护理记录单
护理记录单记录格式SOAPE
护理记录单记录格式SOAPE护理记录单是护理工作的重要组成部分，记录了护理人员为病患提供的护理情况和观察结果。
其中，SOAPE是一种常用的护理记录格式，包括5个主要部分：Subjective、Objective、Assessment、Plan、Evaluation。
下面将详细介绍SOAPE记录格式。
1. Subjective（主观）：这一部分记录了患者或家属主观表达的症状、感受和需求。
例如，患者反映出现头痛、乏力、咳嗽等症状，或者表达对其中一种护理措施的需求。
护士在此部分也可以记录患者或家属的关注点和问题。
2. Objective（客观）：这一部分记录了护理人员对患者进行的各种客观观察和测量结果。
包括但不限于体温、血压、脉搏、呼吸、饮食摄入量、排尿情况、排便情况等。
这些客观数据提供了护理人员帮助评估患者状况的重要依据。
3. Assessment（评估）：这一部分是护理人员对患者主观和客观数据进行综合分析和评估的过程。
护士根据患者的主诉、症状和客观观察，结合护理知识和经验，对患者的状况进行评估并得出相关结论。
例如，结合患者主观反映的头痛和客观测量的血压升高，护士可以评估患者可能存在高血压的问题。
4. Plan（计划）：在评估患者的状况后，护士需要制定相应的护理计划。
在这一部分，护士应记录针对患者问题的具体护理措施和目标。
例如，对于高血压问题，护士可以列出需要进行的护理措施，如监测血压、控制饮食、提供药物治疗等，并设定相应的目标。
5. Evaluation（评价）：在一定时间后，护士应对护理计划的实施效果进行评价。
这一部分记录了在实施护理措施后患者的状况有何改变，护理目标是否达到。
护士可以通过观察患者的症状、观察和测量结果，来评估护理方案是否有效并决定是否需要调整护理计划。
综上所述，SOAPE护理记录格式通过主观、客观、评估、计划和评价五个部分，提供了一个系统、全面、有条理的记录方法，既能保留患者的主观感受，也能提供客观数据作为评估和控制护理质量的依据，从而为患者的护理和出院后的跟踪管理提供了有效的支持。
护理记录单的重要性及要求
护理记录单的重要性及要求护理记录单的重要性及要求1. 引言护理记录单是医疗机构中护士日常护理工作的重要组成部分。
它记录了患者的护理过程、病情变化和医疗措施，为医护人员提供了实时、准确的信息，对于患者护理的质量和安全起着至关重要的作用。
本文将深入探讨护理记录单的重要性以及对其的要求。
2. 护理记录单的重要性护理记录单在医疗实践中起着非常重要的作用，它具有以下几个方面的重要性。
2.1 提供持续的护理信息护理记录单记录了患者的基本情况、主诉、病史、体征变化、药物使用、护理措施等信息。
这些信息对于医护人员来说是非常重要的，能够提供持续的护理信息，确保患者得到持续的护理。
护理记录单还可以记录护理过程中的注意事项和异常情况，为医护人员提供参考，及时调整护理计划。
2.2 保证护理质量和安全护理记录单是医护人员进行护理评估、护理计划和护理措施的依据。
护士在填写护理记录单时，需要准确、详细地记录患者的护理情况，及时监测患者的体征变化和病情进展。
这些信息能够帮助医护人员发现患者的不良反应和并发症，及时采取措施，保证患者的护理质量和安全。
2.3 实现多学科合作护理记录单不仅仅是护理工作的记录和传递工具，还是多学科医疗团队沟通的重要方式。
通过护理记录单，不同学科的医护人员可以了解到患者的全面情况，促进多学科间的合作和协调，提升整体医疗水平。
3. 护理记录单的要求为了准确记录患者的护理情况，保证护理记录单的有效性和可靠性，护理人员需要遵循一定的要求。
3.1 准确性和完整性护理记录单要求准确地记录患者的基本信息、主诉、体征、护理措施、药物使用和病情变化等。
护理人员在填写护理记录单时，应仔细观察患者的病情变化，正确记录每一个细节，确保信息的准确性和完整性。
3.2 可读性和规范性护理记录单需要保持良好的可读性，以确保信息能够被其他医护人员正确理解和使用。
护理记录单还应符合规范化的要求，以方便信息的检索和管理。
3.3 及时性和连续性护理记录单要求及时记录患者的护理信息，以保证医护人员能够根据最新的信息进行护理。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理记录单模板
常用护理【2 】记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.关心并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级标准0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不能产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不能举高.3级：在和地心引力相反的倾向中尚能完成其动作,但不能反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解.患者自觉病以来,食纳.夜休.精力稍差,大便湿润,小便正常,体重无显著转变.入院测测体温36.9℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不安稳,表情苦楚;已给对疾病健康的指点表示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,避免进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人避免情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安全指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”.入院时不雅患者中断下腹苦楚悲伤,为钝痛,无畏寒.发烧,无腹胀.吐逆,肛门,停滞排气.排便,无排尿艰苦,测T:38.8℃.P:101次/分.R:22 次/分.BP110/75mmHg.入院后遵医嘱给术前预备,同时给管床大夫.床位护士的介绍及入院宣教,于16时30分送入手术室,手术于17时30分返回病房,神志清,瘦语敷料湿润无渗血渗液,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并关心其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,表面滑腻,边界清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测T:36.8℃.P:80次/分.R:20次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”.患者入院时右上腹苦楚悲伤,伴有恶心.吐逆,吐逆物为胃内容物,无呕血,测T36.7℃. P76次/分,R19次/分,BP140/90mmHg,右上腹压痛阳性,无反跳痛及肌主要,皮肤巩膜无黄染,二便正常.入院后即给心理劝导.介绍住院情形.手术大夫.麻醉大夫.床位护士并给有关疾病常识宣教,术后早期活动.饮食指点等,协助完美术前检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室.患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：产妇于2：20在会阴侧切下临蓐一女婴,2：50分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：05产妇由产房转入病房,不雅产妇神志清,精力一般,按压腹部,阴道约有50ml血液流出,子宫压缩好,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教并遵医嘱给术前预备,于16：20送入手术室,产妇于16：45在手术室产一女婴,17：00抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.17：30产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻遵医嘱给术前预备,于2：40分送入手术室,产妇于3：15在手术室产一女婴,3：30分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：50产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋巴结肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已拔除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,白带正常,无异味,测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”,立刻遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,手术于16：20分返回病房,立刻给去枕平卧位,腰麻后护理,患者神志清.精力差,面色黄,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,阴道少量血性排泄物,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,轻度腹痛,偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛.测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识及术后留意事项等.协助完美术前相干检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理记录单电子版模板
护理记录单电子版模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称。
光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无得疮。
测体温37C、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmg，入院后给予I级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，聪其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导：遵医瞩用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫换，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级；在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汁、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者白发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9'C、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿.双足背动脉搏动存。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
一般患者护理记录单内容
一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。
二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。
三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。
黏膜湿润，无出血点。
四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。
五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
六、心脏：心率规整，无明显杂音。
七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。
八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。
辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。
二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。
三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。
四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。
五、X光检查：XXXXX。
诊断：一、主要诊断：XXXXX。
二、并发症：XXXXX。
三、其他诊断：XXXXX。
治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。
二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。
三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。
四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。
五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。
护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。
二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。
其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。
二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。
总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。
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护理记录单 The latest revision on November 22, 2020
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食
水，抗生素等药物应用。
左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。
胸腔引流管通畅，引流液呈血性。
留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采
取保护性约束措施，保暖。
查血气生化。
手术后：调呼吸机。
给予0.5%碘伏消毒尿道口。
扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。
拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。
转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管
针，局部无异常，拔除尿管。
患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神
志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。
新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推
入ICU病房/由家属抱入ICU病房。
神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。
由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。
遵医嘱给予重症监护，饮食，
抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返
ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。
自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。
死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，
术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电
图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。
尸体料理后送太平间。
呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。
动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，
导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背
动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左
右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。
给患者翻身时避
免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。
气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。
胸腔穿刺：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流
通畅，引流出暗红色胸液约100ml。
嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防
引流管脱落、扭曲及受压。
医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄
暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎，
患者未诉不适。
留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。
患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱
给予更换尿管。
皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两
侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，
Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形
成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或
水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。
患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤
坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。
悬空局部，防止继续受压。
烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微泵泵入。
患者呈镇静状。
各种微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
葡萄糖酸钙50mliv泵入
米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
利多卡因500mgiv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
各种手术名称
PDA结扎术
VSD修补术
ASD修补术
MVR/MVP术/+TVP术
BVR/BVP术
CABG术
双向Glenn术
心内膜垫缺损修补术
右室流出道疏通术
主动脉狭窄矫治术
右室双出口矫治术
F4根治术
体-肺动脉转流术
B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术
主动脉窦瘤破裂修补术
Ebstein畸形矫治术
Switch术
Senning术
Rastelli术。