医疗新技术转化为常规技术申请表
XXXX医院新技术新业务临床准入申请书(表)
XXXX医院新技术新业务临床准入申请书（表）
新技术新业务临床准入
申请书
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
XXXX人民医院
填表说明
一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“新技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“申请开展该项技术科室的承诺”、“协作科室基本情况及承担任务”与“主管部门和院领导意见”等内容。
三、如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式三份，并需提交电子版文件。
一、新技术的基本情况
二、申请开展该项技术的必要性与可行性
三、申请开展该项技术科室的承诺
四、协作科室基本情况及承担任务
五、主管部门和院领导意见
新技术项目论证表。
新技术新项目转化为常规应用技术申请表
禁忌症：1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情2.不合作患3.局部或全身感染4.有出血倾向者5.严重心肺功能不全者 6.局麻药过敏者7.病人拒绝。
然而，作为新技术，超声引导下区域麻醉的很多方面需要分类和标准化，例如如何成功、安全地进针到理想注射位置，成功的神经阻滞所需的进针点位置，成功的阻滞所需的局麻药容量等等，以及很多其他辅助手段的抉择等。围绕新技术必然会产生许多新问题，所以日后需要建立新规范以保证新技术的安全性和有效性。
技术或项目的适应证、禁忌症、并发症、不良反应、操作规范（可另附页）：
附表5广州市XXXX医院
新技术、新项目转化为常规应用技术申请表
项目名称
超声联合神经刺激仪引导下神经阻滞术
项目类别
■一类；□二类；□三类
申报科室
麻醉科
项目负责人
完成例数
开展起止时间
完成时长
试用期工作总结（包括：临床应用效果、完成情况、经济及社会效益、技术难点、并发症或不良反应发生情况、随访情况等）
本科室至今总共实施了远远超过100例次的超声联合神经刺激仪引导下神经阻滞，具有对机体影响小，恢复快，术后镇痛良好，节省医疗费用的优点。大多数病例效果良好，技术可靠安全，完全能够达到外科手术要求，术后随访发现并发症、不良反应极少，暂未发现有麻醉意外及事故的发生，目前临床应用已十分安全可靠。该新技术大大提高了围术期医疗质量，降低病人的经济的负担，满足社会对麻醉医疗的要求，由于超声实现了“精准麻醉”，可显著降低全麻率，明显降低麻醉用药成本，符合医疗管理机构“双降双控"及“舒适医疗”两方面要求，更好地满足患者的医疗需求并减少医：
医疗新技术转化为常规技术申请表
医疗新技术转化为常规技术申请表一、申请人基本信息1. 申请单位名称：2. 申请单位位置区域：3. 申请单位通联人：4. 通联通联方式：5. 电流新箱：二、申请技术基本信息1. 技术名称：2. 技术描述：3. 技术研发单位：4. 技术研发时间：5. 技术应用领域：三、技术转化进展概况1. 技术研发历史：2. 技术应用情况：3. 技术在临床实践中的效果：4. 技术在医疗领域中的突破性贡献：四、技术评估报告1. 技术的相关专利证书：2. 技术产品的临床试验报告：3. 技术产品的质量安全评估报告：4. 技术产品的经济效益评估报告：五、技术推广和应用规划1. 技术推广的目标裙体：2. 技术推广的市场规划：3. 技术推广的宣传推广计划：4. 技术应用的监测和评估机制：六、申请理由1. 技术转化的必要性和紧迫性：2. 技术转化对医疗行业的促进作用：3. 技术转化对患者治疗的影响：4. 技术转化对医疗卫生管理的意义：七、申请材料清单1. 申请人基本信息表格：2. 技术基本信息表格：3. 技术转化进展概况报告：4. 技术评估报告及相关证明材料：5. 技术推广和应用规划报告：6. 其他支撑材料（如论文、专利证书等）：八、申请人声明本人所提供的资料和信息真实有效，申请技术转化为常规技术的可能性和必要性属实。
如有虚假材料，愿承担法律责任。
以上是医疗新技术转化为常规技术申请表的基本内容，申请单位或个人在填写申请表时，需如实填写相关信息，并提交真实有效的材料。
医疗新技术的转化对医疗行业的发展具有重要意义，通过申请表的审核和评估，有助于促进医疗新技术的推广和应用，提升医疗服务质量，造福广大患者。
在填写申请表时，申请单位或个人需特别注意技术转化进展概况部分的详细描述，包括技术研发的历史、应用情况、临床效果和突破性贡献等内容。
这些信息对于评估技术转化的必要性和可能性至关重要。
在技术研发的历史中，申请单位或个人可以详细介绍技术研发的起源、背景和历程，说明技术研发的动机和目的。
医疗新技术临床应用申请表-副本
医疗新技术临床应用申请表-副本【请注意，小助手无法提供填写申请表的服务，以下仅提供参考模板】申请表编号：______申请单位：______申请日期：______技术名称：无创呼吸机技术简介：无创呼吸机是一种通过面罩或鼻罩等非侵入性方式，为呼吸功能障碍患者提供人工通气支持的设备。
其有效地提供了压力控制、呼气末正压、双程正压通气等功能，在呼吸系统疾病治疗中具有广泛的应用前景。
申请目的：我们希望通过此次申请，能获得无创呼吸机的临床应用资格，以便能够在我院的呼吸科等相关科室中广泛使用，为患者提供更好的治疗服务，提高患者的生存率和生活质量。
医疗需求：在我院的呼吸科等相关科室，有大量的患者需要接受呼吸功能支持治疗。
传统的有创呼吸机需要通过插管或切开等侵入性操作实现通气，给患者带来了痛苦和不适。
而无创呼吸机则能够通过面罩或鼻罩等非侵入性方式提供通气支持，既能提高患者的舒适度，还能减少并发症的发生。
因此，我们迫切需要无创呼吸机的临床应用。
临床方案：1.确定适应症：根据临床指南，明确无创呼吸机的适应症范围，进行合理选用。
2.岗前培训：组织呼吸科医生和护士进行无创呼吸机的使用培训，包括设备操作、监测评估、并发症处理等内容。
3.临床应用监测评估：正式推广使用无创呼吸机后，及时收集并记录使用情况、效果评估、并发症发生情况等信息，并进行进一步的分析和改进。
团队构成及分工：根据项目需要，我们组建了具有丰富临床经验和技术背景的工作小组，该小组由呼吸科医生、麻醉医生、护士以及相关技术人员组成。
各成员分工如下：-呼吸科医生：负责患者的评估、治疗方案的制定和效果评估等；-麻醉医生：负责对患者进行无创通气的操作和监测；-护士：负责协助医生的操作，并进行护理和患者的宣教；-相关技术人员：负责设备的维护和故障排除等。
本次申请所需经费预算如下：-设备费用：______元；-培训费用：______元；-监测评估费用：______元；-团队成员工资及福利费用：______元；总计：______元。
医疗新技术临床应用申请表
医疗新技术临床应用申请表
技术名称：高位肢体离断再植
申请科室：外三科
申请时刻：2011-12-08
六盘水安居医院制
填表讲明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的差不多情形”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用成效评判”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他有关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
一、技术的差不多情形
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用成效评判
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他有关资料
国内外有关该项技术研究和使用情形的检索报告及技术资料
如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
医疗新技术、新项目立项申请表的书写
医疗新技术新项目立项申请书一、项目名称：（请填写项目的正式名称）二、申请人：（请填写申请人的全名及职务）三、申请日期：（请填写申请的具体日期）四、所在科室：（请填写申请人所在的科室名称）五、项目简介：项目背景：（简述项目提出的背景，包括当前医疗技术或治疗方法存在的问题，以及新技术或新项目的需求和优势）项目目的：（明确项目的主要目标和预期效果，包括提高治疗效果、改善患者生活质量、降低医疗成本等）技术原理：（详细描述新技术或新项目的技术原理，包括理论基础、技术流程、关键技术点等）创新性分析：（阐述项目的创新点，包括与现有技术或治疗方法的区别和优势，以及可能带来的技术突破和进步）— 1 —预期成果：（预测项目实施后可能取得的成果，包括治疗效果、社会效益、经济效益等）六、项目实施方案：实施步骤：（列出项目实施的主要步骤和时间节点，确保项目的顺利进行）资源需求：（明确项目实施所需的资源，包括设备、人员、场地等）风险评估与应对措施：（分析项目实施过程中可能遇到的风险和困难，并制定相应的应对措施）七、伦理与法规：伦理原则：（阐述项目实施将遵循的伦理原则，包括尊重患者权益、保护患者隐私等）法规符合性：（说明项目实施将符合国家及地方相关法律法规和政策要求）八、知识产权情况：（如有相关知识产权问题，请在此说明）九、结论与建议：（总结项目的优势和意义，提出对项目实施的建议和期望）— 2 —十、附件：（如有相关支持材料或证明文件，请在此列出并附后）请注意，以上仅为一个示例模板，具体申请书的格式和内容可能因机构和项目的不同而有所差异。
在填写申请书时，请根据实际情况进行调整和完善。
— 3 —。
医院新技术新项目申请表
医院新技术新项目申请表
规范
一、申请人基本信息
2.申请人部门：
二、申请项目基本信息
1.项目名称：
2.申请资金：
3.预期完成时间：
4.拟实施主要技术：
三、项目主要内容
项目主要内容应充分描述项目的实施步骤、目标、意义、主要技术、创新点等。
四、技术经济指标
1.技术指标：
2.经济指标：
五、主要参与人员情况
1.项目技术人员：
2.项目管理人员：
六、风险分析
项目风险包括技术风险、治疗风险、财务风险等，应详细阐述项目存
在的可能风险及应对措施。
七、项目效益评价
项目效益应简要概述，包括项目的医疗效益、社会效益、经济效益等。
八、财务方案
根据资金需求，应简要概述财务方案，可包括资金筹措方式、投入资
金情况、支出资金情况及运行费用支出等。
九、评估指标
根据可测量的实际结果，应简要概述项目评估指标，可包括项目进展、项目效益及可持续性评价等。
十、其他
如有其他信息，可在此填写。
2013年新技术新项目转入常规技术申请表
1.经过一年余的临床实践操作已熟练掌握上述相关技术。
2.可以推动医院整体医疗技术水平的提高，并培养和锻炼后备人才。
3.增加手术费、提高含金量、吸引更多的病人，为医院创造经济效益。
申请人签字：
2014年12月29日
医疗质量与安全管理委员会审核意见：
主任签字：
2014年12月29日
2013年新技术新项目转入常规技术申请表
开展科室
妇科
项目负责人
审批日期
2014.12.29
开展新技术、新项目名称
1.腹腔镜下附件切除术
2.腹腔镜下子宫次全切术
3.腹腔镜下子宫全切术
4.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术
5.宫腔镜下子宫内膜检查及诊刮术
6.输卵管妊娠开窗Hale Waihona Puke 胚造口术7.无痛可视人流技术
8.阴道镜检查
医务科：
主任签字：
2014年12月29日
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名称
项目
类别
类别
第______类
级别
第______级
项目
类型
口手术类口治疗操作类口检验检查类口其他类
申报
科室
项目
负责人
项目
试用期
年月日至年月日
开展
例数
_________例
临床应
用效果
口好口良好口差
项目组
意见
项目开展情况（含成效、技术成熟程度、转为常规技术理由等）：
项目负责人签名：
年月日
专科
意见
负责人签名：
年月日
医务处
医务科
பைடு நூலகம்意见
负责人签名：
年月日
医务处
意见
负责人签名：
年月日
主管副院长或医疗技术管理委员会意见
负责人签名：
年月日
医疗新技术转化为常规技术申请表