基本公共卫生服务项目检查表(最新)
基本公共卫生服务项目工作督查情况 反馈表
反馈表
督查村卫生室名称：督查日期：年月日
督
查
情
况
健康档案完成数：，累计个人体检次数：，
老年人管理人数：，老年人本月体检次数：，
累计老年人体检次数：。
高血压管理人数：，高血压本月随访次数：，
累计高血压随访次数：。糖尿病管理人数：，糖Fra bibliotek病本月随访次数：，
累计糖尿病随访次数：。
精神病管理人数：，精神病本月随访次数：，
累计精神病随访次数：。
健康教育宣传栏更新至年第期
本月摸底出生儿童数：本月孕产妇访视人次：
本月新生儿访视人次：本月叶酸发放：瓶
本月死亡卡报告：本月肿瘤卡报告：
存
在
问
题
整
改
意
见
被查单位负责人签字：督查组成员签字：院长审核：
基本公共卫生服务项目检查表(最新)
附件1慢病基本公共卫生服务项目检查表被检查单位：市县/区乡/村/社区（医疗卫生机构）检查项目：高血压患者健康管理（）；糖尿病患者健康管理（）检查档案随访时间段：年月至年月检查内容：真实性（）；规范性（）检查单位：检查人（签字）：检查时间：表1 基本公共卫生服务项目检查情况反馈检查单位：被检查单位：基本情况1.高血压患者健康管理率= 2. 高血压患者规范管理率=3.管理人群血压控制率=4.糖尿病患者健康管理率=5. 糖尿病患者规范管理率=6.管理人群血糖控制率=存在问题建议检查人员（签名）：时间：陪检人员（签名）：时间：表2 高血压患者健康管理检查汇总表填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听 ②外出 ③对档案情况记不清或不了解 ④空号或拒访 ⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
序号 档案编号电子档 纸质档 漏项 错项 规范 不 规范 失访原因 真实 不 真实 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20小计检查份数：①： ②： ③： ④： ⑤：表2 高血压患者健康管理真实性检查表检查方式：①电话（）②入户（）档案编号：姓名：性别：①男（）②女（）联系方式：1、回答问题者与检查对象的关系：①本人（）②家属（）③其他2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？①高血压（）②其他（）③不知道（）3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）③没有，与记录不符（）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他5、体检服务是免费的吗？①是（）②不是（）（收费金额及原因：）6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？①接受过（）②没有，与记录相符（）（结束问卷）③没有，与记录不符（）（结束问卷，视为不真实）7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？①知道（）②不知道( ) ③随访医生不固定( )8、与最近1次随访记录不符的服务（可多选。
服务区公共卫生及秩序日常检查记录表
服务区： 日期： 年 月 日
检查时间
检查人
检查项目（含公厕、公共场地卫生及秩序情况）
备注
水阀
洗手盆便池地板源自门窗墙照明排气扇
绿化地
停车场
备注：1、现场保洁负责人每小时检查一次公厕及公共场地卫生及设施并签名登记，发现设施损坏需登记并报修；2、服务区管理员每天检查不少于5次公厕保洁及设施情况，遇临时任务或特殊情况每天检查少于5次时须在管理日志说明原因；3、每天一张表格；检查人员由服务区指定；4、检查项目正常打√，有问题的打×，并在备注说明及整改情况。
新版基本公共卫生服务项目核查表
表一、居民健康档案核查表1.在真实档案中进行规范性核查。
抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。
2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。
3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。
每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表三、高血压患者健康管理核查表1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查10人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查5人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表五、严重精神障碍患者健康管理核查表考核人：考核时间：被考核单位负责人：表六、肺结核患者健康管理核查表基本公共卫生服务项目满意度调查表体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁体检单位：责任医师签名：体检对象（家属）签名：体检日期：年月日提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。
表七、预防接种现场调查记录表。
国家基本公共卫生服务项目实施情况调查表
血红蛋白检查情况
0-12个月：（）人，其中异常（）人
13-36个月：（）人，其中异常（）人
37-72个月：（）人，其中异常（）人
32
新生儿听力筛查人次数（指在本机构实施的情况，若不能开展该服务，填0，下同)
（）人次
33
儿童心理行为发育咨询指导人次数
（）人次
34
儿童口腔保健人次数
（）人次
35
儿童视力检查人次数
国家基本公共卫生服务项目实施情况调查表
无特殊说明，表内所填数值均指2012年1月1日到12月31日期间发生的情况。请直接在括号内填写相应数值或在相应选项上画“√”。
______省（自治区、直辖市）_____市____区_____________（机构）（公章）
四、0-6岁儿童健康管理服务
1
参与0～6岁儿童健康管理的医务人员情况（分别列出人员姓名、专业、学历、专\兼职等内容）
13-36个月：（）人次
37-72个月：（）人次
23
儿童系统管理率（年度辖区中按相应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％）
（）%
24
儿童健康管理率（年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％）
（）%
25
早产儿童（孕37周前出生）管理情况
2011年（），2012年（）人
19
37-72个月儿童数
2011年（），2012年（）人
20
全年建立儿童保健册（表、卡）份数
2011年（），2012年（）份
21
本机构是否为流动儿童提供体检服务
①免费提供②收费提供③不提供
22
基本公共卫生服务健康体检表完整
1正常 2异常
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白g/L 总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
杂音：1无 2有
□
□
腹部
压痛：1无 2有
包块：1无 2有
肝大：1无 2有
脾大：1无 2有
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L
基本公共卫生服务健康体检表
体检日期
年 月 日
责任医生
特殊人群分类
1、65岁以上老年人 2、高血压 3、糖尿病 4、重型精神病 5、其他______________□□□□
基本情况
姓名
性别
年龄
家庭住址
健康卡号
联系
身份证号码
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
镇卫生院
体检结果粘贴单
个人基本信息表
基本公共卫生服务项目自查情况表
产妇产后访视率和避孕节育措施的知情选择率每下降5个百分点扣1分。
七、老年人保健（8分）
（17）为65岁以上老年人进行健康体检和指导干预。（8分）
（17）掌握辖区内65岁以上老年人口数量，进行健康体检，体检率≥50％。
现场查看档案资料
查看制度建设情况和工作资料；通过网络直报情况评价工作质量
未建立传染病报告和突发公共卫生事件报告制度不得分；传染病病例和疑似病例每漏报1例各扣1分；不能协助专业机构开展疫点处理扣1分。
（10）配合专业机构对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。（6分）
（10）配合专业机构对辖区内的非住院结核病人、艾滋病病人进行规范化治疗管理，做好治疗记录。
查阅制度建立情况、就诊记录、随访记录；访视2-3个患者
未建立35岁以上人群首诊测血压制度不得分；35岁以上人群首诊测血压的比例每下降5个百分点扣1分。
九、重性精神疾病管理（4分）
（20）对辖区重性精神疾病患者进行登记管理。（2分）
（20）辖区重性精神疾病病人管理率≥60%。
查看档案、资料
辖区重性精神疾病病人的管理率每下降5个百分点扣0.5分。
（5）举办健康知识讲座（2分）
（5）每个乡（街办）卫生院和社区卫生服务中心每月至少需要举办1次健康知识讲座，村卫生所和社区卫生服务站至少每两个月举办1次健康知识讲座。
查看2-3个机构工作记录、影像资料
健康教育讲座数量少一次扣0.5分。
三、预防接种（12分）
（6）为适龄儿童接种一类疫苗。（8分）
（6）为适龄儿童按规定全程接种一类疫苗，以乡为单位疫苗接种率≥90％。
实地查看科室设置；查看人员花名册；查看相关记录
基本公共卫生服务项目考核表样本
评分标准
考核对象
考核记录
机构 1：
3.1.1 抽查 的健康档案 合格情形 〔6 分〕
随机抽查居民健随机抽查 2020 得分=〔抽查的健康档案合格率
年建立的居民健康档案。
/90%×6 分〕－〔不真实档案数
抽查档案数应满足至少 10 份不 ×1.5 分〕。 失访档案〔不足 10 份全部抽取， 抽查的档案合格率≥90%，得分=6 机构 2：
基本公共卫生服务项目考核表样本
一、考核对象 地州级和县级卫生行政部门、财政部门、社区卫生服务 中心、乡镇卫生院以及其他参与差不多公共卫生服务项目的 医疗卫生气构。 二、考核指标 考核指标包括：组织治理、资金治理、项目执行和综合 中意。 三、考核流程。 〔一〕组织治理 通过查阅地州级和县级卫生行政部门文件，核实地州级 和县级卫生行政部门 2021 年度国家差不多公共卫生服务项 目进展报告中组织治理情形。同时，核查基层医疗卫生气构 绩效考核结果落实情形，核实基层医疗卫生气构同意县级卫 生行政部门组织的培训、督导的情形，并与县级卫生行政部 门考核猎取的资料相互映证。并填写完成«现场抽查考核表»
总分值 5 分。
①抽查高血压患者规范治理：4 分；
得分=〔抽查的规范治理率/60%×4 分〕
－〔不真实档案数×1 分〕；
抽查的规范治理率≥60%，得分=4 分－
〔不真实档案数×1 分〕；
基本公共卫生服务项目考核评价表
县乡镇卫生院/社区卫生服务中心
项 目
内 容
考 核 方 法
结 果
备 注
基本ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况
辖区基本数据及相关信息
查阅资料。
辖区人口数：人
辖区内村/居委会数：个
开展基本公共卫生服务站/村卫生室数：个
参加培训
工作人员参与基本公共卫生服务相关培训情况。
查阅记录，知情人访谈。
播放音像资料
查看播放记录及每次播放持续时间记录。
是否有播放设备？是否
播放资料种类：种
是否有播放记录？是否
播放记录中是否有播放持续时间：是否
设置健康教育宣传栏，定期更新。
查看机构户外、健康教育室、输液室等是否设置宣传栏。
查看宣传栏更新内容样稿、照片等资料记录。
健康教育宣传栏个数：个
是否有更新记录？是否
健康档案建档率：%
健康档案质量及使用情况。
现场查看。
随机查看20份纳入管理人群的健康档案，看是否存在漏填、逻辑错误、填写不清等情况，并将结果记录在《健康档案填写质量登记表》中。
查看是否在规定时间内有内容更新。
抽查健康档案合格数：份
抽查健康档案合格率：%
有更新记录的档案数：份
健康档案使用率：%
是否有档案管理设施？ 有 无
随机查阅2份重性精神病患者管理患者随访服务记录表（不足2份的全查），在《重性精神病管理情况复核表》上登记相关信息
查阅对重性精神病患者及其家属健康教育记录，登记开展人数。
辖区内15岁以上人口数：人
辖区内登记在册的确诊重性精神疾病患者数：
人
重性精神疾病患者管理率：%
最近一次随访分类为病情稳定的患者数：
镇街卫生院及社区卫生服务中心基本公卫工作督查表
一、（1）诊疗设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计
、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备
、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式
抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。
（2）辅助检查设备
心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规
分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品
5.是否配备识别检测或查询的信
形式提供各类健康教育资料以及家庭医生签约服务、基
息系统，并请工作人员演示
本公共卫生服务政策等宣传资料。
5.配备支持身份识别、自助检测、数据上传、结果打印
和查询互动的信息系统。
基层卫生信息化建设： 1.启用家庭医生签约服务信息平台，实行身份证或医保 卡实名制签约，实现签约、履约App管理； 2.基层机构家庭医生签约服务信息平台、基本公卫信息 系统、His系统（医保结算系统）实现互联互通。
备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备
等。
设病床的，配备与之相应的病床单元设施
二、与上级医院、集中检验（检查）中心的合作协议
缺少设备明细：
人员配备
以区市为单位按照服务人口数量（等同常住人口数量，
下同）核定基层医疗卫生机构人员编制总量，其中城区
社区卫生服务机构按照不超过 1‰的标准进行核定。基
1.是否将老年人查体结果向居民
反馈（2018年度或2019年度）反
现场检查，主要查看工作是 否开展及是否规范，不做数 量和管理率的核查，同时记 录信息化反馈情况。
馈方式：（信息化、面对面或其 他） 2.是否向在管高血压患者反馈健 康信息: 3.是否向在管糖尿病患者反馈健
康信息:
4.档案无纸化：是 否
或区域，不与诊室、治疗室混用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1
慢病基本公共卫生服务项目检查表
被检查单位：市县/区
乡/村/社区（医疗卫生机构）
检查项目：高血压患者健康管理（）；
糖尿病患者健康管理（）
检查档案随访时间段：年月至年月
检查内容：真实性（）；规范性（）
检查单位：
检查人（签字）：检查时间：
表1 基本公共卫生服务项目检查情况反馈
表2 高血压患者健康管理检查汇总表
填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听②外出③对档案情况记不清或不了解④空号或拒访⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
表2 高血压患者健康管理真实性检查表
高血压患者健康管理档案是否真实：①真实( ) ②不真实（）
检查人（签字）：检查时间：
表4 高血压患者健康管理规范性检查表
“√”。
高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范检查人（签字）：检查时间：
表5 糖尿病患者健康管理检查汇总表
填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听②外出③对档案情况记不清或不了解④空号或拒访⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
表6 糖尿病患者健康管理真实性检查表
糖尿病患者健康管理档案是否真实：①真实( ) ②不真实（）
检查人（签字）：检查时间：
表7 糖尿病患者健康管理规范性核查表
“√”。
糖尿病患者健康管理档案是否规范①规范②不规范检查人（签字）：检查时间：。