脊灰灭活疫苗通知书
接种疫苗通知单怎么写
接种疫苗通知单怎么写亲爱的居民：为了保障您和家人的健康，我市将开展全民疫苗接种工作。
现就疫苗接种相关事宜通知如下：一、接种对象和接种疫苗1. 接种对象：凡居住在我市的城镇居民和农村居民，无论年龄大小、性别身份，都可以参加疫苗接种。
2. 接种疫苗：本次疫苗接种包括乙型肝炎疫苗、麻疹疫苗、预防性传染病疫苗等多种疫苗，供您选择。
二、接种时间和地点1. 接种时间：请您根据自身时间安排，在指定的接种时间前往接种点接种疫苗。
具体接种时间将在接种通知单中通知。
2. 接种地点：本次疫苗接种点设在各社区卫生服务中心、乡镇卫生院等地，方便您前往接种。
三、接种费用1. 接种费用：本次疫苗接种费用由政府负担，居民无需承担任何费用。
2. 补助政策：遗留儿童接种疫苗将享受政府的特殊补助政策，可获得一定比例的接种费用补贴。
四、接种须知1. 接种前准备：接种前请务必保持充足睡眠，避免疲劳和过度劳累，保持充足的营养和水分摄入。
2. 接种后注意事项：接种后可能会出现轻微发热、局部疼痛等不适症状，属于正常现象，接种后请多休息，避免剧烈运动，注意保暖。
五、疫苗接种风险提示1. 敏感人群：对某些疫苗成分敏感的人群，如孕妇、患有过敏性疾病的人群，建议在医生指导下接种。
2. 接种后不良反应：少数人群可能在接种后出现不良反应，如出现持续发热、明显过敏反应等情况，请及时就医。
六、接种咨询与服务1. 接种咨询：如您在接种过程中有任何问题或疑虑，可致电卫生部门咨询热线，我们会为您提供及时的解答和帮助。
2. 接种服务：我们将提供优质的接种服务，确保您在接种过程中的安全和舒适。
七、鼓励扩散接种疫苗是保障个人和社会公共卫生的重要手段，我们鼓励您将本次疫苗接种通知单分享给身边的亲朋好友，一起参与疫苗接种，共同建设健康社区。
最后，感谢您对疫苗接种工作的支持和配合！祝您和家人身体健康，幸福美满！特此通知。
（签发单位）日期：XXXX年XX月XX日接种通知单编号：XXXXXXX。
乙脑灭活疫苗（Vero）接种告知书
乙脑灭活疫苗（Vero）接种告知书第一篇：乙脑灭活疫苗(Vero)接种告知书乙型脑炎灭活疫苗（Vero细胞）接种告知书流行性乙型脑炎（乙脑）是亚洲最常见的一种病毒性脑炎。
据估计，乙脑病毒每年至少造成50,000例临床病例，其中多数为10岁以下儿童，导致约10,000人死亡，另有约15,000例病例留有长期的神经-精神性后遗症。
乙脑感染通过蚊子传播；蚊子从带有病毒的动物（通常是猪或水禽）中获得感染。
目前还没有针对乙脑的特异性抗病毒治疗方法。
疫苗接种仍是唯一最重要的控制措施。
乙脑潜伏期为4～14天，之后可出现临床症状，主要表现为突然发热、寒颤、肌痛、精神混乱，偶可有颈强直。
在儿童中主要的初发症状为腹痛和呕吐，常见惊厥。
乙脑如果进展为重症脑炎，患者可出现精神紊乱、全身性或局灶性神经性异常和昏迷。
乙型脑炎灭活疫苗适用于应急接种或流行季节使用。
因此，特告知受种者或其监护人：您可以了解本疫苗及乙型脑炎相关预防知识而决定是否接受乙型脑炎灭活疫苗接种。
1、接种对象：3周岁以上儿童（2011年4月1日前出生的）。
2、接种时间：3、接种地点：4、禁忌症：发热、患急性疾病、严重慢性病、体质衰弱者；有过敏史者；有惊厥史者。
5、接种异常反应：注射后一般无不良反应，个别注射后可有一过性发热，一般不超过24小时，如果体温超过38.5℃或发热时间延长，应对症处理或请医生诊治。
6、接种前后注意事项：接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。
接种后请留在观察室观察30分钟，无不正常情况即可离开。
7、上述接种对象接种的乙型脑炎灭活疫苗是二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种，接种单位应开具加盖单位印章的票据。
如不同意接种，受种者或其监护人可以拒绝签本知情同意书。
8、咨询电话：为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。
5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。
脊灰目前还无特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的预防措施。
我国政府40多年来为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗超过40多亿人次，取得了控制与消灭脊灰的显著成果，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰国家。
但周边国家仍有脊灰病例的发生，脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以各位家长仍要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。
目前，预防脊灰的疫苗有二种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简写OPV）和脊髓灰质炎灭活疫苗（简写IPV）。
具体介绍如下：疫苗名称脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV-液体或糖丸）脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）类别及费用脊髓灰质炎减毒活疫苗，是国家提供的一类免疫规划疫苗，免费接种。
发生疫苗引起的异常反应，由国家财政部门承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。
脊髓灰质炎灭活疫苗属二类疫苗，由家长自愿选择，自费接种。
发生疫苗引起的异常反应，由疫苗生产企业承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。
区别口服OPV后，可产生体液免疫的中和抗体，也可产生肠道局部免疫分泌IgA抗体。
IPV只能产生体液免疫的中和抗体，不能产生肠道局部免疫。
禁忌1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3.发热者或类似感冒症状者。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者。
5.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3.发热者或类似感冒症状者。
4.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
可能发生的不良反应1.一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。
2.罕见不良反应为极少数约100万分之一的儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗相关性麻痹病例。
关于全民接种新冠疫苗的通知范文3篇
接种疫苗通知单怎么写1史各庄街道全体居民及企业：根据北京市人民政府最新防疫部署要求，史各庄街道将于2月19日起，开展大规模新冠疫苗接种工作。
凡是18至59周岁内北京市常住居民(本地居民、在京工作人员、暂住人员、企业人员)都可以在我辖区内的疫苗接种点进行免费新冠疫苗接种。
接种疫苗是预防传染病最有效的武器，为了您和家人的身体健康，请您积极参与接种。
具体事项如下：1.预约方式辖区居民根据所在村(居)委会、物业发布的通知要求进行接种预约，登记个人基本信息后领取社区发放的疫苗预约凭证(经村居、物业盖章后有效)，按照疫苗预约凭证的接种时间前往史各庄街道疫苗接种点进行接种。
此外，对于辖区大型企事业单位，也可采取团体预约的模式，与街道民生保障办公室预约接种时间后进行统一接种。
2.本次新冠疫苗接种时间本次使用的是新冠病毒灭活疫苗，共接种2剂，两剂间隔时间为21天—28天，全程接种两剂后可以取得较好的免疫效果。
第一针接种时间：第二针接种时间：3.史各庄街道新冠疫苗接种点地址领秀慧谷C区2号楼(永康口腔北侧)一层底商。
4.接种现场要求本人必须佩戴口罩、携带本人身份证原件和社区发放的预约凭证、提前预备好北京健康宝。
5.接种禁忌说明接种居民年龄小于18周岁，大于60周岁；孕妇、哺乳期妇女；发热；既往发生过疫苗接种严重过敏反应(如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛)；28天内未接种其他流感疫苗或hpv疫苗；患有血小板减少症或者出血性疾病者；惊厥、癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病和精神疾病史或家族史；严重的肝肾疾病、高血压、糖尿病并发症、恶性肿瘤；各种急性疾病或慢性疾病急性发作期；已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV 感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病；已知或怀疑患有以下疾病：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、恶性肿瘤；除以上禁忌症外，接种前7天不能吃消炎药，妇女在月经期、近期自觉疲劳、24小时内饮酒者或有其他身体不适者，暂缓接种。
新冠疫苗接种告知书
新冠疫苗接种告知书【疾病简介】新冠是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。
人感染新冠后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。
多数患者预后良好，少数患者病情危重。
重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。
目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
【疫苗种类】目前，获批使用可以预防新冠的疫苗如下：请您认真阅读附后的接种疫苗告知内容,如需了解更多信息，请查看疫苗说明书；请如实回答受种者的健康状况和接种禁忌询问，如有疑问请咨询接种医生。
我已了解以上事项，我（我的监护对象）身体健康，符合接种条件，同意接种新冠灭活疫苗（Vero细胞）。
新冠灭活疫苗（Vero细胞）接种对象：≥3岁易感染人群。
疫苗作用：预防新冠。
接种程序：接种2剂，至少间隔21天，具体以疫苗说明书为准。
接种剂量、部位、途径：0.5ml，上臂外侧三角肌，肌内注射。
不良反应：1.常见不良反应：接种部位疼痛、肿胀，头痛、发热、疲劳/乏力、肌痛、关节痛、咳嗽、呼吸困难、恶心、腹泻、皮肤瘙痒、流涕。
2.偶见不良反应：接种部位红晕、肿胀、硬结、皮疹、瘙痒、变色、感觉减退，头晕、厌食、呕吐、口咽疼痛、吞咽困难、流涕、便秘、超敏反应、腹痛、腹胀、丘疹。
3.罕见不良反应：接种部位红斑、急性过敏反应、嗜睡、困倦、入睡困难、喷嚏、鼻咽炎、鼻充血、咽干、流行性感冒、感觉减退、肢体疼痛、心悸、皮肤黏膜异常、痤疮、眼痛、耳部不适、淋巴结病、寒颤、味觉障碍、味觉丧失、注意障碍、鼻衄、哮喘、咽喉刺激、扁桃体炎、肢体不适、颈部疼痛、颌骨疼痛、颈部肿块、口腔溃疡、牙疼、食管疾病、胃炎、粪便变色、视物模糊、眼刺激、视力减退、耳痛、紧张、高血压、低血压、尿失禁、月经延迟。
禁忌症：1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者。
2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。
脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书脊髓灰质炎（简称“脊灰“）是由脊灰病毒引起的严重危害人类健康的急性传染病。
该病毒通过粪口途径传播，常侵犯中枢神经系统，损害脊髓前角运动神经细胞，导致肢体松弛性麻痹，多见于儿童，故又名小儿麻痹症。
目前尚无特异的治疗药物，因此对该病的控制主要依赖于脊灰疫苗的使用。
接种对象:主要用于2月龄以上的婴幼儿。
接种程序:目前使用的脊灰疫苗包括脊灰减毒活疫苗（OPV，俗称“糖丸”）和脊灰灭活疫苗（IPV）两种。
OPV虽能提供良好的肠道保护力，但有引起疫苗相关病例(VAPP)的可能。
据世界卫生组织估计，全球使用OPV的国家每年VAPP的发生率约为2—4例/100万出生队列。
因此为减少疫苗相关病例的发生，进一步维护儿童身体健康，我市决定对2016年1月1日以后出生的满2月龄的常驻儿童实施IPV-OPV免费序贯接种方案，即儿童2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄、4岁各接种1剂次OPV。
每两剂次之间间隔均≥28天。
如受种者监护人要求第2、3、4剂次也接种IPV，则按照“知情、自愿、自费”的原则给予接种。
常见不良反应:注射部位疼痛、红肿、硬结；中度、一过性的发热；恶心、呕吐、腹泻；哭闹等。
一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时到医疗机构就诊。
禁忌:①对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。
②发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。
注意事项：①接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。
②接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
③其它详见说明书。
XXX市疾病预防控制中心脊髓灰质炎灭活疫苗接种登记表。
幼儿园免疫接种告知书
幼儿园免疫接种告知书亲爱的家长：首先，我代表幼儿园向您致以最诚挚的问候！感谢您对我们幼儿园的信任和支持，为了保障幼儿的健康成长，我们特此向您发送这份幼儿园免疫接种告知书。
免疫接种的重要性近年来，免疫接种在预防和控制传染病方面发挥了重要作用。
通过注射疫苗，可以激发幼儿体内的免疫系统，提高他们对疾病的抵抗力，降低感染疾病的风险。
免疫接种不仅保护幼儿自身的健康，还能阻止疾病在幼儿园中的传播。
幼儿园免疫接种计划为了确保幼儿健康成长，我们制定了一份详细的幼儿园免疫接种计划。
根据卫生部门的指导意见，我们将为您的孩子提供以下疫苗：•乙肝疫苗：乙肝是一种常见的传染病，通过免疫接种，可降低乙肝病毒感染的风险。
•百白破疫苗：百白破是由百日咳、白喉和破伤风引起的疾病的简称，通过接种疫苗，可以有效预防这些疾病的发生。
•疫苗针对麻疹、腮腺炎和风疹：通过接种这种三联疫苗，我们可以阻止这些高度传染性疾病在幼儿园中的蔓延。
此外，我们还将提供其他疫苗，包括脊髓灰质炎疫苗、肺炎球菌疫苗等，以提高幼儿的免疫力。
为了确保免疫接种的有效性，我们将遵循相关的免疫接种程序，并按照卫生部门的指导要求，通过合格的医务人员进行注射。
免疫接种的安全性与副作用免疫接种是一项安全有效的预防措施，但也会出现一些副作用，尽管如此，大部分副作用都是轻微且短暂的。
可能的副作用包括注射部位的疼痛、红肿、发热等。
这些副作用通常会在短时间内自行消失。
在接种前，我们会详细了解孩子的健康状况，以确保他们没有接种某些疫苗的禁忌症。
如果您的孩子有特定的健康问题，请务必提前告知我们，以便我们与医务人员进行沟通，确保免疫接种的安全性。
接种后的注意事项免疫接种后，我们建议您密切关注孩子的身体反应。
如果出现异常症状，如持续发热、局部严重疼痛等情况，请及时与我们联系。
我们将根据情况提供适当的帮助和指导。
此外，为了减少疾病传播的风险，我们还建议幼儿园家长定期进行幼儿的身体检查。
结语幼儿园一直致力于为幼儿提供一个安全健康的学习环境，免疫接种是预防疾病的重要措施之一。
肠道病毒EV71型灭活疫苗(手足口疫苗)预防接种告知书
肠道病毒EV71型灭活疫苗（手足口疫苗）预防接种告知书尊敬的家长，您好！【预防的疾病】手足口病是由肠道病毒引起的传染病，其中以肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16型（CA16）最为常见。
手足口病多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，潜伏期一般为（2-10天），多数患儿一周左右自愈，少数重症患儿可见神经系统感染引起的神经源性肺水肿、心肺动能衰竭、无菌性脑膜脑炎等并发症。
个别重症患儿病情发展快，导致死亡。
手足口病已连续5年成为我国传染病发病率最高的病种之一，目前缺乏有效治疗药物，主要对症治疗，最简单有效的预防办法是对适龄儿童接种疫苗。
【接种程序】EV71疫苗现为“二类疫苗”，本着“知情、自愿、自费”原则进行接种。
接种对象为6月龄至5岁儿童，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月。
每1次人用剂量为0.5ml，含肠道病毒71型灭活疫苗中和抗体效价不低于3.0EU（EU代表中和抗体效价单位）。
【预防效果】用于预防由肠道病毒71型感染引起的手足口病，预防由EV71引起的任何程度手足口病的保护率为97.3%，预防由EV71引起的重症手足口病的保护率为100.0%，不能预防其他肠道病毒感染所致的手足口病。
【注意事项】1. 本疫苗为灭活疫苗，接种后不会引起手足口病。
临床研究表明：少数接种该疫苗的儿童可能出现接种局部轻度疼痛、瘙痒，或者一过性轻度发热的不良反应，但可自行缓解。
但疫苗接种后如发现孩子出现持续高热、精神差、嗜睡、手足口疱疹等类似手足口病症状，请家长及时带孩子到医院就诊。
2. 下列情况严禁使用本疫苗：（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质，包括辅料、甲醛以及硫酸卡那霉素过敏者。
（2）发热、急性疾病期患者。
（3）严重慢性疾病、过敏体质者禁用。
其他注意事项参阅说明书。
“我已仔细阅读以上所有内容，对该疫苗接种事项及不良反应已有清楚认知。
”家长或监护人签字：同意接种□放弃接种□日期：年月日脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书（签字存根联）尊敬的儿童家长（监护人）您好！请您务必在百忙中抽空认真、仔细地阅读以下关于脊灰和脊灰疫苗的告知书内容后，结合您孩子的健康状况等具体情况，自主决定、自愿选择为您孩子接种的脊灰疫苗种类，并在相应疫苗栏打“√”确认。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
脊髓灰质炎灭活疫苗接种通知及知情同意书
_________________(家长姓名)：村（居）您好!
根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子_________ __(儿童姓名)到（单位）接种
脊髓灰质灭活疫苗1. 脊髓灰质灭活疫苗2. 脊髓灰质灭活疫苗3. 脊髓灰质灭活疫苗4。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
一、脊髓灰质炎灭活疫苗
【疫苗作用与用途】
接种后可使机体产生抗脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎。
【不良反应】
常见不良反应：注射部位局部反应（疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结）；中度、一过性发热。
极罕见不良反应：肿胀：一般接种后48小时出现，持续1-2天；淋巴结肿大；疫苗任一组引起的过敏反应（风疹、血管性水肿、过敏性休克）；可能出现中度、一过性关节痛和肌痛;可能出惊厥（伴或不伴发热）；接种后两周可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）；接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失；广泛分布的皮疹；极早早产儿（胎龄不超过28周）可能出现呼吸暂停。
【禁忌】
1. 对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。
已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及抗生素过敏者。
【注意事项】
以下情况者慎用：1.患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能引起出血；2.免疫功能缺陷或正在接受免疫抑制治疗者，接种本品后产生的反应可能减弱。
接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。
对慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV 感染者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，也推荐接种本品。
3极早早产儿（胎龄不超过28周），特别是有呼吸不成熟的既往史的，进行基础免疫时可能有呼吸暂停的风险，应考虑进行48-72小时的呼吸监测。
由于这类婴儿接种疫苗的益处大，因此不应取消或推迟接种；可能出现呼吸暂停。
同任何疫苗一样，预防接种本品有可能不能保护100%的个体；
为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。
请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。
接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。
保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。
通知人：咨询电话：年月日
------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------
1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详
2、既往重大病史①有（病名：__________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无
3、既往过敏史
（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:___________________）②无（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:___________________）②无（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:___________________）②无
4、家庭病史①有（病名：________;发病时间:________ 目前状况：_________）②无
5、目前健康状况
（1）有无发热：①有（已发热___天;原因：______体温：___℃；测量时间：____）②无（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无
（3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）②无
（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）②无6、其它需要说明的问题：
------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）-------------------------
1、认真检查家长填写的内容；
2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；
3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：
①体温：℃；②脉搏：次/分；③血压： Kpa
④其它检查结果：______________________________________________________________
4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：
（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（）；
（2）因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗；
（3）因_____________________不能接种_____________________________疫苗；
医生签字：年月日
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位发放本知情同意书的医师咨询。
在受种者或监护人充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。
本人（受种者/监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种该疫苗。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
受种者/监护人签名：_________；签名日期：____年___月___日
接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。