医院医保管理制度标准模板

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医院医保的管理制度（精选32篇）

医院医保的管理制度医院医保的管理制度（精选32篇）在发展不断提速的社会中，很多情况下我们都会接触到制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。

想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，以下是小编精心整理的医院医保的管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。

医院医保的管理制度篇1一、医疗保险办公室职责1、熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。

2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

3、负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

4、配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。

协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

5、积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

6、负责医保管理办公室各项月报表工作。

二、就诊管理制度1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

2、设立医保挂号、结算专用窗口。

3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的'参保病员。

6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

三、诊疗项目管理制度1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

四、用药管理制度1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

医院医保管理制度标准

一、总则第一条为加强医院医保管理工作，规范医保服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保工作人员、参保人员以及医保服务的相关单位。

第三条我院医保管理工作应遵循以下原则：（一）依法依规：严格按照国家有关医保政策法规和标准执行。

（二）公开透明：医保政策、标准、流程、结果等应向参保人员公开。

（三）公平公正：确保医保资金合理使用，保障参保人员合法权益。

（四）规范服务：提高医疗服务质量，确保医保服务质量。

二、医保管理机构及职责第四条我院设立医保办公室，负责医保工作的组织实施和监督管理。

第五条医保办公室的主要职责：（一）宣传医保政策，提高参保人员对医保政策的知晓率。

（二）负责医保政策的贯彻落实，确保医保政策在我院的顺利实施。

（三）负责医保资金的审核、拨付和管理。

（四）负责医保服务质量的监督检查，确保医保服务质量。

（五）负责处理医保投诉和纠纷。

三、医保服务管理第六条医保工作人员应具备以下条件：（一）热爱医保事业，具有良好的职业道德。

（二）熟悉医保政策法规，具备一定的业务能力。

（三）具有国家规定的相关资质。

第七条医保服务管理包括以下内容：（一）就医管理：严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。

（二）费用结算管理：严格按照医保政策规定，规范医保费用结算流程。

（三）药品管理：严格执行医保药品目录，合理配备医保药品。

（四）诊疗项目管理：严格执行医保诊疗项目目录，规范诊疗项目。

（五）医疗服务设施管理：严格执行医保医疗服务设施标准，规范医疗服务设施。

四、监督检查第八条医保办公室负责对医保工作的监督检查，主要包括以下内容：（一）医保政策法规执行情况。

（二）医保资金使用情况。

（三）医保服务质量。

（四）医保投诉和纠纷处理情况。

第九条医保工作人员违反本制度规定，造成不良影响的，依法依规追究其责任。

定点医疗机构医保管理制度范文(5篇)

定点医疗机构医保管理制度范文一、目的与依据：为了规范定点医疗机构的医保管理工作，保障参保人员的医疗保障权益，提高医保资金的使用效益，根据有关法律法规及医保管理实务，制定本制度。

二、适用范围：本制度适用于所有参保人员和定点医疗机构的医保管理工作。

三、医保管理机构的职责：1. 组织制定和修订医保管理相关规章制度；2. 对定点医疗机构进行申报、审核、核定和结算；3. 监督、检查定点医疗机构的医保业务操作和资金使用情况；4. 定期报告医保管理情况。

四、定点医疗机构的要求：1. 必须具备相应的医疗机构执业许可证；2. 必须签订医保定点服务协议；3. 必须具备完善的医保管理制度和相关操作流程；4. 必须按规定进行医保业务的申报、审核、核定和结算。

五、定点医疗机构的权益：1. 按规定享受医保基金结算、支付和报销的权益；2. 接受医保管理机构的监督和检查；3. 参与医保费用结算和支付的工作。

六、定点医疗机构的义务：1. 接受医保管理机构的审核和核定工作；2. 提供真实、准确、完整的医疗费用信息；3. 按规定结算和支付医保费用；4. 配合医保管理机构的监督和检查工作。

七、参保人员的权益：1. 在定点医疗机构享受医疗服务的权益；2. 按规定报销符合条件的医疗费用；3. 提出申诉和意见建议的权益。

八、参保人员的义务：1. 遵守医保制度规定，合理使用医疗资源；2. 按规定提供真实、准确、完整的个人信息；3. 配合定点医疗机构和医保管理机构的工作。

九、医保管理的程序：1. 参保人员就医看病时，定点医疗机构核对参保人员的身份信息，并按照规定报销医疗费用；2. 定点医疗机构按规定期限将参保人员的医疗费用报销申请提交医保管理机构；3. 医保管理机构对参保人员的医疗费用申请进行审核、核定和结算；4. 参保人员在经核定后，医保管理机构将报销费用支付给定点医疗机构。

十、监督与处罚：1. 医保管理机构有权对定点医疗机构进行日常监督检查和定期抽查；2. 对违反医保管理制度的定点医疗机构，医保管理机构有权采取警告、罚款、暂停定点服务、取消定点资格等措施；3. 对参保人员的违法违规行为，医保管理机构有权采取停止医疗费用报销、暂时停止参保资格等措施。

医保管理制度范文(六篇)

医保管理制度范文一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。

对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。

2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。

1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。

2）需要住院的患者应开具入院证明。

有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。

3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。

二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。

入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。

2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。

3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。

三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。

用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。

四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。

严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。

一经发现，严肃处理。

五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。

否则，所发生的费用由医生本人承担。

六、参保人员自费比例不得超过____%。

否则，超出部分由定诊医师自己承担。

七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。

如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查（治）审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。

定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)

定点医疗机构医保管理制度范本【医保管理制度】第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理，保障医保权益的实施，提高服务质量，促进医保事业的健康发展，制定本制度。

第二条本制度适用于定点医疗机构的医保管理工作。

第三条定点医疗机构应严格按照国家相关法律法规和有关医保政策要求，合理使用医疗资源，提供优质、高效的医疗服务。

第四条定点医疗机构应建立健全医保管理制度，保障医保基金的使用安全和合理性。

第五条定点医疗机构应配备专门负责医保管理的机构和人员，加强医保管理的培训和学习，提高医保服务质量和管理水平。

第二章医保管理机构的职责第六条定点医疗机构的医保管理机构应当负责医保基金的使用监督、统计、核算、审计等工作，保障医保基金的合理使用。

第七条定点医疗机构的医保管理机构应当加强与保险机构的沟通和协作，及时了解并应对医保政策的变化和调整，保障医保服务的顺利进行。

第八条定点医疗机构的医保管理机构应当建立健全医疗费用审核机制，对医疗费用进行合理审核，避免虚高、虚假报销行为的发生。

第九条定点医疗机构的医保管理机构应当根据需求，向医保参保人员提供医保服务咨询和指导。

第三章医保管理人员的职责第十条医保管理人员应当熟悉医保相关法律法规和政策，认真履行监督和管理职责。

第十一条医保管理人员应当认真审核和核实医保报销申请材料，对不符合规定的申请进行退回、追责等处理。

第十二条医保管理人员应当保护医保参保人员的合法权益，维护医保基金的安全和合理用途。

第十三条医保管理人员应当及时了解和应对医保政策变化，及时向医疗机构和医保参保人员进行宣传和解释。

第四章医保参保人员的权益和义务第十四条医保参保人员享有依法享受医保服务的权利。

第十五条医保参保人员应当遵守医保相关法律法规和规定，按照规定使用医保服务。

第十六条医保参保人员应当主动配合医保管理人员的工作，提供真实、准确的相关资料。

第五章监督与处罚第十七条对违反医保管理制度的定点医疗机构和医保管理人员，将依法给予相应的处罚。

医疗卫生机构医保的管理制度（通用12篇）

医疗卫生机构医保的管理制度医疗卫生机构医保的管理制度（通用12篇）在日常生活和工作中，各种制度频频出现，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。

我敢肯定，大部分人都对拟定制度很是头疼的，下面是小编为大家收集的医疗卫生机构医保的管理制度（通用12篇），供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗卫生机构医保的管理制度11、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

医疗卫生机构医保的管理制度2一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。

设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。

负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

医院医保管理制度范本完整版

第一章总则第一条为加强医院医保管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医护人员、医保办工作人员以及所有参保人员。

第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：（一）公开、公平、公正原则；（二）保障参保人员合法权益原则；（三）合理使用医保基金原则；（四）提高医疗服务质量原则。

第二章医保办职责第四条医保办是医院医保管理工作的具体执行机构，负责以下工作：（一）贯彻执行国家医保政策法规，制定医院医保管理制度；（二）负责医保基金的管理、使用和监督；（三）审核参保人员就医费用，办理医保报销手续；（四）组织开展医保业务培训，提高医护人员医保业务水平；（五）协调处理医保投诉和纠纷；（六）完成上级医保管理部门交办的其他工作。

第三章参保人员管理第五条参保人员应当按规定参加医保，并按时足额缴纳医保费用。

第六条参保人员就医时，应当持医保卡、身份证等相关证件，遵守医院医保管理制度。

第七条参保人员住院治疗，应当按规定办理入院手续，缴纳押金。

第八条参保人员出院时，应当及时结算医保费用，并领取报销款项。

第四章医疗服务管理第九条医院应当严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，合理控制医疗费用。

第十条医院应当加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保参保人员医疗需求得到满足。

第十一条医院应当建立健全医疗费用审核制度，确保医保基金的安全、合理使用。

第五章医保基金管理第十二条医保基金实行专户管理，任何单位和个人不得侵占、挪用。

第十三条医保基金的使用应当遵循以下原则：（一）优先保障参保人员基本医疗需求；（二）合理控制医疗费用增长；（三）提高基金使用效益。

第十四条医保基金的使用情况应当定期公开，接受社会监督。

第六章监督检查第十五条医院应当建立健全医保监督检查制度，定期对医保管理工作进行检查。

第十六条医院应当接受上级医保管理部门的监督检查，积极配合审计、监察等部门的工作。

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医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神, 结合我院实际, 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时, 应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时, 告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗, 严格把关, 遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为; 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇, 对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记, 门急、诊医生如实记录病史, 严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间( 24小时) 内提供医疗卡( 交给住院收费室或急诊收费室) 和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗, 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意, 并在病历中签字确认, 否则, 由此造成病人的投诉等, 由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品( 西药和中成药可分别开具处方) , 门诊每次配药量, 一般疾病不超过七日量, 慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药, 否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症, 住院患者出院时需巩固治疗带药, 参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品, 在符合医保限制规定的条件
下, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则, 一律自费使用, 并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历, 各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查, 维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

( 控制自费药使用) 。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整, 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款, 全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费, 杜绝乱收费、多收费等现象。

各科主任、护士长高度重视, 做到及时计费, 杜绝重复收费和出院当天补记材料费( 如导管、肠内营养管) 或出院一次汇总计费、累计计费( 如氧气费等) , 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。

由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策, 医院定期对医保工作进行检查公示, 对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件, 要妥善维护; 医保新政策出台, 按要求及时下载和修改程序, 及时上传下载, 确保医保数据安全完整, 为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者, 按职工奖惩条例处理, 并全额承担医保拒付款。

医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平, 努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下, 认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定, 严格按照协议要求开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为, 熟练掌握操作规程, 认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度, 保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作, 月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策, 建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定, 提高业务素质。

积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作, 并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。

协调好医保管理中心, 参保职工、医院等多方面的关系, 为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神, 严格掌握医保病种范围和用药范围, 确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为, 确保医疗安全, 保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护, 保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符, 病与症相符, 所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符, 药品与需要的数量相符, 使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时, 如发现所持证件与身份不符, 应扣留卡, 并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别, 发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定, 依据诊断标准客观做出诊断, 不得随意降低标准或弄虚作假。

正确使用特定病种门诊病历处方, 认真做好记录。