胸腔镜手术的麻醉PPT课件

·
15
(四)．单肺通气时应遵循的原则
（1）尽可能采用双肺通气，取得术者配 合情况下尽量缩短单肺通气时间。
（2）双肺改为单肺通气时，应先手控通 气以使机体迅速适应肺顺应性的变化， 并观察肺隔离的效果，情况明确后再改 为机械通气。
·
16
（3）单肺通气时应注意
①吸入100％的氧；②潮气量10ml/kg；③调整 呼吸频率使PaCO2于37-40mmHg，一般呼吸频率 较双肺通气时增加20%；④监测血氧饱和度， PETCO2和气道压，使气道压<30-35 cmH2O。 • （4）单肺通气恢复至双肺通气时，应先进行 手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷肺组织 膨胀。
15％，则术中可能需支气管扩张药；
•
当最大通气量（MVV）低于预计值的50％
时，表明预后不良，极易合并肺不张和肺感染；
•
术前若PaCO2>6.0kPa(45mmHg),说明已存
在肺通气不足。
·
10
2．术前准备 除了一般的麻醉前准备外，重点应放在改 善肺功能和心功能方面。
（1）停止吸烟 ，4周以上，气道分泌物减少，激惹性 降低，支气管上批纤毛运动改善。
·
4
• 2.低氧血症引起缺氧性肺血管收缩（HPV），
可降低萎陷肺的血流量，使VA/Q 失调得到一 定的缓解。
•
所有抑制HPV的因素均可加重机体缺氧，
如吸入麻药、血管扩张剂和高碳酸血症均可直
接扩张开胸侧肺血管，抑制HPV发生，静脉麻
醉药一般无此作用。
·
5
二．胸腔镜手术的麻醉处理
• （一）麻醉前估计及准备
胸腔镜手术的麻醉
·
1
•
胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，
不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、交
感神经切除等手术，甚至如肺叶切除、
食道癌切除和PDA结扎等难度大手术，也
能在胸腔镜下进行。胸腔镜手术麻醉有
其独特性。
·
2
•
电视胸腔镜手术（VATS）过程中应
用双腔支气管插管进行单肺通气使手术
侧的肺完全萎陷是施行VATS的关键。
•
胸腔镜术中常规的监测手段，如血压、
心电图、脉搏氧饱度必不可少；
•
呼气末二氧化碳分压及气道压变化的监
测有利于了解肺通气状态及气道阻力情况；
•
及时的血气分析也有助于判断氧合，通
气功能，酸碱电解质的情况。
·
13
（三）麻醉中应注意的问题
• 1.术前了解胸腔内的情况，对有胸腔积液和气 胸的患者应行引流，防止麻醉后发生纵膈移位 或严重张力性气胸。
• 1．危险因素评估 除全面估计病情外， 应侧重呼吸、循环功能评价，尤其应重 视下述各种危险因素：
·
6
• （1）吸烟：术后易发生肺不张和低氧血症， 严重者肺部并发症发生率较非吸烟者高2－3倍；
• （2）高龄：＞60岁者，心肺疾患发生率明显 升高。＞70岁者术后肺不张危险性明显增加， 而超过80岁者患者术后需呼吸支持24小时以上；
• 2.一般行全凭静脉麻醉或静吸复合，吸入药浓 度一般在1MAC以下。
• 3.单肺通气时吸入高浓度氧。 • 4.手术开始前即行单肺通气，使患侧肺萎陷，
防止胸腔镜套置入时损伤肺组织。 • 5.手术结束时缓慢分次使萎陷肺膨胀，防止复
张性肺水肿和术后肺不张。
·
14
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/11
·
17
出现低氧血症应行以下处理
• 1.检查有无操作不当，导管位置，麻醉 机有无故障，血流动力学是否稳定，做 相应的纠正，及时吸引支气管，清除分 泌物。
• 以上处理仍无改善，可考虑以下措 施：
·
18
①以5-10 cmH2O 压力对上侧肺加用CPAP改善 氧合，使萎陷肺膨胀至不致于干扰手术，予以 维持；
②下侧肺加用PEEP，一般不超过5 cmH2O ； ③以上方法如无法纠正已出现的低氧血症则暂 停单侧通气，至情况好转后再让术侧肺萎陷， 以后可间断重复；
④如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术 侧肺动脉以改善VA/Q 比值。
·
19
（五）并发症及处理
1．低氧血症 动脉血氧分压和氧饱和度持续下降。 预防措施：（1）单肺通气时吸入纯氧机械通 气；（2）潮气量不低于10ml/kg，适当增加呼 吸频率；（3）术侧肺加用CPAP （4）下侧肺 加用PEEP，一般不超过5 cmH2O，以免影响健 侧血流 ；（4）以上处理不能纠正的及时恢复 双肺通气。
• 1．麻醉选择
•
胸腔镜手术多需在全麻下完成。准确的
插入双腔管是手术成功的前提和关键，可用纤
维支气管镜确认导管位置是否准确。
•
一般手术时间较短，应选择作用时间短，
苏醒快的药物。
•
吸入药在1MAC以下对HPV抑制作用不大，
也可以用丙泊酚维持，避免使用血管扩张药。
同时要求麻醉中吸入高浓度氧。
·
12
• 2．术中监测
·
3
• 单肺通气虽具一定优点，但对肺通气生理产生 显著影响，主要表现为：通气/血流（VA/Q） 比值失调，导致全身性低氧血症。
• 原因
1.通气侧肺因重力肺血流增加，也接受全部的 通气量，但非通气肺的持续灌流使肺内分流增 加，分流量最大可达心输出量之20％-25%，不 可能使（VA/Q）趋于正常 。
侧肺的功能状态，一般情况下，若健侧肺的
FEV1>800ml，患者可耐受全肺叶切除术在内的
各种胸腔镜手术，分侧肺功能的测定使部分按
常规肺功能指标有手术禁忌的患者获得了胸腔
镜手术治疗的机会。
·
9
•
根据肺功能测定，如用力肺活量（FVC）
低于预计值的50％，术后可能需呼吸机支持；
•
给支气管扩张药后呼吸高峰流率增加＞
·
7
• （3）冠心病：其危险性取决于冠脉阻塞程度、 左室功能及有无并发症。一旦临床诊断有心肌 缺血，则术中发生心脏合并症的危险性增大； 对严重冠心病，术前应行相应治疗。
• （4）肥胖：因其肺顺应性下降、功能残气降 低，术中易发生低氧血症。
·
8
•
胸腔镜手术患者术前应该常规检查肺功
能来评估患者手术耐受能力，这一般取决于健
（2）控制气道感染，尽量减少痰量，预防性用抗生素， 鼓励自行咯痰。
（3）保持气道通畅，防治支气管痉挛。（茶碱类药物， 肾上腺糖皮质激素，非激素类气雾吸入剂，β2-肾上腺 受体激动剂）。
（4）锻炼呼吸功能。
（5）低浓度氧吸入，低氧血症的病人。
（6）并存的心血管方面情况的处理。
·
11
（二）麻醉方法及术中监测
·
20
Байду номын сангаас • 2.复张性肺水肿
• 继发于各种原因所致的肺萎陷后，在肺迅速复 张后发生的肺水肿。