髋臼骨折并髋关节脱位的手术治疗

m en t[J . C lin O rthop , 1980, 151: 81. 2 董天华, 唐天驷. 髋关节外科[M . 南京: 江苏科学技术
出版社, 1992. 96. 收稿日期: 2001209211
作者简介: 柳光元 (1954- ) , 男, 大专毕业, 现任骨科主任, 副主任医师。
板行半月板成形术, 55 例半月板部分切除。 5 例在半月板损 伤侧可见软骨磨损。 术后第 2d 即开始加强股四头肌功能锻 炼, 并下地行关节活动练习。
结 果 所有病例术后均无发热、关节感染、关节积血。 随访 83 例, 最长 1 年, 最短 4 月, 平均 7 月。 盘状全切的患者有 2 例 在劳累和剧烈活动后膝部轻微疼痛, 休息后好转。 有 1 例合 并软骨损伤的病例上下楼梯时稍感疼痛。 1 例合并滑膜炎的 老年患者, 反复出现关节肿胀, 经抽液、封闭、理疗, 2 月后好 转。X 线所有患者均未见明显改变。余患者步态及功能均正 常。
实用骨科杂志 2002 年 4 月第 8 卷第 2 期
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髋臼骨折并髋关节脱位的手术治疗
柳光元, 王志强, 关 平
(平凉地区人民医院, 甘肃 平凉 744000)
髋臼骨折特别是移位性骨折合并髋关节脱位者, 如果复 位不良, 最终可导致创伤性关节炎、永久性功能障碍等后遗 症, 使青壮年患者丧失劳动力, 中老年患者降低生活质量。我 院 1998 年～ 2000 年对移位明显的髋臼骨折, 采用切开复位、 拉力螺钉及钢丝张力带内固定, 治疗 11 例, 经 1～ 4 年随 l of P ractica l O rthop ed ics V o l. 8. N o. 2. A p r. 2002
骨质厚度, 并测量钉孔深度, 一般钉长 3. 0cm 为宜。对术前诊 断为严重骨质疏松者, 慎用此内固定方法。 参考文献:
1 L etou rnel E. A cetabu la r: cla ssitica tion and m anage2
取除。 最后缝合关节囊, 外旋小肌群, 置引流管一根, 关闭切 口。术后继续牵引患肢, 6w 后逐渐行功能锻炼, 3 月后酌情逐 渐负重。
四、结果 本组 11 例, 复查片示骨折复位良好, 固定稳定, 骨折愈合时间 10～ 16w , 经 1～ 4 年随访, 按美国骨科学会髋关 节 5 级评分法2 评定: 优秀 8 例, 良好 2 例, 尚可 1 例。
半月板损伤的关节镜诊治
张志强, 卫小春, 纪斌平
(山西医科大学第二医院骨科, 山西 太原 030001)
半月板损伤是临床常见疾病, 随着生活水平的提高, 体 育活动的增加, 该类损伤有增多的趋势。 半月板损伤的患者 可表现为疼痛、绞锁、膝关节不稳、无力等, 后期可导致骨性 关节炎的发生, 严重影响患者的正常工作和生活。 半月板损 伤的患者, 典型病例可依靠病史和体征确诊, 但有些症状和 体征不明显的病例易造成漏诊或误诊, 关节镜是确诊半月板 损伤最有效的方法。 以往对半月板的功能认识不足, 往往采 用半月板全切的方法治疗, 但半月板全切后, 骨性关节炎发 生率增高 1 、2 。我们应用关节镜诊断和治疗半月板损伤, 疗效 满意, 报告如下。
临床资料 一、一般资料 本组 11 例, 男 8 例, 女 3 例; 年龄 17～ 54 岁, 平均 35 岁; 间接暴力 4 例, 直接暴力 7 例, 合并髋关节中 心性脱位 6 例, 后脱位 5 例; 伤后就诊时间 3h～ 4d; 合并小腿 骨折 1 例, 腹部损伤 1 例, 休克 4 例。 二、影像资料 11 例均行髋关节正斜位拍片, 8 例行 CT 扫描检查。 依据L etou rnel 分类1 , 本组后壁骨折 3 例, 后柱 骨折 2 例, 横型骨折 4 例, 横型骨折伴后壁骨折 2 例, 骨折移 位均在 1cm 以上。 三、治疗 经早期救治, 待病情稳定后, 对合并髋关节中 心性脱位者行股骨髁上和大粗隆部骨牵引, 大粗隆部骨牵引 方法为: 在大粗隆部顺股骨颈方向钻入一枚拉力螺钉, 钉尾 栓钢丝环, 顺股骨颈方向牵引。 1～ 2d 床边拍片复查, 复位后 减轻牵引重量维持牵引。 合并后脱位者即行手法复位, 皮牵 引、择期手术。 本组均采用髋关节后外侧切口, 显露骨折, 清 除骨折断端血肿和肉芽组织, 沿骨折断端行骨膜下剥离, 对 髋臼横型骨折必须显露坐骨上支及髋臼上缘, 同时用手指探 清臼底、臼对侧缘骨折情况, 如有影响复位的小游离骨块则 取除, 臼横型骨折分离移位主要是臼下骨折端向后内下移 位, 有时达 3cm 以上, 旋转移位较少。 其复位相当困难, 可暂 不复位, 将坐骨结节用力向上向前推挤, 使显露变浅, 于坐骨 上支与髋臼下缘相连部前后缘钻孔各上一枚长 3cm 拉力螺 钉, 再于髋臼上缘 (臼矢状面) 中点与中点后约 2cm 部位各钻 孔各上一枚螺钉, 钉尾均拴双股钢丝, 向上向前提拉髋臼骨 折远端钢丝, 同时将坐骨结节向同一方向用力推挤使骨折复 位, 触及髋臼前缘无骨折间隙后, 将两股钢丝拉紧拧结固定; 对臼后柱骨折根据需要可用 1～ 2 枚拉力螺钉固定; 后壁小 骨折块不影响关节稳定者行螺钉固定。然后做髋关节各方向 活动, 若活动灵活, 说明骨折复位满意; 若有摩擦感或活动不 灵活者, 估计有小骨折块嵌入关节腔内, 需脱出股骨头予以
讨 论 一、影像诊断及手术适应证: 髋臼骨折并髋关节脱位, 拍骨 盆前后位片多能获得诊断; 复杂骨折移位程度的进一步了解可 拍髂骨、闭孔斜位片有较好的诊断价值; 对粉碎骨片及其移位情 况准确判断有困难者可行CT 扫描, 便于指导手术。本组髋臼横 形骨折在平片认为闭合牵引复位满意, 但 CT 扫描见髋臼骨折 远端向后下分离移位, 术中证实分离移位最大约 3. 0cm , 最小 1. 8cm , 通过及时切开复位均取得了满意疗效。所以我们认为髋 臼骨折累及关节面 1 3, 分离移位 3mm 以上, 臼内嵌入骨折块, 合并坐骨神经损伤, 青壮年经保守治疗无效者, 均应在全身情况 允许下尽早切开复位内固定。 二、手术入路及内固定器材选择: 髋臼骨折表现复杂, 至今 没有一个手术入路能够满足各骨折的暴露。 本组病例多属后方 骨折, 全部采用髋关节后外侧切口, 经骨折间隙行骨膜下剥离显 露, 不但可满意的解决后方骨折的复位固定, 而且对髋臼横型骨 折的臼底和对侧缘也能探及骨折移位的方位。 采用螺丝钉+ 钢 丝张力带固定, 既安全, 又勿需扩大创伤。 双道四股钢丝对臼后 大块和后柱骨折(在拉力螺钉垂直固定下) 又起到张力聚合的固 定效应。 对髋臼横型骨折特别使骨折移位较大, 病人肥胖, 肌肉 发达, 手术时间超过 3w 的病例, 通过折臼远端双道钢丝对抗拧 结固定, 使髋臼骨折间隙的对合更加紧密, 且钢丝在固定中接触 骨面较少, 减少对骨组织血运的影响, 其弹性模量又低于钢板, 利于骨痂的早期形成和骨愈合。髋臼弧形钢板虽可预弯, 也能达 到较好的固定作用, 但无牵张复位效应, 在固定中螺丝钉有误入 关节内之忧, 且价格较高, 创伤较大, 固定复位不理想时, 矫正困 难, 而螺丝钉、钢丝, 张力带固定, 取材方便, 创伤小, 调整复位方 便, 利于基层医院, 贫困病人的应用。 三、术中注意事项: 在显露髋臼上缘置钉时要注意勿损 伤臀上下血管与神经, 若在分离中损伤血管分支, 需认真结 扎, 并探清神经支, 勿盲目同血管结扎。上下置钉要注意该处
讨 论 随着生物力学以及其他基础研究的不断深入, 半月板的 功能越来越被人们认知。半月板有缓冲震荡、传导载荷、分散 应力、稳定关节、调节滑液等方面的作用。Sh rive 显示了站立 位时, 半月板吸收负重或负荷传递量的 40%～ 60% 3 。 半月板下面扁平, 上面凹陷, 其形状与胫骨股骨关节面 的几何形状相适应, 从而增加膝关节的稳定性, 并通过加大 胫股接触面分散应力分布。半月板还能随着膝关节的活动而 改变其形状以利负重, 因此, 半月板有保护关节软骨的缓冲 作用。 半月板具有关节润滑功能, 使滑液分布于整个关节, 帮 助提高关节软骨的营养。半月板在分散应力方面也起重要作 用。 根据W o lff 定律, 接触面减少, 使接触应力增加, 可能产 生骨的改变, 股骨髁变得扁平, 关节软骨软化也将导致关节 间隙变窄的增加以及骨赘的形成。 以往由于对半月板的重要性认识不足, 广泛采用手术全 切的方法, 对手术的不良影响及远期并发症并未引起足够的 重视。 人们甚至认为受损半月板切除不彻底, 关节内半月板 软骨残留, 是造成术后关节不稳和骨性关节炎的主要原因。
临床资料 一、一般资料 自 1999 年 4 月～ 2000 年 6 月, 我院共行 87 例关节镜检, 其中在关节镜下证实为半月板损伤者 85 例, 年龄 8～ 59 岁, 平均 38 岁。右膝 53 例, 左膝 32 例, 内侧半月 板损伤 21 例, 外侧半月板损伤 64 例, 其中外侧盘状半月板 30 例。术前病程 6 月～ 10 年, 平均 2. 5 年。60 膝有外伤史。20 例盘状半月板损伤术前未能明确以外侧半月板损伤入院。其 中 2 例合并游离体, 8 例合并髌内侧滑膜皱壁, 4 例合并前交 叉韧带损伤, 5 例存在关节软骨损伤, 1 例合并滑膜炎。 二、临床表现 本组病例膝部活动时疼痛 50 例, 股四头 肌萎缩 38 例, 膝关节肿胀 10 例, 打软腿 27 例, 关节绞锁 58 例, 关节弹响 39 例, 关节不稳 25 例, 有爆裂声 12 例, 外侧间 隙压痛 64 例, 内侧间隙压痛 15 例, 外侧麦氏征阳性 50 例, 内侧麦氏征阳性 21 例, 关节伸直不能 5 例, 过伸试验阳性 17 例, 过屈试验阳性 14 例。X 线检查均未见骨质异常。 三、关节镜检查 所有病例均行关节镜检查, 体部损伤 75 例, 其中纵裂 32 例, 横裂 22 例, 水平裂 13 例, 桶柄状撕裂 8 例。 前角损伤 6 例, 后角损伤 4 例。 四、治疗 关节镜明确诊断后, 均在镜下行手术治疗。其 中 3 例盘状半月板因撕裂严重行半月板全切, 27 例盘状半月