弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径
弥漫性大B细胞淋巴瘤研究进展
体 异常 ， 中 １ ｑ ２易 位 最 为 常 见 （ １ ） 。Ｄ — 其 ４３ ５％ Ｌ
Ｂ Ｌ具 有多 种特 征性 的细 胞分 子遗 传学 改变 ， 见 的 Ｃ 常
包括 １ ２～２ 、 ｑ １～２ １ ｑ ｑ ３６２ ５、４ ｌ １～１ ２等 区域 出 现 缺
Ｄ Ｂ Ｌ是 成 人 淋 巴 瘤 中 发 病 最 多 的 一 型 ， 病 Ｌ Ｃ 发
年龄 较 宽泛 ， 以老 年 人 多 见 ， 明 显 性 别 差 异 。 但 无
Ｄ Ｂ Ｌ临 床 上 以 迅 速 增 大 的 无 痛 性 肿 块 为 典 型 表 ＬＣ
现 ， 瘤 主要原 发 于淋 巴结 内 ， 有 约 ３ ％ ～４ ％ 的 肿 但 ０ ０
转化 通 常与 一些 染 色 体 结 构 改 变有 关 。免 疫 缺 陷是
与 Ｄ Ｂ Ｌ发生 密 切 相关 的 危 险 因 素 ；ＨＩ Ｅ ＬＣ Ｖ、 Ｂ病 毒 和人 类 疱疹 病毒 ８型 （ Ｖ一８ 也 与 Ｄ Ｂ Ｌ的 发生 ＨＨ ） ＬＣ 有着 较 为 密切 的关 系 。
Ｄ Ｂ Ｌ 的 异 质 性 与 复 杂 的 分 子 遗 传 学 变 异 密 切 ＬＣ 相 关 。 有 研 究 表 明 ， ８ ％ 的 Ｄ Ｂ Ｌ患 者 存 在 染 色 约 ７ ＬＣ
失 ， ２ ｌ １ ｑ ２～１ ４增 多 。 ｂ ｌ一１ ｂ ｌ一２、 ｃ 一６、 ｃ 。 ｃ ， 、ｃ ｂｌ ｂｌ
一
Ｄ Ｂ Ｌ组织病 理学 表 现 为相 对 单 一 形态 的肿 瘤 ＬＣ 细胞 弥漫 性 浸 润 ， 坏 淋 巴结 或 结 外 组 织 的正 常 结 破
构 ， 可 浸 润 至 周 围 组 织 。 细 胞 体 积 正 常 淋 巴 细 胞 的 并
21种大病临床路径目录及分工
支气管肺癌（介入治疗）
肝胆管细胞癌化（化疗）
肝门胆管癌（手术治疗） 原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞 术（TACE） 原发性肝癌临床路径（肝癌切除 术） 原发性肝细胞癌（手术治疗）
宫颈癌姑息（化疗）
宫颈癌（手术治疗） 急性ST段抬高心肌梗死（静脉溶 栓/PCI） 急性非ST段抬高性心肌梗死（介 入治疗） 结肠癌（化疗） 结肠癌根治切除手术（手术治 疗） 食管癌（化疗）（2012版）
C18），行结肠癌根治切除手术 第一诊断为食管鳞癌（ICD-10：
C15/D00.1），需行新辅助、术后 第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15.9）术后化疗的患者。需术前
责任科室
科室负责 人
协助科室
工作任务
制定期限
医务科 1、制定新 第一阶段：
护理部 病种临床路 2018年12月
质控科 径表单（医 26日-2018
（ICD-10：C34/D02.2）： 1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-
10：C34/D02.2）。 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD–10：C34/D02.2） 第一诊断为支气管肺癌（ICD-
10：C34/D02.2） 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD-10：C34/D02.2）： 第一诊断为肝胆管细胞癌（ICD-
肢体骨肉瘤初次入院活组织检查
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
10 骨肉瘤
骨肉截肢术
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
骨肉瘤化疗
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
11 尿道下裂
尿道下裂（手术治疗）
第一诊断为尿道下裂（ICD-10： Q54）；全麻下行阴茎矫直术+尿
弥漫性大B细胞淋巴瘤ppt课件
bcl-6-、CD10-/+/MUM1+/CD138GC后B细胞型：
bcl-6-、CD10-/MUM1+/CD138+
30
免疫表型（三） 预后相关标记物
CD5 10%表达CD5，患者多为老年，常累及 结外（尤其骨髓和脾），预后差
GC后相关抗原：MUM1/IRF4 VS38C CD138
MUM1/IRF+（50-75%） VS38C+和CD138+（少）
24
MU25M1
MUM1
26
VS38c 27
C2D8 138
V29S38c
免疫表型（二）
依据bcl-6、CD10、MUM1/IRF4和CD138，可 将DLBCL区分为三类 GC B细胞型：
52
PEL
形态学： 渗出液离心沉淀物制片见瘤细胞大，免疫母
细胞性或浆母细胞性，明显异型 免疫表型：
LCA+，CD20-，CD79a+/-，sIg-，cIgIRF4+，CD138+/-，CD30+，EMA+ 遗传学 +12，+X EBER-1（+）
53
54
55
脓胸相关性原发性淋巴瘤 （Pyothorax-Associated Primary
8
CD20
9
ALBCL
10
CD20
ALBCL
11
PB
12
ALK全长 13
ALK-1 14
免疫表型（一） 全B细胞抗原
CD45（LCA）： 绝大多数DLBCL表达CD45 少数免疫母细胞性、间变性或表达ALK全长 DLBCL弱表达或不表达 浆母细胞性DLBCL常不表达
弥漫大B细胞淋巴瘤(初治)临床路径
弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准（一）适用对象。
第一诊断为初诊弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL ）（ICD-10：C83.3）。
（二）诊断及分期依据。
根据《World Health Organization Classification of Tumors of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》(2008年版)、《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、最新淋巴瘤临床实践指南（2016年NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology），并结合临床表现、实验室及相关影像学检查等。
诊断依据1.临床表现：主要表现为无痛性进行性淋巴结肿大，但也可发生于淋巴结以外的器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。
肿瘤浸润、压迫周围组织而出现相应临床表现。
部分患者伴有乏力、发热、盗汗、消瘦等症状。
2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）、血沉及β2微球蛋白（β2-MG）可升高。
侵犯骨髓可导致贫血、血小板减少，淋巴细胞升高，中性粒细胞可减低、正常或升高；外周血涂片可见到淋巴瘤细胞。
中枢神经系统受累时出现脑脊液异常。
胃肠道侵犯时大便潜血可阳性。
3.组织病理学检查：是诊断该病的决定性依据。
病理形态学特征为淋巴结正常结构破坏，内见大淋巴细胞呈弥漫增生，胞浆量中等，核大，核仁突出，可有一个以上的核仁。
免疫组织化学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。
常采用的单抗应包括CD20、CD19、CD79、CD3、CD5、CD10、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67、MUM1和MYC等。
4、分子生物学检查：有条件可开展荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)检测Bcl-2、Bcl-6和Myc等基因是否发生重排。
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南
中华血液学杂志2013-10-14分享弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。
其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般大于40％。
我国2011 年一项由24 个中心联合进行、共收集10 002 例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。
作为一种侵袭性NHL，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。
既往，DLBCL的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1/3 患者生存期在5 年以上。
利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将DLBCL患者的长期生存率明显提高。
而PET-CT引入疾病评估体系后，能更精确地指导临床的治疗和判断疾病的预后。
现参照《ESMO弥漫大B细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访的临床推荐》以及《NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤分册》，并结合中国的实际情况，我们制订了本指南。
一、定义DLBCL 是肿瘤性大B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核，通常大于正常淋巴细胞的2 倍。
在WHO 的2008 年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊的少见亚型如纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。
二、诊断、分期及预后1.诊断：DLBCL依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断。
需要针对CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUM1、Ki-67 及CD21 进行检测。
某些病例可选做cyclin D1、κ/λ、CD138、EBV、ALK、HTLV1等。
疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针穿刺或粗针穿刺活检一般不适用于初发淋巴瘤的诊断。
血液内科6个病种临床路径
卫办医政发〔2011〕76号文件附件骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径（2011年版）一、骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞过多（MDS-RAEB）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为MDS-RAEB（ICD:D46.201）。
（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）、NCCN clinical practice guidelines in oncology: myelodysplastic syndromes(V.2.2010)。
诊断标准:1.RAEB-Ⅰ:（1）外周血:①血细胞减少;②原始细胞<5%;③无Auer小体;④单核细胞<l×l09/L。
（2）骨髓：①1系或多系发育异常；②原始细胞5%–9%；③无Auer小体。
2.RAEB-Ⅱ（1）外周血：①血细胞减少；②原始细胞5%–19%；③有或无Auer小体；④单核细胞<l×l09/L。
（2）骨髓：①1系或多系发育异常；②原始细胞10%–19%；③有或无Auer小体。
（三）治疗方案的选择。
根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版）、《内科学》（叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2010，第二版）、NCCN clinical practice guidelines in oncology:myelodysplastic syndromes(V.2.2010)。
首先进行诊断分型，然后根据MDS国际预后积分系统（IPSS）（见表1）进行预后分组。
弥漫大B细胞淋巴瘤(初治)临床路径表
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弥漫大
适用对象：第一诊断为弥漫大
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月 日出院日期: 年月曰标准住院日：
住师1天
|性浇第2天
主 疗
工ft
口阳用镌坐底体幡忡斤
C完恥扁也£墙
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弥漫性大B细胞淋巴瘤的研究进展
弥漫性大B细胞淋巴瘤的研究进展弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是恶性淋巴瘤中最常见的类型之一，临床病理学上具有显著的异质性，主要体现在临床特点、组织形态、免疫表型、分子遗传学特征、生物学行为的复杂多样，还表现为治疗反应的不一致以及预后的差异性。
本文就近年来弥漫性大B细胞淋巴瘤的相关研究作一系统性回顾。
标签：弥漫性大B细胞淋巴瘤；形态学；分子遗传学；免疫表型；预后弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse largeB-cell lymphoma，DLBCL）占非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lympho-mas，NHL）的31%～34%，在亚洲国家一般大于40%，是NHL中最常见的一个亚型。
2008年WHO将DLBCL定义为一类弥漫生长的B细胞性淋巴瘤，瘤细胞核大于或等于正常吞噬细胞核，或大于正常淋巴细胞的2倍[1]。
DLBCL在临床特征、侵袭部位、组织形态学、分子遗传学、免疫表型等方面，均表现出明显的异质性。
本研究着重从临床、免疫、分子遗传学等方面，对近年来的国内外研究工作及进展进行综述。
1病因学DLBCL的病因尚不清楚，大多數为原发，也可从慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、某些霍奇金淋巴瘤等发展和转化而来，这种转化可能与一些染色体结构改变有关。
DLBCL的发生可能与病毒感染、免疫缺陷以及自身免疫有关。
EB病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、人类疱疹病毒8型（HHV-8）等感染与DLBCL的发生有着较为密切的关系。
2011年5月第十二届全国淋巴瘤学术大会肯定了我国近年来恶性淋巴瘤发病率逐年上升与环境污染和食品添加剂之间具有密切关系[2]。
2流行性病学与临床特征DLBCL是成人淋巴瘤中发病最多的一型，多见于60岁以上的老年人，也可见于儿童，男性比女性稍多。
DLBCL临床上以迅速增大的无痛性肿块为典型表现，部分患者可有发热、体重减轻等症状。
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弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径
（2011年版）
一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）。
（二）诊断及分期依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》(2008年版)。
诊断标准
1.临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。
但DLBCL也可原发于淋巴结以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。
瘤块浸润、压迫周围组织而有相应临床表现。
可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。
2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。
侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋巴瘤细胞。
中枢神经系统受累时有脑脊液异常。
3.病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。
普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴结结构；瘤细胞胞浆量中等，核可有一个以上的核仁。
免疫组织学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。
采用的单抗应包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67和MUM1。
4.影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT。
DLBCL按照CT 以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。
分期标准(Anne Arbor分期)见表1。
PET-CT对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行PET-CT检查。
表1. Ann Arbor分期
I期单一淋巴结或淋巴组织器官区(I)；单一结外器官或部位(IE)
II期膈上或膈下同侧受累淋巴结区≥2个；或病变局限侵犯结外器官或部位，并膈肌同侧一个以上淋巴结区(IIE)
III期膈上下两侧均有淋巴结受累(III)；伴结外器官或组织局部侵犯(IIIE)，或脾脏受累(IIIS)，或两者皆受累(IIISE)
IV期一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴淋巴结肿大
说明：有B症状者需在分期中注明，如II期患者，应记作IIB；肿块直径超过10 cm或纵膈肿块超过胸腔最大内径的1/3者，标注X；受累脏器也需注明，如脾脏、肝脏、骨骼、皮肤、胸膜、肺等分别标记为S、H、O、D、P和L
（三）治疗方案的选择。
根据《淋巴瘤》（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年，第一版）、《恶性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）、《肿瘤学治疗指南——非霍奇金淋巴瘤NCCN 2009》。
首先进行病理诊断，然后根据临床分期和国际预后指数(IPI)制定治疗方案。
国际预后指数(IPI)是根据患者年龄、血
清LDH水平、ECOG评分、Ann Arbor分期和淋巴结外组织器官受累部位5个特征估计预后，并据此进行分层治疗的一个体系。
若患者年龄>60岁、LDH升高、ECOG≥2、分期为III或IV期、结外受累超过1个部位，则每个特征记1分，否则该特征记0分。
累加计分既得IPI。
IPI为0或1者为低危，4或5者为高危，2和3分别属低中危和高中危。
（四）标准住院日为21天（第一疗程含诊断）。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C85.103弥漫大B细胞淋巴瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）病变淋巴组织的活检，行常规病理和免疫组织病
理学检查；
（2）影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其它部位）、浅表淋巴结及腹部B超、超声心动图；
（3）血常规及分类、尿及大便常规和潜血、心电图；
（4）肝肾功能、LDH、电解质、血型、输血前检查；
（5）骨髓穿刺涂片及活检：形态学、免疫组化；
（6）病毒学检查(包括HBV、EBV、HSV、CMV，有条件行HTLV等)；
（7）出凝血功能检查。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）MRI、PET-CT检查；
（2）发热或疑有某系统感染者应行病原微生物检查；
（3）流式细胞仪免疫表型分析、细胞分子遗传学。
（七）治疗开始于确诊并完善检查后第1天。
（八）治疗方案与药物选择。
1.化疗
方案1.R-CHOP（有条件时使用）:
利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2；
阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d2；根据患者情况，可酌情调整剂量；
长春新碱：1.4mg/m2，iv，d2；最大剂量为2mg；
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d2–6；
每14天或每21天重复一疗程；通常6–8疗程。
方案2.CHOP:
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；
阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；
长春新碱：1.4mg/m2，IV，d1；最大剂量为2mg；
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d1–d5；
每14天或每21天重复一疗程；通常6–8疗程。
方案3.R-ECHOP(用于耐受性良好的患者，有条件时使用):
利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1;
依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d2–4;
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2;
阿霉素:50mg/m2，ivgtt，d2;
长春新碱：1.4mg/m2，iv，d2;最大剂量为2mg；
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d2–
6;
每21天重复一疗程，通常6–8疗程。
方案4.ECHOP(用于耐受性良好的患者):
依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1–3;
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;
阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1;
长春新碱：1.4mg/m2，iv，d1;最大剂量为2mg；
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d1–5;
每21天重复一疗程，通常6–8疗程。
2.抗感染及对症支持治疗。
3.造血干细胞移植：年轻高危、复发及难治的患者。
4.R-CHOP-14（有条件时使用）或CHOP-14组化疗期间，常规使用集落刺激因子（G-CSF），G-CSF的使用剂量为5µg/kg (d6-10天/每疗程)，若白细胞大于20×109/L，则停用。
（九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析。
1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。
2.若有中枢神经系统症状，建议腰穿检查，并鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。
3.年轻高危预后不良、常规治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。
二、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径表单
适用对象：第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21天内。