手部肌腱的损伤与修复

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• Papandrea 等的研究发现 ,2 根 4/0 无损伤线占腱
横截面积的 2 %,而 1 个线结则占 20 %。改良 Kessler 法将线结埋于腱断端间 ,对肌腱的愈合干 扰较大。
• 应用显微外科技术 ,在显微镜下对肌腱精确对合 ,
用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘 ,使肌腱表面 光滑 ,同时把对肌腱内血供的影响降到最低 ,有利 于肌腱纤维的生长和连接以及减轻肌腱粘连。
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第四周为吸收期：肿胀消失，充血
减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便 于滑动。
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手术方法
• 各区修复要求：
• 关于各区的修复方法, 临床上主要是对Ⅱ区
持有不同观点, 其余各区修复方法进展不大。
• Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可
直接吻合, 或行肌腱前移。
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• （三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤 。
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长期以来对肌腱 愈合有着不同，肌腱 断裂后要靠腱 鞘和腱 周的增生，断腱间隙为 肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌 腱 的连续性，认为粘连是断裂肌腱愈合的一 种营养方式，断腱依靠粘连获得血液供应，因 而粘连是肌腱愈合过程中的生理过程，随着实 验手段的现代化，上述理论逐渐为肌腱有自愈 能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织 才能愈合的观点所替代。
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• 三、屈肌腱分区：
• （一）深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指
骨中份至深腱抵止点。
• （二）腱鞘区（Ⅱ区） 从腱鞘开始至指
浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在 此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内， 伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故 又称为“无人区”。
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• （三）手掌区（Ⅲ区） 腕横韧带远侧至肌腱进
入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状 肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。
• （四）腕管区（Ⅳ区） 九条肌腱及正中神经挤
在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱 同时损伤。
• （五）前臂区（Ⅴ区） 从肌腱起始至腕管近端，
即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围 软组织保护，粘连机会少。
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• 在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车, 临床
上仍持有不同意见, 不主张修复腱鞘学者认 为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄, 从而加重 肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为 腱鞘区有分泌液, 有营养肌腱和协助肌腱活 动的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合, 是防止肌腱粘连有效办法, 最起码 A2 , A 4 滑车是要修复或重建的。
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第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著， 纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细 胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿 块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤 维组织充填，但不坚实。
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第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退， 肌腱细胞分裂增殖，腱 断端间隙完全为结缔组织 和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断 端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。
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• Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌, 蚓
状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢 进现象;
• Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横
韧带作完全或部份切除;
• Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面
的滑膜覆盖必须切除一些。
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肌腱损伤断裂修复方法的进展
• 手术缝合 :肌腱损伤后应早期修复 ,目前常用的方
手部肌腱的损伤与修复
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解剖基础
• 一、指屈肌腱解剖生理特点：
指屈肌腱具有弹性小、寡血供、低代谢等特点， 并具有强耐压、抗张、抗磨擦能力。
•
二、指屈肌腱的营养： 指屈肌腱的营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴
液来供应。指屈肌腱的血液供应有明显的节段性、 分布不均性、偏侧性，近侧段由肌肉及腱周血管 提供，远侧端由肌腱止腱处指骨及短腱纽的血管 进入肌腱，中间段由长腱纽提供。肌腱掌侧1/31/2的腱实质内基本无血管，仅靠滑液扩散营养
法是直接手术缝合 ,但要求缝合部必须有足够大的 抗张强度 ,以适应早期功能锻炼的需要。而修复腱 早期的抗张强度与缝合方法直接相关 ,缝合强度与 通过断端的缝线数量呈密切正相关 ,但通过断端的 缝线越多 ,缝合时对位也越难 ,难度也就越大。临 床上较常用的改良 Kessler 法 , 这种方法操作较为 简单 ,耗时较少 ,其线结位于断端 。动物实验和临 床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后锻 炼的拉力。
• 总之，缝合肌腱时要求：缝线组织反应要小；要
能经受一定的张力；缝合面要光滑不留粗糙面； 缝线针数尽可能少，少干扰腱内血运。
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肌腱损伤的治疗 原则
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1、 新鲜肌腱损伤应一期修复。凡 动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严 重污染者可做二期修复。
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• Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想, 由于Ⅱ区中
指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道
内, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯 指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂 时, 只吻合指深屈肌, 切除指浅屈肌。李秉 胜等认为要同时修复指深浅屈肌, 切除指浅 屈肌时容易损伤腱纽, 使指深屈肌腱血供减 少, 而影响肌腱愈合, 加重粘连, 同时要修复 或重建滑车。
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肌腱愈合的 组织学变化
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肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：
第一周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm 红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由 胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、 腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成 纤维样临时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。
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• 四、伸肌腱解剖
• （一）伸肌腱止点断裂 多为戳伤，远侧
指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局 部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形， 部分病人伴有撕脱骨折 。
• （二）伸肌腱中央束断裂 屈指时，近侧
指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴 中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手 指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要 伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧 指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。