压力性损伤的最新分期与管理

进一步描述（补充说明）
• 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪 丰富的区域会发展成深部伤口。
• 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可 分期压力性损伤。
处理措施
• 1、清创 • 2、抗感染引流 • 3、减压治疗 • 4、纠正营养不良和补充伤口修复所需的各种营养
素 • 5、定期评价伤口、调整计划 • 6、健康指导 提高患者及家属的依从性
胶体敷料、赛肤润，观察局部皮肤颜色变化
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润， 可表现为完整的或破损的浆液性水疱。 脂肪及深部组织未暴露。 无肉芽组织、腐肉、焦痂。
进一步描述（补充说明）： 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到
剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如
• 进一步描述（补充说明）
• 只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是 3期还是4期。
• 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥， 紧密粘附，完整无红斑和波动感）可作为人体自 然（生物学的）覆盖不应去除。
处理措施
• 1、清创：局部分次逐步清除坏死组织 • 2、局部抗感染治疗 • 3、减压 • 4、确定分期后按分期处理
• 1、清创 • 2、抗感染引流 • 3、减压治疗 • 4、纠正营养不良和补充伤口修复所需的各种营养
素 • 5、定期评价伤口、调整计划 • 6、健康指导 提高患者及家属的依从性
不可分期
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖， 不能确认组织缺失的程度。
溃疡底部与腐肉覆盖（黄色、黄褐色、绿色、灰 色或褐色），或伤口床有焦痂覆盖（褐色或黑色)
• 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜 、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力 性损伤（不可分期、3期或4期）。
• 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或 皮肤病。
处理措施
• 1、减压、密切观察皮肤变化 • 2、使用赛肤润液体敷料改善循环和营养 • 3、需谨慎处理
医疗器械相关性压力性损伤：
更新
• 3.将“可疑深部组织损伤”中的“可疑” 一词去除。
• 4.将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性 损伤纳入压力性损伤的范畴。
更新原因
• 在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来 描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡 皮肤。
• 由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡” 的范畴，这导致了一些混淆。这一更改更加准确 地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。
压力性损伤分期
•1期：指压不变白红斑，皮肤完整。 •2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。 •3期：全层皮肤缺失。 •4期：全层皮肤和组织缺失。 •不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩 盖。 •深部组织期：持续的指压不变白，颜色为深红色 ，栗色或紫色。 •其他：医疗器械相关压力性损伤和黏膜压力性损 伤。
最新定义
1.压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下 的皮肤和/或软组织的局部损伤。 2.该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整 或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。 3.皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营 养、灌注、合并症和软组织条件的影响。 4.剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导 致压力性损伤出现。
4期：全层皮肤和组织缺失
• 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、 软骨或骨头。
• 可见腐肉和/或焦痂。 • 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。
• 进一步描述（补充说明） • 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 • 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可
分期压力性损伤。
处理措施
失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性 皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦 伤）。
处理措 4、盐水清洗皮肤和局部 • 5、泡沫或水胶体敷料保护局部（每3-5天更换观
察一次） • 6、水疱处理
3期：全层皮肤缺失
• 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。 • 可见腐肉和/或焦痂。 • 可能会出现潜行或窦道。 • 无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。
压力性损伤最新分期及管理
伤口小组 秦震新
更新
• 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2016年4月13日 公布了一项术语更改声明：
• 1、将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为 “压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了 压力性损伤的分期系统。
• 2.在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3，4 ）代替罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV ）。
粘膜压力性损伤
• 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力 性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类 损伤无法进行分期。
深部组织损伤：持续的指压不变白，颜 色为深红色，栗色或紫色
• 表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。 • 疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。 • 深色皮肤的颜色表现可能不同。
• 进一步描述（补充说明） • 这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作
用于骨骼和肌肉交界面导致。
• 该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度， 也可能溶解而不出现组织缺失。
1期：指压不变白红斑，皮肤完整
• 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮 肤表现可能不同；
进一步描述（补充说明）：
• 指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能 比观察到皮肤改变更先出现。
• 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这 些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
处理措施
• 1、减压和预防剪切力 • 2、纠正营养不良 • 3、管理失禁 • 4、温水清洗皮肤和局部 • 5、保护泡沫敷料（每3-5天更换观察一次）、水
• 该概念描述了损伤的原因。 • 医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于
诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损 伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 • 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
• 常见引起此类损伤的设备包括：支架、夹板、石 膏、呼吸囊面罩、气切管、胃管、负压治疗设备 等。
• 护理人员在处理此类损伤时最大困境就是既要缓 解压力治愈伤口，又不能移除设备。