气管插管术(1)

为确保万无一失，必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内： （1）出气法——按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出； （2）进气法——挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。 （3）呼气末CO2监测
注意：有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过度，胸部听诊亦听到气流声，容易误以为导管位置正确。病人 胃部明显膨胀或怀疑导管位置有误时，宁可拔出导管重新插管，否则一旦加压通气，可导致急性胃扩张，甚至心搏骤停。
小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式： F = 年龄＋18 或 ID = 岁 / 4 ＋4. 5 （F号 = ID号×4＋2）
二、体位准备及开放气道： 1、摆好体位：病人去枕平卧，头部尽量向后伸仰，使三轴线尽量平行重叠，让 插管径路接近为一直线。而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步， 身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。
复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气
注意事项：
1.注意无菌操作；
2.插管前严格检查插管用物是否齐全、实用，特别注意喉镜是否明亮，导管气囊 是否漏气；
3.插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心 跳呼吸骤停；
4.插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰时间不得超过15秒，必要时予吸氧后 再次吸引；
脱落。 3、有时镜片推进时未向上提起，或推入太快太深，未见会厌而将整个喉头提起，使镜片直接误入食管。 4、有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片
上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不能显露。
此时要把镜片推出 少许并提起，将会 厌尖端挑起，然后 再轻轻进入，声门 便能很好地显露出 来。
5.导管留置期间气囊每2-3小时放气1次，每次5-10分钟；
6.插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘 稠结痂，影响呼吸道通畅；
7.每次插管操作时间不应超过30秒，45秒是极限。如果30秒内插管未成功，应立即给 予100%纯氧，并采用其他通气方式，随后再试；
8.拔管前要充分清除上呼吸道分泌物，以纯氧过度通气10分钟，事先放掉气囊中气体；
2、用镜喉暴露声门时，未将镜片用力上提，而以病人的门齿当喉镜片的支点，用杠杆的作用力把病人门 齿撬掉或造成松动。
3、喉镜用力太猛，插入太深，镜片顶端可损伤会厌和声带，造成咽喉壁粘膜出血，喉头水肿，甚至将梨 状窝撕裂，使该处的粘膜下层与颈深部肌膜腔和纵隔的组织，三者相通连，引起颈部皮下气肿，严重时会发 生呼吸道梗阻， 一 旦发生此情况要立即用针头在颈部皮下穿刺，吸引减压。
2、开放气道： 术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除
口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。 必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发心搏骤停。
三、在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂
1、一种用右手拇指将病人下牙唇推开（以免将下唇夹于下牙及喉镜之间致被压伤）， 然后用拇指及食指将下颌用力提起，这样能使头部向后仰。
当固定导管或牙垫用胶布被涎液或分泌物浸湿，失去粘性；病人躁动牙垫被舌舐出；或呼吸机附件 太重，把导管和牙垫一并拉出，均可造成导管移位或滑脱，发生急性窒息。因此，插管期间必须经常注 意导管和牙垫的固定，及时清除口腔内积液，将呼吸机附件支撑可靠等，均可以避免意外发生。
▪ 在相当于第五胸椎平面气管隆突处分为左 、右主支气管。主支气管结构与气管相似 。主支气管向下分为肺叶支气管。
▪ 成人右主支气管粗短，长约2.5cm，与气 管纵轴的延长线呈25°，因而异物易落入 右主支气管。
▪ 左主支气管细而长，长约5cm，与气管呈 45°。
切入主题！！！
插管前气道评估
Mallampati 气道分级 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。 2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。 3级：仅可见软腭。此级病人预示有插管困难。 4级：仅可见硬腭 。此级插管相当困难，必须采用可视
用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及 其之间的裂隙。
注意点： 1、 只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作—— （1）喉镜必须居中； （2）喉镜必须在会厌的上方； （3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。 2、镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的力量，切记不能用病人的门齿做着力点，否则会造成门齿松动或
人会因反射突然牙关紧闭，咬住导管造成急性窒息，有时甚至咬伤操作者的手指。
4、要用听诊器听诊两侧呼吸音（两侧腋中线处），如两侧呼吸音相同，则导管确在总气管内。如只有一侧
呼吸音或两侧强弱不等，说明导管插入到一侧支气管，应将导管慢慢退出，直到听到两侧呼吸音相同。如 呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。
肌组成。在间接喉镜下，呈白色条带状，边缘整齐。 ▪ 当两侧声带外展时，声门区可出现一个顶向前的三角形
裂隙，称声门裂，为喉腔最狭窄处。
声门下区
▪ 为声带平面以下，环状软骨下缘以上部分。 ▪ 幼儿期该区黏膜下组织疏松，血管腺体丰富，故
炎症时极易肿胀，引起喉阻塞。
气管上连环状软骨下缘，下端入胸腔；
▪ 气管由16-20个马蹄形软骨环和弹性结缔 组织连接而成，其软骨环缺口处向后，被 软组织所封闭，并与食管前壁紧密相贴。 气管内衬黏膜。
五、固定与通气
1、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定： （1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力； （2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠
绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。如果在急救或手术过程中滑了出来，处理非常很棘手。 2、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确。 注意无菌操作。 3、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用
喉镜甚至需要纤维喉镜
一、物品准备：
气管插管前准备
1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯） 2、气管插管包：气管导管（检查套囊是否完好）、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）
10ml注射器（用于套囊充气）、消毒的液体石蜡（润滑导管壁） 牙垫与胶布（用于外固定导管） 3、带活瓣的复苏球囊、面罩 (须连接好氧气) 4、吸引装置及吸痰管（随时可启动） 5、必要时插管钳 6、心电监护、听诊器 7、气管插管知情同意书并签字
一种是用右手托住病人的枕部将头向后推动并托起，然后放入喉镜。
2、喉镜置入口腔：头部放置妥当后，用右手拇指推下颌齿龈，使口腔张开，术者左 手持弯形喉镜 (握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧， 喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。
3、以解剖标志为引导深入喉镜：
四、导管插入过深
气管导管插入过深会滑入右气管，妨碍左侧肺通气，小儿的气管总长度相对地较短，更容易发生。 或插管时为避免导管脱出，插入略偏深些，使导管顶端紧靠隆突，如果病人头部位置或导管稍有移位， 导管斜面开口就会出入在支气管内，造成通气量时大时小，阻力时增时减，此时，应立即把导管退少许。
五、导管滑脱
9.拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物 吸入。
气管插管常见并发症及其护理
理不当，或操作不熟练造成并发症，危害病员健 康。急诊抢救中操作细致而轻柔，并发症是可以避免的
一、机械性损伤：
1、喉镜使用不当，将病人的口唇压在牙齿与镜片之间，造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比较多见。
（1） 喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜； 待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。
（2）再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见会厌 (第二标志)，喉
镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。
4、上提喉镜暴露声门裂：
待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 (沿45°角的合力），此时 决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。
2、待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2-3cm），即声
门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少2cm（相当于胸骨上切迹处）。 导管进入的深度，成人:男24cm,女22cm 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 ＋12
3、调整好插管深度后，一定要先安置牙垫，再退出镜片。这一细节决不能轻视，如疏忽，在喉镜退出时病
4、插管粗暴或在声门暴露不佳的情况下插管，不仅可损伤声带，引起发音嘶哑，如果在此基础上再继发 感染，还可形成声带小结或肉芽肿，一般于插管后5－6天开始，症状逐渐加重。如使用较粗导管强行暴力插 入声门，不仅可以损伤该区软骨及其骨膜，还会引起杓状软骨脱垂，会使发音声调改变。
二、呼气困难：
插入的导管太细时，使呼吸阻力增大，尤其是呼气阻力更大，每分钟呼吸通气量，不能随需要加大，增 快呼吸频度虽有一定代偿，但是血氧常因而偏低，二氧化碳蓄积的机会增多。因此，插管前导管的选择， 不能过细或太粗。
一、适应证：
1、全身麻醉手术。 2、呼吸心脏骤停心肺复苏。 3、严重呼吸衰竭,不能满足机体通气和氧供的需要,而需机械通气者。 4、呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅。 5、不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物反流，随时有误吸可能者。
二、禁忌证：
1、急性喉头炎症，喉头严重水肿。 2、颈椎骨折。 3、巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤 4、血友病等出血性疾病，或严重凝血功能障碍。
在心肺复苏时没有绝对禁忌证。
声门上区
▪ 指声带平面以上的区域，包括喉前庭、室带、喉室。 ▪ 喉前庭：位于喉入口和室带之间。 ▪ 室带：也称假声带，左右各一，位于声带上方并与之