患者个人信息申请表(住院)修改
住院病人登记表
住院病人登记本起止时间：年月日至年月日（住院号：至）（病人：人，非病人：人）住院病人登记表福寿山镇卫生院住院患者入院须知科室____ 姓名________ 床号___ 住院号_________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，及早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
1.住院病人，可通过病房护士站或住院处查询住院费用。
2.病人住院需自备洗漱用具。
3.每天上午7点30至10点为医生查房及护士治疗时间，除个别陪护外，其他家属请退出病房。
4.为避免交叉感染及差错发生，请您不窜病房，不私自调换床位，非探视时间请不要会客。
5.您及您的家属未经许可不得进入医疗场所，不得翻阅病历及医疗记录。
6.病房为公用场所，请注意保管好您的贵重物品，现金可以缴入您的住院账户，等物品务必随身携带，防止被盗。
7.本院为无烟医院，禁止吸烟。
同时病房内有氧气等易燃物，在大楼内吸烟会危害所有人的生命，请您自觉遵守。
8.请保持病房的整洁、安静。
病人与家属不要在走廓上成群逗留，高声喧哗；请勿随地吐痰，勿向窗外扔垃圾、废物、倒水，保持卫生间清洁，严禁向抽水马桶内倾倒果皮、废纸、塑料等，以免堵塞管道；请勿在院内饮酒吸烟和擅自使用电器；病房设施放置有统一的标准，请不要随意搬动。
9.探视时间：上午10:00-12:00，下午16:00-20:00，其他时间及为治疗和病员休息时间，不得随意出入病房。
10.陪住者由主管医生、护士长根据病情需要决定。
夜9点后，不是陪住者请自动退出病区。
11.晚上09:30后病房一律熄灯休息（夏季10:30），特殊抢救及输液者例外。
12.为了您的治疗能按时进行请不要擅自离院和外出，如有特殊情况，需经医护人员同意并签字方能离开，如擅自外出后引发的一切后果需自负。
病情允许，您可在医院内散步，但离开病区时应获得护士许可。
如果您已知晓以上告知内容，请您签名：已知情者 ________ 与患者关系________ 联系人及________________ 告知人 ________ 告知人职务 ________年月日住院患者外出请假登记表注：住院病人外出必须告知请假理由，外出和返回病房时间，并由患者或授权人签字，外出期间一切意外自负。
住院患者个人基本信息更正申请表
确认签字
（举例：如XXX和XXX系同一人或情况属实。） Nhomakorabea签字：年月日
医务科
审批意见
（盖章）
年月日
备注
※本表一式两份（可复印），原件一份医务科留存，另一份存放病历。
证明材料
粘贴区
住院患者个人基本信息更正申请表
科室
患者姓名
性别
年龄
身份证号
住院号
疾病诊断
代理人姓名
身份证号
申请理由：
患者于年月日在科就诊，当时本人□、家属□、护送人员□将患者（姓名□、年龄□、性别□）误写为“”，现（本人□、家属□、护送人员□）要求将该患者（姓名□、年龄□、性别□）更改为“”。
我承诺所提供材料真实准确，更名后产生的一切法律责任由患者本人及申请人负责（与医院无关）。
申请人签字： （盖印）
申请人与患者关系：
年 月 日
（以上信息由患方填写）
温馨提醒：请携带患者、代理人相关身份证明材料（如身份证等），复印件粘贴至本表背面。
1、身份证姓名与原姓名有明显差异，如涉及曾用名、乳名（小名）等必须由患者户口所在地公安机关、或社区居委会或单位出示相关证明。
2、不允许二次更改个人信息。
住院二次报销的申请书模板(3篇)
第1篇您好！我是贵院的一名住院患者，因（疾病名称），于（入院日期）入住贵院治疗。
在治疗期间，我已按照贵院规定缴纳了相应的医疗费用。
现将我本次住院治疗费用的二次报销事宜，向您提出申请。
一、患者基本信息患者姓名：（姓名）性别：（性别）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）入院科室：（入院科室）入院日期：（入院日期）出院日期：（出院日期）二、疾病情况及治疗费用1. 疾病情况（此处详细描述患者的疾病情况，包括疾病名称、发病原因、病情进展等。
）2. 治疗费用（1）本次住院治疗总费用：（总费用）（2）已报销费用：（已报销费用）（3）未报销费用：（未报销费用）三、二次报销申请理由1. 符合报销条件根据《（报销政策名称）》规定，我本次住院治疗符合以下报销条件：（1）疾病属于医保报销范围；（2）治疗费用未超过医保年度最高支付限额；（3）已按照规定缴纳了医保费用。
2. 经济困难由于本人家庭经济条件有限，本次住院治疗费用给家庭带来了较大的经济负担。
为了减轻家庭负担，确保患者得到及时有效的治疗，特向贵院申请二次报销。
3. 报销政策支持根据《（报销政策名称）》规定，对于符合报销条件的患者，可以申请二次报销。
本次申请符合相关政策，希望贵院能够予以批准。
四、报销申请明细1. 住院费用（1）药品费用：（药品费用）（2）检查费用：（检查费用）（3）治疗费用：（治疗费用）（4）床位费：（床位费）（5）护理费：（护理费）2. 其他费用（如有其他费用，请在此处列出）五、申请材料1. 患者身份证复印件；2. 医保卡复印件；3. 住院病历复印件；4. 住院费用结算单复印件；5. 费用报销申请表；6. 其他相关证明材料。
六、申请时间及联系方式1. 申请时间：（申请时间）2. 联系方式：（联系电话）七、结语尊敬的医院财务部门，我深知贵院工作繁忙，但为了我及家人的生活，恳请您在百忙之中审批我的二次报销申请。
如有需要，我将积极配合贵院进行核实。
住院患者更改信息规定
更改患者相关信息的规定
目前，我院的住院患者在住院期间或出院后，要求更改姓名、家庭住址、出生日期、年龄、性别等的现象时有发生，从而造成了医、患之间不必要的纠纷。
为此，制定此规定，望有关医务人员严格遵照此通知执行。
更改对象：
仅限在我院有住院（出院后或住院期间）或门诊的患者
更改程序：
由患者或代理人到诊治科室填写《台州市肿瘤医院更改患者相关信息申请表》，诊治医生在认定患者有效身份证件无误后，确认是同一人并在申请表上签字后报科主任审核签字。
科主任审核后，患者或代理人带上申请表及以下材料到医务科审核后方可更改。
1、患者本人的需持有效身份证或户口本原件及复印件一份。
2、非患者本人由代理人办理的，需要取得患者本人的书面委托书，然后携带患者及代理人的有效身份证或户口本原件及复印件一份。
3、住院发票或清单、门诊发票、住院证等证明。
注意事项：
1、全名更改时科室要严格核对患者身份。
2、患者信息只能更改一次。
3、一份申请只能更改一次住院或门诊患者信息。
4、运行病历更改信息只能是患者提出更改申请日之后更改，更改日之前信息不能更改。
5、《台州市肿瘤医院更改患者相关信息申请表》、患者或代理人有效身份证或户口本复印
件病历留存。
台州市肿瘤医院更改患者相关信息申请表。
入院记录更改申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的医院领导：您好！我谨以此申请书，就我近期入院记录中存在的不准确信息提出更改申请，并恳请贵院领导予以审批。
以下是我对入院记录更改的具体情况和理由的详细说明：一、申请人基本信息姓名：[申请人姓名]性别：[申请人性别]年龄：[申请人年龄]身份证号码：[申请人身份证号码]入院日期：[入院日期]入院科室：[入院科室]二、入院记录更改事项1. 诊断结果原记录：[原诊断结果]更改后诊断结果：[更改后诊断结果]更改理由：[在此处详细说明原诊断结果与实际情况不符的原因，如检查结果、治疗经过、患者症状变化等，并提供相关证据支持。
]2. 治疗方案原记录：[原治疗方案]更改后治疗方案：[更改后治疗方案]更改理由：[在此处详细说明原治疗方案与实际情况不符的原因，如患者病情变化、药物不良反应、治疗效果等，并提供相关证据支持。
]3. 住院天数原记录：[原住院天数]更改后住院天数：[更改后住院天数]更改理由：[在此处详细说明原住院天数与实际情况不符的原因，如患者病情变化、治疗过程、出院时间等，并提供相关证据支持。
]4. 其他相关信息原记录：[原相关信息]更改后相关信息：[更改后相关信息]更改理由：[在此处详细说明原相关信息与实际情况不符的原因，如患者联系方式、家庭住址、工作单位等，并提供相关证据支持。
]三、证据材料1. 诊断证明：[提供由主治医师出具的、与更改后诊断结果一致的诊断证明]2. 治疗方案调整单：[提供由主治医师签字的、与更改后治疗方案一致的方案调整单]3. 出院记录：[提供与更改后住院天数一致的出院记录]4. 其他相关证明材料：[提供与更改后相关信息一致的证明材料，如身份证复印件、户口本复印件、工作证明等]四、申请理由1. 保障患者权益：入院记录是患者就医的重要档案，准确的记录有助于患者了解自己的病情、治疗方案和治疗效果，对患者的康复具有重要意义。
2. 便于医疗管理：准确的入院记录有助于医院进行医疗质量管理、医疗统计和医疗纠纷处理等工作。
医院信息数据提取的控制与管理制度
医院信息数据提取控制与质量管理医院信息系统中保存有门诊与住院患者在我院进行就诊的各种信息，如患者基本资料、家庭地址、医嘱与病历、费用与报销。
依照国家有关法律及上级有关制度要求医院必须做好患者的隐私保护工作，为此，我院特制定本制定。
一、数据质量控制与数据提取管理组织组长：xxx（副院长）副组长：xxx（信息管理中心副主任）成员：xxx（结算管理中心主任）、xxx（药品采购中心）、xxx（信息管理中心成员）、xxx（信息管理中心成员）。
医院数据质量和数据提取监控领导小组职责是负责制定全院性的数据质量和数据提取监控制度和措施，协调各个部门、科室及各个质量管理环节，组织全院性质量管理活动，负责组织质量教育和培训工作以及岗前相关训练考核工作，建立和修订有关工作质量标准与规范，研究制定有关质量管理制度，实施质量考核和贯彻落实奖惩制度。
关注日常数据质量的检查、监控、统计分析和评价工作，监督网上系统所有数据质量管理工作。
调查分析网上系统所有数据质量发生缺陷的原因，判断缺陷的性质，制定和改进监控的措施等。
二、数据质量监控内容医疗护理质量监控主要内容：负责所有医疗护理信息发生点的质量监控工作，包括诊断工作质量、治疗工作质量、护理工作质量、医技工作质量等。
负责监控所有就诊、住院病人的基本信息、费用费别信息等等。
包括诊断，入院时间、入院科室、入科时间、等级护理、病情状态等数据的准确性，监控病人入科转科出院情况，确保流动日报准确．监控医技科室工作量录入的准确性，监控手术例数与大、中小手术数据的准确性等。
结算管理中心监控内容：财务科负责监控门诊收费处、住院收费处规章制度落实情况。
监控价表项目收费标准，价表项目的会计项目分类、核算项目分类归类的准确性。
负责监控收费项目费别、身份、体系合同单位及收费项目等基础数据录入的准确性。
负责监控预交金录入的及时性和病人医疗过程中预交金的使用情况，防止病人欠费、逃费。
监控收费结帐人员执行医院有关减免费与修改费别的审批权限及减免额度情况。
住院病历查阅及复印服务指南
住院病历查阅及复印服务指南住院病历是医院为患者住院期间所做的记录和资料，包括病情、医嘱、检查结果、手术记录、药物使用等信息。
为了方便患者及其家属查阅，许多医院提供住院病历的查阅及复印服务。
以下是关于住院病历查阅及复印服务的指南。
1.查阅时间住院病历的查阅时间一般根据医院的规定，一般为工作日（周一至周五）的上午和下午。
有些大型医院还提供晚间和周末的查阅时间，以满足不同患者的需求。
2.查阅流程（2）填写查阅申请表，包括个人信息、住院号、住院时间等。
（3）领取查阅证或凭证。
查阅证可以是一张纸质凭证或者是医院提供的电子凭证，根据医院的具体规定办理。
（4）携带查阅证或凭证前往病案室，根据工作人员的指引找到相应档案柜，查看所需住院病历。
3.查阅规定（1）查阅时间有限制，一般每次查阅时间在1-2小时，具体根据医院规定。
（2）每次查阅只能查看本人的住院病历，不得查看其他患者的病历。
（3）查阅时要保持低调，不得影响其他正在查阅的患者。
（4）查阅期间不得复印或拍照住院病历，只能阅览。
（5）如有需要复印病历内容，需办理相关手续。
4.复印手续（1）填写复印申请表，包括个人信息、住院号、住院时间等。
（2）支付复印费用。
根据医院的规定，每份病历都需要支付一定的费用，一般按页计费，费用不同根据页数的多少而不同。
（3）将申请表交给医院的病案室工作人员，工作人员审核完毕后，进行病历的复印。
（4）领取复印件。
复印件可以是纸质或电子文件两种形式，根据医院的规定领取。
5.注意事项（1）住院病历的查阅及复印只限于医院内部使用，不得用于其他商业用途。
（2）查阅及复印时要保护好个人信息，不得将他人的病历内容外泄给他人。
（3）如需向其他医院或单位提交病历复印件，需提供相关证明材料并办理手续。
（4）如有遗失或损坏住院病历的情况，应及时向医院报告并补办手续。
总之，住院病历的查阅及复印服务是医院为了方便患者及其家属了解病情和治疗进展而提供的服务。
但同时也需要遵守医院的规定，保护好个人信息的安全和隐私。
患者个人信息更正申请表(住院)
填
写
该患者于年月日在我院 □门、急诊/□病区诊治，□门、急诊号/□住院号为：。以上情况属实，□ 同意 □ 不同意 患者更正信息申请。如不同意，理由：
经治医师签名：科负责人签名：日期：年月日
医务科科意意见：
签名（盖章）：日期：年月日
注：1. 因病历资料信息不能更改，故此表原件及身份证明材料与病历资料一起归档保存，我院仅提供该申请表复印件作为患者办理医保、新农合、保险报销等的附加证明材料。信息科负责患者入院信息的更改。
患者身份证件正反面复印件住院病人信息修改登记表修改日期科室住院号姓名出生日身份证号码主管医生更改信息项目更改后信修改原因资料接受人签名患者信息更改申请
紫阳县人民医院患者信息更改申请表
（住院）
患
方
填
写
入院时提供的信息（请在需更改项目“□”内打“√”）
□姓名：□性别：□年龄：□民族：
□身份证号：□住址：
2. 本表请使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔或水性笔填写。
□其他：
要求将入院时提供的信息更正为：（请在需更改项目“□”内打“√”）
□姓名：□性别：□年龄：□民族：
□身份证号：□住址：
□其他：
提供错误信息理由及承诺：
本人承诺所提供信息及材料属实，否则愿意自行承担一切法律责任及后果，特此声明！
□患者 □代理人 □监护人 签名：与患者关系
身份证号码日期：年月日
科
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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住院病人真实信息信息登记表
修改日期 科室
住院号
姓名
出生日 性 年 入院时 期 别龄 间
身份证号码
主管医生
更改信息 项目
（）
（）更改后信 息
修改原因
资料接受人 签名（患者信 息更改申请 表）
提供错误信息理由及承诺： 患
方
本人承诺所提供信息及材料属实，否则愿意自行承担一切法律责任及后果，特此声明！
填 □患者
□代理人 □监护人 签名：
与患者关系
写 身份证号码
日期： 年 月 日
附件：户口本或身份证等有效证明。
该患者于
年
月
科 室
□门、急诊号/□住院号为：
填 更正信息申请。如不同意，理由：
日在我院 □门、急诊/□ 。以上情况属实，□ 同意
紫阳县人民医院患者个人信息变更表
（住院）
入院时提供的信息（请在需更改项目“□”内打“√”）
姓名：
□性别：
□出生日期：
□年龄：
□身份证号：
□住址：
□其他：
□民族 ：
要求将入院时提供的信息更正为：（请在需更改项目“□”内打“√”）
姓名：
□性别：
□出生日期：
□年龄： □民族 ：
□身份证号：
□住址：
□其他：
写 经治医师签名：
科负责人签名：
日期：
医务科科意见：
病区诊治， □ 不同意 患者
年月日
签名（盖章）： 质控科科意见：
日期：
年月日
签名（盖章）：
日期：
年月日
信息科签名：
日期：Biblioteka 年月日注：1. 因病历资料信息不能更改，故此表原件及身份证明材料与病历资料一起归档保存，我院仅提供该申请 表复印件作为患者办理医保、新农合、保险报销等的附加证明材料。信息科负责患者入院信息的更改。