电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答
护理文件书写存在问题原因分析及整改措施报告
护理文件书写存在问题原因分析及整改措施报告一、问题分析护理文件是医疗机构护理工作的重要组成部分，对于病情观察、护理措施、用药情况等进行记录和反馈，保证医疗质量，促进患者康复非常关键。
然而，目前在护理文件的书写中存在一些问题，主要表现在以下几个方面：1.书写不规范。
护理人员在护理文件书写过程中存在字迹潦草、字迹模糊、字迹不工整等问题，导致护理文件的可读性降低。
2.缺乏必要的内容。
一些护理文件中存在重要信息遗漏的问题，如病情观察、护理措施、用药情况等内容不完整，无法为医疗团队提供准确的参考。
3.时间记录不准确。
在护理文件的时间记录中，存在时间不连续、时间划分不清等问题，难以为医疗团队提供准确的时间参考。
4.个别项目记录不完整。
在护理文件中，个别护理项目的记录不完整，如输液情况、尿量、体温等，无法全面了解患者的病情。
二、问题原因分析护理文件书写存在问题的原因主要有以下几个方面：1.护理人员书写观念不足。
一些护理人员对护理文件的重要性认识不够，存在书写文件草率敷衍的现象。
2.工作失误和疏忽。
护理人员在繁忙的工作环境下，容易出现工作失误和疏忽，导致护理文件书写不规范、内容不完整等问题。
3.缺乏标准和规范。
护理文件的书写在各个医疗机构中存在一定的差异，缺乏统一的标准和规范，使得护理人员对书写要求不清楚。
4.缺乏培训和指导。
一些护理人员缺乏系统的培训和指导，对护理文件书写的要求和技巧不了解，导致书写存在问题。
三、整改措施为了解决护理文件书写存在的问题，提高护理质量，我们制定了以下整改措施：1.加强培训和指导。
对全体护理人员进行培训，包括护理文件书写的重要性、书写的基本要求、规范和技巧等内容，并提供书写范例进行演示。
2.建立书写规范。
制定统一的护理文件书写规范，明确字迹要规范、工整、清晰可辨；内容要完整、准确、无遗漏；时间要连续、准确等要求。
3.加强质量检查和督导。
设立专门的质量检查组，定期对护理文件进行检查和督导，发现问题及时纠正，确保护理文件的质量。
护理文件书写存在问题及整改措施
护理文件书写存在问题及整改措施护理文件是医疗机构中非常重要的记录和沟通工具，对患者的诊疗和护理工作有着至关重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文件的书写存在一些问题，如字迹潦草、信息不全、描述不清等，这些问题不仅影响了护理质量，还可能带来医疗风险和法律风险。
因此，对护理文件书写存在的问题进行整改是非常重要的。
护理文件书写存在的问题主要包括：1. 字迹潦草：有些护士在书写护理文件时字迹潦草，不仅影响了文档的美观度，还可能导致信息不清晰，造成误读和误解。
2. 信息不全：有些护士在书写护理文件时未能将所有关键信息详细记录，可能漏掉某些重要的护理操作或患者病情变化。
3. 描述不清：有些护士在描述护理措施或患者病情时过于模糊或不准确，导致其他护士无法理解或执行。
4. 格式混乱：有些护士在书写护理文件时未能按照规范的格式进行书写，造成文档的整体混乱，不易于查找和阅读。
为了解决护理文件书写存在的问题，采取以下整改措施：1. 加强培训：对所有护士进行护理文件书写规范的培训，包括如何书写清晰的字迹、如何记录全面的信息、如何准确描述护理操作和病情等。
2. 规范化书写：制定护理文件书写规范，明确书写格式、字体大小、标点符号等要求，确保所有护士按照规范进行书写。
3. 强化审核：设立专门的护理文件审核岗位，对所有护理文件进行审核，发现问题及时指出并要求整改。
4. 推广电子化：推广使用电子护理记录系统，可以有效提高护理文件书写的效率和质量，避免手写造成的问题。
5. 建立激励机制：建立护理文件书写质量考核机制，对书写质量较好的护士进行奖励，激励其提高书写质量。
通过以上整改措施，可以有效解决护理文件书写存在的问题，提高护理文件的质量和完整性，确保患者得到更好的护理服务。
护士们也应当重视护理文件书写的重要性，不断提升自身的书写水平和规范化意识，为医疗服务质量和患者安全保障做出自己的贡献。
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施护理文件记录是护理工作的重要组成部分，它不仅关系到病人的治疗效果和护理质量，也涉及到医疗纠纷和法律问题。
然而，在实际工作中，护理文件记录书写中存在着一些问题，这些问题不仅影响了护理工作的效率和质量，也给医院和护理人员带来了风险。
本文将对护理文件记录书写中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、存在的问题1.1 记录不规范护理文件记录应该具有一定的格式和规范，包括病人的基本信息、护理评估、护理计划、护理实施、护理效果等内容。
然而，在实际工作中，许多护理人员的记录不规范，有的记录内容不全，有的记录格式不正确，有的记录字迹不清，这些问题都给护理工作带来了困扰。
1.2 记录不及时护理文件记录应该及时反映病人的病情变化和护理情况，然而，在实际工作中，许多护理人员因为工作繁忙或者缺乏责任心，往往不能及时记录，甚至出现漏记、错记的情况。
1.3 记录不准确护理文件记录应该准确反映病人的病情和护理情况，然而，在实际工作中，许多护理人员因为专业素养不高或者工作压力大，往往不能准确记录，出现记录与实际情况不符的情况。
1.4 记录不详细护理文件记录应该详细反映病人的病情和护理情况，包括病人的生理、心理、社会等方面的情况。
然而，在实际工作中，许多护理人员往往只记录了病人的生理情况，忽视了病人的心理和社会情况，这样就不能全面反映病人的病情和护理情况。
二、改进措施2.1 加强护理人员的培训医院应该加强护理人员的培训，提高他们的专业素养和护理技能，特别是护理记录的规范性和准确性。
同时，护理人员也应该加强自我学习，提高自己的专业素养和护理技能，以便更好地完成护理工作。
2.2 制定严格的护理工作流程医院应该制定严格的护理工作流程，明确护理工作的各个环节和责任，确保护理工作的顺利进行。
同时，医院也应该加强对护理工作的监督和检查，确保护理工作的质量和效率。
2.3 提高护理人员的责任心医院应该提高护理人员的责任心，让他们认识到护理文件记录的重要性，养成良好的工作习惯。
护理文件书写中存在问题及整改措施
护理文件书写中存在问题及整改措施护理文件是记录患者病情、护理过程和治疗效果的重要文件，对于患者病情的追踪和治疗具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文件书写存在一些问题，影响了护理文件的质量。
本文将对护理文件书写中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文件书写中存在的问题1.记录不及时：部分护理人员对护理文件的记录时间不够重视，导致病情变化和护理过程的记录不及时，甚至出现漏记、错记现象。
2.内容不完整：护理文件应详细记录患者的病情、治疗过程、护理措施和效果，但部分护理人员在书写时过于简单，缺乏具体描述，影响了对患者病情的分析和判断。
3.专业术语使用不当：护理文件书写中应规范使用专业术语，但部分护理人员对专业术语掌握不熟练，导致书写过程中出现用词不当、拼写错误等问题。
4.签名不规范：护理文件需签名确认，但部分护理人员签名不规范，甚至出现代签名现象，影响了护理文件的真实性和可追溯性。
5.护理计划不具体：护理文件中应包含护理计划，但部分护理人员在制定护理计划时过于笼统，缺乏针对性和可操作性。
6.缺乏连续性：护理文件应体现患者病情的连续性，但部分护理人员在书写时忽视了病情的前后对比，导致护理文件缺乏连续性。
7.护理评估不准确：护理文件中应包含护理评估，但部分护理人员对患者病情的评估不够准确，影响了护理措施的制定和实施。
二、整改措施1.加强培训：提高护理人员对护理文件书写重要性的认识，加强护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力。
2.制定标准化模板：制定护理文件书写模板，规范护理文件的格式和内容，提高护理文件的可读性和美观性。
3.建立健全管理制度：建立健全护理文件管理制度，明确护理文件书写的规范要求和审核流程，加强对护理文件的质量监控。
4.加强病情观察：加强护理人员对患者病情的观察，及时记录病情变化和护理过程，确保护理文件的真实性和完整性。
5.规范使用专业术语：加强对护理人员专业术语的培训，提高护理人员对专业术语的掌握程度，减少用词不当和拼写错误。
护理文件书写存在问题原因分析及整改措施
护理文件书写存在问题原因分析及整改措施一、问题原因分析护理文件书写是护士工作的重要部分，它不仅是对护理过程的记录和反映，也是护理质量评价的依据。
然而，在实践中发现，护理文件书写存在一些问题，主要原因如下：1. 护士个人素质不高：由于某些护士个人素质不高，知识水平和护理技能不够，对护理文件书写的重要性和规范要求认识不清，导致书写内容不准确、表达不清晰。
2. 护理工作繁重：护士的工作比较繁重，每天需要面对大量的病患，时间紧迫，难以保证每一个病患的护理文件都得到规范的书写。
3. 护理文件书写标准不明确：在一些医疗机构中，对护理文件书写的要求不够明确，导致护士在进行书写时存在模糊不清的情况，容易产生错误和疏漏。
二、整改措施为了解决护理文件书写存在的问题，我们应该采取以下整改措施：1. 护士教育培训：医疗机构要加强对护士的教育培训，提高护士的专业知识和技能水平，加强对护理文件书写规范的宣传和教育，使护士充分认识到护理文件书写的重要性和规范要求。
2. 建立完善的书写规范：医疗机构应该制定和完善护理文件书写的规范，明确护士应该如何填写护理记录，包括要求护士记录的内容、格式、用词、缩写等，同时加强对规范的宣传和培训，确保每一位护士都能够按照规范进行书写。
3. 加强质控管理：医疗机构要建立健全的质控体系，加强对护理文件书写质量的监控和评价，对存在问题的护理文件进行及时指导和纠正，同时通过定期的质量检查和考核，对护士的护理文件书写进行评估和优化，提高文件书写的准确性和规范性。
4. 制定奖惩制度：医疗机构要建立奖惩制度，对护士的护理文件书写进行激励和约束，对书写规范、准确的护理文件给予表彰和奖励，对存在问题的护理文件进行纠正和警告，并记录在护士的个人档案中，形成长期的管理和约束机制。
5. 提供技术支持：医疗机构可以通过技术手段提供护理文件书写的支持，例如使用电子护理记录系统，提供便捷的书写工具和模板，减少护士书写的工作量和负担，同时提高书写的准确性和规范性。
护理文件书写中存在问题及整改措施
护理文件书写中存在问题及整改措施护理文件书写是医疗卫生工作中非常重要的一项工作，它承载着医护人员的专业知识和对患者的关怀。
良好的护理文件书写能够为患者的诊疗提供重要参考，同时也是医护人员沟通协作的重要工具。
然而，在实际工作中，护理文件书写中存在一些常见问题，需要及时加以整改，以提高护理文件书写的质量和准确性。
存在的问题及整改措施主要包括以下几个方面：一、文档不规范护理文件书写中文档不规范的问题主要表现在以下几个方面：缺乏明确的文档格式、缺乏标准化的书写规范、含义不清晰的缩写词以及错别字等。
这些问题不仅影响了护理文件的整体美观性，还可能导致信息表达不清晰，从而影响医护工作的准确性。
针对这些问题，我们可以采取以下整改措施：制定标准化的护理文件书写格式和规范，明确每个部分的要求及布局，统一标准化的书写风格；建立标准化的缩写词表，明确每个缩写词的含义，并在书写过程中规范使用；在书写之前认真校对，避免错别字和语法错误；推广使用电子病历系统，减少手写，提高书写效率和准确性。
二、信息不全面在护理文件书写中，有时候会出现信息不全面的问题，例如某些重要数据遗漏或者患者过往病史未完整记录等。
这样不仅会影响医护人员对患者病情的全面了解，还可能导致诊疗错误。
为此，我们可以采取以下整改措施：确保及时记录患者的基本信息、入院情况、症状表现、体征变化、用药情况等关键信息，并及时更新；建立全面的患者档案，包括个人信息、过往病史、手术史、过敏史、家族史等，确保信息的完整性；加强医护人员的培训，增强其意识和能力，提高信息的及时性和准确性。
三、书写不规范有些护理文件书写存在书写不规范的问题，如文字空间不够、排版混乱、字迹模糊等。
这样不仅会影响医护人员的工作效率，还可能导致信息错误或遗漏。
为了解决这个问题，我们可以采取以下整改措施：提供足够的书写和记录空间，避免信息拥挤和错乱；规范书写顺序和排版，确保信息清晰有序；鼓励医护人员加以字迹，保证字迹清晰可辨；采用标准化的文书模板，避免个人风格过于突出。
电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答
电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答程序问题1、首次总结24小时出入量不满24小时者，时间还是不正确。
处理：手工新增一条，如“15小时总结”。
2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。
处理：电子办理一个，手工办理一个。
3、床位有时与实际不符，无法变更。
处理：可自行解决4、希望血压也能整体录入，减少护理单录入时间，尽可能在护理操作中整体录入，节约时间，一目了然。
处理：体温单中可整体录入2次，护理记录单中无法整体录入。
5、新生儿体温单出院的不能自动消失。
处理：程序正在调整中6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。
处理：程序正在调整中7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排，打印出来的时间另起了一行。
错误如：宫缩持续时间：20-30秒宫缩间歇时间：2-3分正确如：宫缩持续时间：20-30秒间歇时间：2-3分处理：程序正在调整中8、待产记录整体编辑完了无法查看，无法改正。
处理：程序正在调整中9、在护理记录单中，能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目？处理：无法添加10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。
如尿液颜色：淡黄色性状栏若不敲空格键，系统自动默认为淡黄色。
处理：程序正在调整中11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多，内容不能全部显示。
处理：编辑时无法查看，但打印出来可以显示。
12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目，无法显示，必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。
处理：无法解决，必须返回，专科的可由护士长工号进入进行更改。
13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多，当页护理记录单虽然还有空白处，打印时自动转至下页，使得打印出来的前一页记录单下面有空白。
处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。
14、上、下注释字体不够清晰，填写时不能完全显示，如入院时间等。
处理：进一步改进程序。
15、ICU反应患者呼吸为‘0’时，打印出来的体温单无体温显示。
处理：改进程序。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写存在问题及整改措施一、护理文件书写存在的问题1.体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、未连线；（2）药物过敏无记录；（3）体重填写不全；（4）体温不升标记不规范，有划箭头，也有写“不升”。
2.医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。
（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字（3）医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与Ⅰ级护理混用；3.护理记录单存在的问题（1）记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有开展效果评价；（2）记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有表达观察要点。
入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述；（3）医护记录不一致、相互矛盾。
如入院诊断不一致、未及时修正诊断；抢救记录不一致；（4）每班对病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；（5）偏重生命体征测量，忽略护理措施，较少书写安康教育；（6）缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；（7）缺乏对病人心理、饮食及活动的评估。
二、原因分析1.对护理文件书写规范掌握不全；2.护理人员法律意识淡薄，责任心不强；3.护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。
4.根底知识和专科理论不扎实；5.督查不力。
三、对策（一）加强学习。
1.每月开展护理文件书写质控讲评；2.建立护理病历书写模板，组织学习病历书写；3.加强专业知识的学习；每月完成1篇读书笔记，护士长签阅；4.组织学习相关法律法规；（二）加大质控力度。
1.每月开展1次护理文件书写质控；2.加强考核，开展晨间提问；3.每月开展交叉检查，互相查找问题；4.每月抽查护士，考核其对病历书写知识的掌握情况；5.每年组织1次护理文件书写展览；（三）健全层级管理。
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电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答
程序问题
1、首次总结24小时出入量不满24小时者，时间还是不正确。
处理：手工新增一条，如“15小时总结”。
2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。
处理：电子办理一个，手工办理一个。
3、床位有时与实际不符，无法变更。
处理：可自行解决
4、希望血压也能整体录入，减少护理单录入时间，尽可能在护理操作中整体录入，节约时间，一目了然。
处理：体温单中可整体录入2次，护理记录单中无法整体录入。
5、新生儿体温单出院的不能自动消失。
处理：程序正在调整中
6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。
处理：程序正在调整中
7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排，打印出来的时间另起了一行。
错误如：宫缩持续时间：20
-30秒
宫缩间歇时间：2
-3分
正确如：宫缩持续时间：20-30秒
间歇时间：2-3分
处理：程序正在调整中
8、待产记录整体编辑完了无法查看，无法改正。
处理：程序正在调整中
9、在护理记录单中，能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目？
处理：无法添加
10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。
如尿液颜色：淡黄色性状栏若不敲空格键，系统自动默认为淡黄色。
处理：程序正在调整中
11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多，内容不能全部显示。
处理：编辑时无法查看，但打印出来可以显示。
12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目，无法显示，必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。
处理：无法解决，必须返回，专科的可由护士长工号进入进行更改。
13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多，当页护理记录单虽然还有空白处，打印时自动转至下页，使得打印出来的前一页记录单下面有空白。
处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。
14、上、下注释字体不够清晰，填写时不能完全显示，如入院时间等。
处理：进一步改进程序。
15、ICU反应患者呼吸为‘0’时，打印出来的体温单无体温显示。
处理：改进程序。
16、意识栏希望能把清醒换为清楚。
瞳孔对光反射栏加减弱。
处理：信息中心探讨解决。
17、护理记录单一页写完后不知何时应该打印；能否添加小喇叭提示功能：特殊患者如手术、气切及置有各种引流管的提示，满页打印提示等。
处理：满页打印无法解决，可续打（纸张放端正，将纸张放在打印机上端纸槽内）。
18、入院评估单上，跌倒风险评估‘视力异常’及‘其他’空挡太短，不够写。
处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。
19、护理记录单上不填血压的病人血压那一栏会有“/”
处理：该问题已解决。
需统一的问题
1、转科时护理记录页码不能延续。
统一：骨科病人与普通病区病人互转或新生儿转入其他儿科病区页码无需延续。
2、一级护理、告病重的患者在病情稳定的情况下，是否需要班班填写护理记录？
统一：告病重、告病危病人需班班记录。
3、发现已经打印出来的护理记录单上有小错误，能否画两笔手工改错，在编辑处签名。
统一：可以采用两种方法处理。
一是重新打印；二是按打印后电子病历修改要求修改：打印后的电子病历（包括文字性、数字性内容）均可以修改，修改时在错误的内容上划双横线（必须保证原内容清晰可辨）后修改，修改后签全名及修改时间。
4、加签仍然很乱，理论上应该加签在前面，可是空太小，有的加在上面，有的加在后面，没有统一。
统一：带教人员在执行者的上方加签
5、出院当天的生命体征要不要记录，在病历质量检查时不同的人要求不统一。
统一：出院当天生命体征的绘制根据病人出院的时间而定，如：10点测体温，若患者9点出院，则不需记录；若患者11点出院，仍需记录。
6、皮肤科反馈：护理评估单有对疼痛的评估，问护理记录单是否需要再记录。
统一：已有明确的规定，首次护理评估单中评估的阳性体征在以下三种情况时需在护理记录单上进行记录：①危及生命或存在较大安全隐患的阳性体征②入院后持续存在并加重的阳性体征③通过护理措施可以解决的阳性体征。
7、转入ICU后又转回病房的患者在我科为电子病历，但ICU为手写病历，返回我科后我科的电子病历页码问题怎么解决，体温单怎么解决。
统一：病房与ICU互转的电子病历，病房按病房的页码向后延续，ICU按ICUD的页码向后延续。
8、脉搏短绌患者转入我科之前科室未画，能否全院统一。
统一：以实际监测到的内容为准，脉搏短绌患者从监测到开始按脉搏短绌生命体征绘制，未发现前不需认为补充。
9、室速患者脉搏超出体温单上限。
统一：当患者脉率超过体温单上限，体温低于体温单下限时，在体温单上无法显示其数值，已联系信息中心在相应栏内编辑注释：室速和体温不升，直接按需要选择即可。
10、首次评估单既往有手术史填写位置全院不统一。
统一：填在评估单最下方的“其他”栏内
11、ICU画心率，转入病房后画脉搏，打印的衔接问题。
统一：根据观察内容来绘制，观测什么记录什么
12、体温单上39℃及以上降温曲线不知道该怎么画，与以前不一样；
统一：物理降温后体温下降或上升操作方法相同。
13、护理记录单上一个时间点是顶格还是空格写，空几格，应该统一。
统一：顶格写时间
14、入院评估单上最下面的‘其它’应该填写什么内容；
统一：填写在上面评估项目中没有涉及到的内容，如既往手术史等。
15、护理记录单上管道超过4个没地方写；
统一：管道超过4个在”其他”栏中进行描述。
16、入院评估单上慢性病填写比较模糊。
统一：在选项栏之外的慢性病，在“有”的“□”中划“√”，在其他栏中进行描述。
操作技巧问题
1、填写体温单上入（出）院时间栏时，经常要多次填写才能成功，容易造成体温单漏项。
处理：操作后鼠标在空白处点击方可保存。
2、第二次手术后的术后天数不正确，只能手工填写。
处理：当天填写生成正确，事后补记，将天数改成减号，再填正确天数。
3、分娩天数不能变更。
处理：程序正在调整中
4、护理评估单中皮肤黏膜评估有压疮或外伤时必须同时勾其它栏才能在横线上描述。
处理：同时在“压疮”和“其他”栏前的“□”中划“√”。
5、在我科有的病人入院即行急诊手术，体温单上入院与手术在同一时间者，不能反映术后天数。
处理：先填“手术”，天数显示出来后，在打印前将“手术”改为“入院·手术”。
6、出入量总结必须在7Am至8Am之间，出入量未满24小时，7点之前或8点之后均无法统计，即使人工添加，打印仍然无法显示。
处理：在7Am的记录上点右键，选择“24小时汇总”。
7、出入量能不能设置成任何时间均可总结的格式。
处理：已解决
8、电子病历无强制分页的功能，因为涉及转科后前一个科室的病历冠签问题。
处理：程序正在调整中
9、护理记录单上出现冒号或者时间点（如2：00）后记录会出现空挡现象。
处理：中英文切换即可。