1子1女，配偶体健。
家族史：父亲已故，母亲已故，否认遗传病家族史，否认传染病家族史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：108次/分呼吸：25次/分血压：121/72mmHg 体重：60Kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，慢性病容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血、瘀斑和紫癜。
水肿：全身皮肤未见水肿。
其它表现：全身皮肤无皮下结节、溃疡、无瘢痕。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部：头颅：无畸形，大小、形状正常。
眼：眉毛、眼睑、眼球、结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常对称、对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形、外耳道无分泌物、乳突无压痛、听力正常。
鼻：外形正常，鼻腔无分泌物，无出血。
口腔：口唇无畸形，发绀，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿无龋齿、残缺，牙龈色泽正常，无肿胀、溃疡、溢脓和出血，舌形态和运动正常，无溃疡和偏斜，颊粘膜无出血点和溃疡，咽喉部无充血，无分泌物，悬雍垂位置正常，发音清晰，扁桃体大小正常、无充血、无脓性分泌物。
慢性阻塞性肺疾病范本
住院病历姓名：王子科籍贯：甘肃武威性别：女性民族：汉族年龄：60岁入院日期：2021年12月22日婚姻：已婚记录日期：2021年12月22日职业：农民病史陈述者：患者本人住址：西营镇花亭村7组可靠程度：可靠主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。
现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，病症有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后病症就会再次发作，每次持续数月，病症时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后病症再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。
既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温37.6 ℃脉搏86 次/分呼吸 25次/分血压 130/90mmHg 发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。
全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
眼睑无水肿，无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。
结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。
调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
copd病历模板
copd病历模板
病历名称：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病历
患者信息：姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 联系方式：XXX 居住地址：XXX
主诉：持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难，病程为数月至数年不等。
现病史：患者自述在过去数月或数年中，出现持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难。
症状在冬季加重，偶有喘鸣音。
既往有吸烟史，每天XX-XX支，持续XX年。
有家庭暴露史，父母均患有慢性阻塞性肺疾病。
体格检查：体温正常，呼吸频率稍快，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。
心音正常，无杂音。
诊断：根据主诉、现病史、体格检查和影像学检查，确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
治疗计划：
1.吸氧治疗，必要时使用呼吸机；
2.使用支气管舒张剂和抗炎药物，如沙丁胺醇、茶碱等；
3.进行肺功能锻炼，如步行、慢跑等；
4.建议戒烟，避免空气污染环境；
5.定期随访，每XX个月进行一次。
出院医嘱：
1.继续吸氧治疗，每日XX-XX小时；
2.按规定使用支气管舒张剂和抗炎药物；
3.进行肺功能锻炼，每日至少30分钟；
4.避免空气污染环境，减少外出；
5.定期随访，每XX个月进行一次。
以上是一份简单的COPD病历模板，包括了患者信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗计划和出院医嘱等内容。
需要注意的是，病历书写需要严谨、详细，根据患者的具体情况进行相应的调整和修改。
同时，病历中涉及到的药品名称、剂量、使用方法等应该遵循医生的建议和规定。
慢阻肺病历模板
慢阻肺病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉。
患者主诉XX年来反复咳嗽、咳痰，加重时伴有气促，活动耐力下降。
现病史。
患者自XX年前开始出现间断性咳嗽、咳痰，伴有活动后气促，无明显诱因。
近XX年来症状逐渐加重，咳嗽、咳痰频繁，伴有气促，加重时需使用吸氧。
曾在XX医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予支持治疗，效果欠佳。
既往史。
患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。
个人史。
患者长期从事XX职业，XX年吸烟史，约XX支/天，已戒烟XX年。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹无相关疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般，无黄染、皮肤粘膜苍白无紫绀。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
呼吸系统，双肺呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音，双肺呼吸运动对称，叩诊音清音，语颤传导正常。
心脏，心率XX次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
辅助检查。
1. 肺功能检查，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<80%。
2. 胸部X线片，双肺纹理增多、稀疏，肺野透亮度降低，肺气肿表现。
诊断。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。
治疗。
1. 支持治疗，给予氧疗、营养支持等支持性治疗。
2. 药物治疗，合理使用支气管扩张剂、激素等药物治疗。
3. 呼吸康复训练，指导患者进行呼吸康复训练，提高肺功能。
随访。
患者出院后定期复诊，密切观察病情变化，指导患者合理用药，避免诱因，保持良好的生活方式。
患者教育。
1. 合理用药，患者需按医嘱规律用药，不可随意增减药量。
2. 避免诱因，避免接触有害气体、粉尘等，避免感染。
3. 锻炼身体，适量运动，进行呼吸康复训练，提高肺功能。
慢阻肺是一种常见的慢性呼吸系统疾病，对患者的生活质量和健康造成严重影响。
通过详细的病历记录和综合治疗，可以有效帮助患者控制病情，提高生活质量。
慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发
。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生
院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发
作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄
入院记录
姓名：
*
出生地：
*
性别：
男
民族：
汉族
出生日期:
1933.07.12
联系地址：者：
本人
入院时间:
2011.02.07
书写医师：
*
主 诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。
现病史：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
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2015-03-11 15:54首次病程录患者 ***, 女,76岁
医师签名：***
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续病史
2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录
患者昨晚6时许上厕所后出现胸闷气促加重，伴头晕头痛，测体温38.1℃，即予心电监护、吸氧，双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，考虑慢阻肺急发、心功能不全，予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸入平喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解。
今晨诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前好转，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可。
查体：T 37℃，口唇无发绀（吸氧中），双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
血常规：白细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，红细胞，3.10*10^12/L，血红蛋白，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋白，183.6mg/L；病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆红素，17.7μmol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化点；患者既往有慢性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加重入院，昨伴有发热，结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成，昨晚间出现胸闷气促加重，考虑为肺功能较差，合并感染等所致，但发作时血压较高，需排除心衰可能，今继予抗感染、平喘祛痰等治疗，并停用心电监护，予监测血压，注观。
医师签名：***
2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录
***主任医师查房：患者为老年女性，既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。
今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘。
查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。
辅助检查：胸部CT示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度ST-T改变；血常规：白细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，红细胞，3.10*10^12/L，血红蛋白，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋白，183.6mg/L；病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆红素，17.7μmol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L。
谈主任查房：1、结合病史和查体，患者目前诊断为慢性阻塞性肺病急性发作肺大泡需鉴别：（1）肺结核：反复咳嗽咳痰，双肺干湿罗音，需考虑肺结核，但患者无低热盗汗等结核毒性症状，既往否认结核病史，可进一步行痰菌检查以排除之；（2）肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之；（3）冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需考虑左心衰，但患者无高血压，动脉硬化等易发因素，进一步行BNP测定及心超等辅助检查明确患者病情。
2、完善相关检查，治疗上继续予头孢他啶针2.0 bid静滴联合左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗感染、平喘祛痰等治疗，继观。
医师签名:**
2
续病史
2015-03-15 10:53
患者今感咳嗽咳痰较前好转，痰为白色粘液样，不易咳出，活动后稍感胸闷，伴头晕，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸痛咯血，食欲一般。
查体：T 36.8℃，BP 140/80mmhg，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
患者目前症状有所好转，今起停用甲强龙针组，继予抗感染、祛痰平喘治疗，注观。
医师签名：***
2015-03-17 13:20 *** 主治医师查房记录
患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前改善，一般活动不受限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸痛咯血，无腹胀腹痛腹泻等不适；查体：BP 130/80mmhg，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺
呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
血常规：白细胞，4.60*10^9/L，中性粒细胞计数，3.54*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.9%，红细胞，2.93*10^12/L，血红蛋白，95g/L，血小板，103*10^9/L，超敏C反应蛋白，45.9mg/L；肾功能电解质：尿素氮，3.40mmol/L，肌酐，70.2μmol/L，钾，2.86mmol/L，钠，140.1mmol/L，氯，94.8mmol/L；今***主治医师查房示：患者现症状改善，血常规提示炎症未完全吸收，血电解质检测提示低钾低氯血症，予口服补钾纠正电解质代谢紊乱，余抗感染等对症支持治疗不变，继观。
医师签名：***
2015-03-19 13:06 *** 主治医师查房记录
患者现略有咳嗽咳痰，活动后稍感胸闷气促，一般活动不受影响，无畏寒发热，无胸痛咯血，无心悸心慌，无恶心呕吐，无头晕头痛，胃纳及睡眠可，大小便无殊。
查体：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
血常规：白细胞，4.21*10^9/L，中性粒细胞计数，3.20*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.0%，红细胞，
2.90*10^12/L，血红蛋白，93g/L，血小板，150*10^9/L，超敏C反应蛋白，15.7mg/L；电解质(全套)/7项：钾，4.48mmol/L，钠，138.4mmol/L，氯，99.9mmol/L；今***主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前改善，治疗有效，病情好转，一般情况可，今予以出院。
医师签名：***
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续病史7。