一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析
口服华法林致蛛网膜下腔出血1例
口服华法林致蛛网膜下腔出血1例
刘祥;许雪梅;鲁卫华
【期刊名称】《牡丹江医学院学报》
【年(卷),期】2016(037)005
【摘要】华法林属于香豆素类抗凝血药,是维生素K拮抗剂,经口服吸收后可以抑制羧基化酶从而干扰需维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成,循证医学研究表明它是目前临床抗凝治疗的首选药物[1,2]。
其主要用于心脏瓣膜手术的患者的长期抗凝及血栓栓塞性疾病的防治。
本文通过对1例长期服用华法林后致蛛网膜下腔出血的典型病例进行分析,探讨减少华法林抗凝治疗时发生出血不良事件的对策。
【总页数】2页(P133-134)
【作者】刘祥;许雪梅;鲁卫华
【作者单位】皖南医学院第一附属医院弋矶山医院重症医学科，安徽芜湖241000;皖南医学院第一附属医院弋矶山医院重症医学科，安徽芜湖 241000;皖南医学院第一附属医院弋矶山医院重症医学科，安徽芜湖 241000
【正文语种】中文
【中图分类】R595.3
【相关文献】
1.口服华法林过量致呼吸道出血患者的护理体会 [J], 郭玲;宋艳红
2.老年口服华法林致出血的原因分析与观察护理 [J], 王春红
3.口服华法林致自发性小肠壁内血肿并结肠套叠坏死一例报告 [J], 马松鹤;陈爱军
4.口服华法林骶管封闭术后腰椎硬膜外血肿致双下肢瘫痪1例 [J], 许金海; 童正一; 周晓宁; 叶洁; 马俊明; 莫文
5.口服华法林致自发性腹膜后血肿介入治疗2例 [J], 龙建云;黄昌拼;解旭品;陈方慧;徐东;方欣
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最新蛛网膜下腔出血病例分析
最新蛛网膜下腔出血病例分析蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）是一种严重的神经外科急症，通常由动脉瘤破裂引起。
本文将对最新的蛛网膜下腔出血病例进行分析。
病例概述：- 患者性别：女性- 年龄：50岁- 既往病史：高血压、糖尿病- 主要症状：剧烈头痛、呕吐、意识丧失诊断与治疗：- 通过头颅CT检查确定诊断为蛛网膜下腔出血- 紧急进行动脉血管造影以评估动脉瘤情况- 选择开颅手术治疗，成功夹闭动脉瘤并止血疾病分析：- 蛛网膜下腔出血常见病因之一是动脉瘤破裂，本例中患者的动脉瘤位于颅内动脉- 高血压和糖尿病是蛛网膜下腔出血的危险因素，可能与动脉瘤形成相关治疗效果与建议：- 手术治疗是蛛网膜下腔出血的主要治疗方法，可以有效夹闭动脉瘤并防止再出血- 患者在手术后逐渐恢复意识，头痛和呕吐症状缓解- 建议患者以后定期进行复查，控制高血压和糖尿病，减少再发病的风险结论：本病例呈现典型的蛛网膜下腔出血临床特征，及时准确的诊断和积极的手术治疗对患者的病情恢复至关重要。
预防高血压和糖尿病，定期进行复查是预防再发病的关键措施。
参考文献：1. Peterson EC, et al. Subarachnoid hemorrhage: updates in diagnosis and management. Cleve Clin J Med. 2016;83(7):571-584.2. Larsson E, et al. Subarachnoid hemorrhage: epidemiology, risk factors, and cause of death. J Stroke. 2018;20(2):71-76.。
一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析演示文稿
乙酰
半胱01
氨酸
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药学元素-甘露醇
作用机制
使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压
Байду номын сангаас
用药时机 用法用量
不推荐甘露醇用作预防脑水肿
常用剂量为0.25-0.5g/kg成人一次用量。每次125～250ml，每6～8小时 1次，疗程7～10天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注
疗程及滴速 一般7±3天，个别严重者14±3天过快的滴速可能对肾功能有损伤作
用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定
药动学特点
静脉注射后15min内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为3060min，维持3-8h。静脉注射后1小时出现利尿作用，维持3h。本药t1/2 为100min，急性肾衰竭者可延长至6h
用药调配 注意事项
• 甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、 地塞米松，甘露醇被盐析产生结晶
03 黏痰调节粘剂痰：稠不氨易溴索、厄多司坦等
氨溴 索
裂解痰中酸性 粘多糖
咳出；新生 儿呼吸窘迫 证
胃肠道反 应
30mg/次， 3/日
对本药过敏者禁用。孕妇 及哺乳期妇女慎用
＜
失血性休克病例分析题及答案
失血性休克病例分析题及答案失血性休克是严重创伤性休克的重要表现之一，其主要原因是失血、失氧和体液丢失过多。
失血性休克的发生是由于严重创伤、大量失血、毛细血管破裂等多种原因所致。
常见失血性休克有创伤性休克、多脏器功能衰竭、低血容量性休克、感染性休克等。
失血性休克治疗主要包括迅速有效地输血、补液以及对症治疗等。
下面我们就一起来看一下失血性休克的病例分析题及答案吧。
一、病例分析1、病因分析：患者因“头晕头痛、头晕乏力、腹痛、呕吐并伴出冷汗”入院，行头颅 CT 及腹部 CT示：蛛网膜下腔出血。
结合病史及相关检查结果推断：患者在突发创伤性休克后出现头晕目眩、心悸、出汗失水多见，意识模糊。
2、临床表现分析：患者入院时神志清楚，体温38℃~39℃，血压60/45/38 mm Hg;伴有休克及失血性休克表现，血压低(30/40 mmHg),休克体征明显；胸部 CT示：左肺广泛梗死及纵隔挫裂伤；双侧下腹及双下肢软组织肿胀（见图1);右肺下叶损伤及胸腔积液及纵隔挫裂伤出血不止；左肺下叶肿胀；左心室积液；双侧心室壁增厚；右心室心肌梗死；左室射血分数下降（见图2);胸腔积液及纵隔积液；肺动脉高压明显（见图3);肺部 CT示：肺部炎症渗出；双侧肺积水。
二、答案解析病例分析：患者男性,57岁，因左肾破裂出血入院，时心率160次/分，血色素10 g/L。
该患者外伤后，大量失血，血压持续下降(110/60 min),心电图提示“左室颤动”（心电图：右室前壁各分布1个搏动性心动过速）。
血压下降速度明显减慢。
该患者入院时血色素降至-20 mg/dL。
三、讨论失血是由于大失血、大量失血或血管痉挛所致。
引起失血的原因很多，常见因素包括：①大量失血；②失氧及体液丢失过多；③毛细血管破裂或损伤；④外伤与出血；⑤血友病等。
治疗失血性休克最有效的方法是快速纠正低血容量和水肿状态。
可迅速纠正低血容量休克或水肿状态。
及时有效地纠正低血容量的状态则有助于减少脏器损伤或防止休克进一步发展。
神经内科临床病例讨论
神经内科临床病例讨论神经内科临床病例讨论是神经内科医生在日常工作中的重要环节。
通过病例讨论，医生们可以共同分析、讨论和交流各种神经系统疾病的诊断与治疗，提高诊疗水平，提升医疗质量，解决临床问题，促进临床科研的开展。
一、患者基本信息本次病例讨论的对象为一名60岁男性患者，主要就诊原因为头痛、视物模糊和意识障碍。
患者既往有高血压病史，长期未规律服药。
二、临床表现患者突发头痛、视物模糊、精神恍惚，伴有恶心、呕吐。
体格检查：患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。
生命体征：血压170/100mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
三、辅助检查1. 头颅CT检查：显示一侧蛛网膜下腔出血。
2. 血常规、生化、凝血功能等检查均未见异常。
3. 脑电图：弥漫性脑电波弥散性低变化。
四、诊断与治疗根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，初步诊断为蛛网膜下腔出血，急需手术治疗。
立即安排患者进行开颅手术，清除血肿，积极控制血压，纠正脱水和电解质紊乱，保持呼吸通畅，防止感染。
五、随访及转归术后患者神志逐渐清楚，瞳孔对光反射灵敏，头痛症状明显缓解，视物模糊逐渐好转。
继续密切观察患者生命体征及意识状态的变化，进行相关的康复治疗，帮助患者早日康复出院。
综上所述，通过这一例病例讨论，我们可以看到神经内科医生在面对急性蛛网膜下腔出血时的应急处理和治疗方案，积极的手术干预和综合治疗是提高患者生存率和减少并发症发生的关键，同时也提醒患者要定期监测血压、规律用药，避免因血压升高引发危及生命的疾病。
神经内科医生应保持对各类神经系统疾病的敏感性和及时性，不断提升自身的临床诊疗水平，为患者的康复和健康保驾护航。
【文/XXX神经内科】。
TCD病例分析病例分析
TCD监测在脑死亡的应用
TCD监测方法及指标： 在临床医师进行脑死亡临床判定后，对符合判
定标准（深昏迷、脑干反射消失、无主呼吸） 的患者，由有经验的TCD医师进行标准化的TCD脑 死亡确认实验 监测动脉：
经颞窗检测双侧大脑中动脉、大脑前动脉和大
病例分析
6月16日10:38：为患者行腰穿+测压术，见均一血性 脑脊液滴出，测压270mmH2O
实验室检查：脑脊液生化：微量蛋白定量707.0mg/L 脑脊液常规：红细胞计数120000*106个/L，白细 胞计数60*106个/L
头部CTA示：颅内动脉瘤可能
病例分析
6月16日12:37 ：以“1.蛛网膜下腔出血，2.颅内动脉 瘤？3.低钾血症，4.G2P1，孕6月单活胎，4.贫血” 急转入神经外科 6月16日14:50 ：急诊完善DSA术，结果示：术中见左 侧颈内动脉一动脉瘤 6月16日16:00：介入栓塞术，在接近动脉瘤经口处， 患者血压突然升至160/90mmHg，立即造影，见动脉 瘤顶部有部分造影剂外泄，考虑动脉瘤破裂出血
予以激素冲击治疗，加用尼莫地平
病例分析
6月19日16:29：患者神志浅昏迷，右侧瞳孔4mm， 对光反射尚灵敏，左侧瞳孔2mm，对光反射灵 敏，予以脱水后双侧瞳孔3mm，12:00曾出现右 侧瞳孔一过性散大
治疗：开颅去骨瓣减压术
病例分析
6月19日23:26（抢救记录）：患者术中血压不稳 定，下台时血压测不出，心率波动在130-150次/ 分，双侧瞳孔散大，对光反射均消失，给予去甲 肾上腺素、多巴胺、阿托品、胸外按压等相应措 施，BP 110/45mmHg
外科案例分析
外科病例分析病例一男性，53岁，左腰部隐痛近一月，步行来院就诊。
查体，左肾区叩击痛，尿液检查镜下血尿，B超检查左肾区内有一结石，大小为1.8×2.0cm，IVU双肾功能正常，双侧输尿管通畅。
拟行ESWL治疗。
问题1.该病人目前的护理问题有哪些？①急性疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关②知识缺乏缺乏预防尿石症的知识③潜在并发症感染、“石街”形成2.体外冲击波碎石术前如何做肠道准备？体外冲击波碎石术前肠道准备：术前3日忌进食产气食物；术前1日口服缓泻药，术日晨禁食3.为预防尿石症饮食上如何给予健康指导(1)嘱病人大量饮水。
(2)饮食指导：①含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物②草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物③尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪病例二男，55岁，间断咳嗽，偶有痰中带血2个月，加重2周住院。
病人约于2个月前开始出现咳嗽，为干咳，无痰，偶尔痰中含有血丝，未服用任何药物，也未太注意，近2周症状加重。
无胸痛、发烧等表现。
吸烟已30多年。
胸部X线示右肺门旁3cm×3cm块状阴影，支气管镜检确诊为右侧中心型肺癌。
病人情绪低落。
问题：1.该病人宜采用何种手术方式？宜用肺切除术，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。
2.请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断（1）气体交换障碍：与肺组织病变，肺换气功能降低等有关（2）焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病的预后等有关3.术前为改善肺泡通气功能、预防术后感染应做哪几方面的护理？（1）戒烟：指导并劝告病人停止吸烟（2）维持呼吸道通畅：若分泌物较多，行体位引流；痰液粘稠不易咳出，行超声雾化；必要时经支气管镜吸出，观察痰液量、色、粘稠度及气味，可遵医嘱给药。
（3）指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，练习使用深呼吸训练器，介绍胸腔引流设备。
一例蛛网膜下腔出血患者的个案护理
五、护理诊断
（1） 潜在并发症 颅内压增高 与患者蛛网膜下腔出血有关
（3） 皮肤完整性受损 与患者长时间卧床有关
（4） 焦虑 与担心疾病预后有关
（5） 营养失调 低于机体需要量 与患者不能正常进食有关
பைடு நூலகம்
护理问题1
潜在并发症 颅内压增高： 与患者蛛网膜下腔出血有关 主/客观资料： 患者头部胀痛，阵发性加剧， 伴恶心、喷射性呕吐1次。
• 控制脑血管痉挛，减少 血管收缩并维护脑血流。 管理患者的疼痛和不适， 提高患者的舒适度。
• 防止并发症，如感染、 脑积液潴留和静脉血栓 形成。提供情感和心理 支持，促进患者的康复 和家庭支持。
• 完善各项脑脊液检查和 头部计算机断层扫描等 各相关检查，根据病情 变化及辅检结果行进一 步诊治。
（2） 清理呼吸道低效 与误吸、不能自主排痰有关
03
积极查找原因，确认颅内 动脉、静脉畸形后进行根 治性手术； 让患者身体和心理保持放 松状态，并随时注意血压 的变化；
04
诊断的首选方法是CT，其 对早期蛛网膜下腔出血患 者具有较高的敏感性，通 过出血的部位及出血厚度， 可以判断责任动脉瘤的位 置。一旦确认，应尽快手 术，预防再出血和并发症 的发生，手术方式为开颅 夹闭手术或者介入栓塞术。
• 嘱患者绝对卧床，并使用镇静剂及约束带。若身体 活动受限时，应每2h翻身1次，切忌拖、拉、推等 动作。
• 保持皮肤和床单的清洁、干燥。使用约束带应取得 患者和家属的理解与配合．松紧适宜。
• 约束肢体处于功能位，定时松解，密切观察约束部 位皮肤情况，记录使用约束带的原因、时间、观察 结果、护理措施和解除约束的时间。
目录
文献查证
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❖ 辅助检查：头部CT示环池、鞍上池、双侧纵裂、部分脑沟脑裂可见弥散性
高密度影，右侧稍多，双侧脑室无明显扩张，中线无移位。头部CTA示右侧
后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可
能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤。
出院诊断：
入院诊断： 1.蛛网膜下腔出血
1.蛛网膜下腔出血 2.右侧后交通动脉
严重者可补2g/h
8
a
疾病简介
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12
氯化钾注射液 枸橼酸钾颗粒极化液9a初始用药监护要点
n 尼莫地平：需避光输注。监测患者的血压、心率，如血压明显下降， 可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素
p 甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇 肾病）。监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离 子、尿量
病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右。女性的发病
率比男性高1.24倍
3
a
SAH临床诊断和评估
头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的 诊断标准
临床表现 患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突发剧烈头痛伴恶心、呕吐， 伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、 Kernig征阳性等脑膜刺 激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。
用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定
药动学特点
静脉注射后15min内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为30-60min 维持3-8h。静脉注射后1小时出现利尿作用，维持3h。本药t1/2为100min 急性肾衰竭者可延长至6h
用药调配 注意事项
• 甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、
❖ 现病史：患者于2017年6月2日5时被家属发现意识不清伴小便 失禁，急诊送于“阜新市中心医院”，约10分后患者意识恢 复伴躁动，能简单应答，四肢活动无障碍，予以“镇静药物 ”后躁动较前缓解，查头部CT提示“蛛网膜下腔出血”，当
地医院住院予以降低颅内压等治疗（具体药物及计量不详） ，查头部CTA提示“右侧后交通动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤” ，家属为进一步治疗转入我院急诊，以“蛛网膜下腔出血”
影像学辅助检查 • 头颅CT平扫：是SAH诊断的首选 • 数字剪影血管造影（ DSA ）：是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金 标准” • 计算机断层扫描血管造影（CTA）：4 可分辨出2-3mm大小的颅内动脉瘤a
SAH的治疗
5
a
病例介绍
❖ 患者孙某，女，62岁
❖ 主诉：“一过性意识不清后头痛13小时余”入院
10
a
药学元素-甘露醇
作用机制
使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压
用药时机 用法用量
不推荐甘露醇用作预防脑水肿
常用剂量为0.25-0.5g/kg成人一次用量。每次125～250ml，每6～8小时1 次，疗程7～10天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注
疗程及滴速 一般7±3天，个别严重者14±3天过快的滴速可能对肾功能有损伤作
n 丙戊酸钠：治疗早期多见恶心、呕吐、嗜睡、震颤和脱发等，严重 毒性为肝脏损害，用药期间应监测肝功能
p 氨溴索：不良反应较轻微，偶见胃肠道反应、过敏反应和呼吸困
难，罕见中枢神经系统反应，一般可以耐受。第一次输注本品 的患者可能出现急性过敏反应，因此输注本品之前应询问患 者是否为第一次输注，需密切观察。缓慢静注。
收入神经外科。
6
a
病例介绍
❖ 既往史：头痛病史30余年，发作时口服“氟桂利嗪”后头痛能缓解；“气 管炎”30年，秋冬季节加重，未规律诊治。
❖ 专科情况：GCS评分：睁眼4分，语言5分，运动6分。精神状态：情感反应 正常，定时定向力正常，记忆力无减退，计算力正常，无幻觉。肌张力Ⅳ级 。脑膜刺激征：颈项强直。Kernig征阳性。
＜
03 黏痰调节粘剂痰：稠氨不易溴索、厄多司坦等
氨溴 索
裂解痰中酸性 粘多糖
咳出；新生 儿呼吸窘迫 证
胃肠道反 应
30mg/次， 3/日
对本药过敏者禁用。孕妇 及哺乳期妇女慎用
2.右侧后交通动脉
瘤破裂
瘤破裂
3.脑梗死
7
a
初始用药方案（D1-6.3）
药物作用 降颅内压 防治血管痉挛
预防癫痫
补钾
药物
20%甘露醇注射液
尼莫地平注射液
0.9%氯化钠注射液 100ml＋丙戊酸钠粉针
0.9%氯化钠注射液 500ml＋氯化钾注射
液
用法用量 150ml,静脉续滴，1/8h 10mg ，泵内注入，2/
地塞米松，甘露醇被盐析产生结晶
• 地塞米松为磷酸脂的钠盐注射液，内含 0.2% 亚硫酸钠，与过饱和
的 20% 甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应
• 本药遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用
力振荡待结晶完全溶解后再使用。应使用有过滤器的输液器
11
a
祛痰药的选择
药物 名称
作用机制
一例蛛网膜下腔出血患者 的病例分析
1
2017年7月6日
a LOGO
目录
§1
疾病简介
§2
病例介绍
§3
药学监护
§4
小结
2
a
疾病简介
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，指颅内血 管破裂后，血液流入蛛网膜下腔
临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类 非外伤性SAH（即自发性SAH），是一种常见且致死率极高的疾
日 0.4g，静脉输液，
1/12h
15ml,1/日，静脉续滴
祛痰
氨溴索注射液
30mg，静脉注射，3/日
入院血钾3.44mmol/L，患者为轻度低血钾，经 换算入院每日补钾1.5g,根据补钾原则该患者每 日应额外补钾（氯化钾）3g,建议应改为2/日。
以缓慢静滴为原则， 一般不宜＞1.5g/h, 补氯化钾为1g/h，
临床应用
ADR
用法用 量
禁忌症及注意事项
乙半氨溴新酰胱酸己0102裂蛋裂粘解白解多粘的粘糖黏金含（痰二痰痰有娘针中硫中溶分油剂黏键的 解解肠）粘道粘出剂脱溶痰咳痰： 氧胶阻出不核囊乙塞困易气难咳糖酰核半呛气胃转高咳管部氨酸胱、痉不酶（氨支挛适升酸D、N2次28次日，A0~~）0，31，桉m/6g日m3的/g/柠/酶派不素避管消者类肠宜类免哮化慎：与和降喘性用溶糜青四低患溃胶霉环抗者疡蛋囊素素菌慎、白类类活用肝，酶、混性或功标头合。禁能准孢使支用不菌用气良桃，