护理记录单
护理记录单 The latest revision on November 22, 2020
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者:患者术毕返ICU,呼吸机辅助呼吸,遵医嘱给予重症监护、禁食
水,抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅,左/右手背/前臂套管针通畅,各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅,引流液呈血性。
留置尿管通畅,尿液清晰(浑浊)呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿,四肢采
取保护性约束措施,保暖。查血气生化。
手术后:调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背,鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时,晨起诉无不适,协助洗漱,进早餐。
拔气管插管:遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管,持续氧气吸入、雾化吸入。
转出患者:遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管
针,局部无异常,拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术,现术后第2天,神
志清、精神差,食欲(正常、差、好),大小便正常,现遵医嘱转往心外科。
新入患者:患者以为诊断,于1月1日16时急诊/平诊入院,步入/轮椅推入/平车推
入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差,食欲正常,大小便均正常。
由院外带入套管针通畅,穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护,饮食,
抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者:患者于日入院,入院后完善相关检查,于日在全麻下行、术,术毕返
ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天,神志清,精神差,遵医嘱于今日出院,于时离开监护室。
自动放弃出院:患者于1月1日入院,入院后完善相关检查,于1月2日在全麻下行
术,术毕返ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天,神志昏迷/模糊/清,告病危,医生告知家属病情危重,家属要求出院/转院治疗,遵医嘱给予出院,于16时离开监护室。
死亡小结:患者于1月1日入院,入院后完善相关检查,于1月2日在全麻下行术,
术毕返ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停,立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤,反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物,心跳、血压仍未恢复,心电
图成一直线,于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。
呕吐:患者呕吐一次,呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液,给予头偏向一侧。
动静脉穿刺置管:医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”,过程顺利,局部无异常,以无菌敷料覆盖,左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP:医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”,过程顺利,局部无异常,
导管固定良好,以无菌敷料覆盖,查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常,足背
动脉波动良好,持续主动脉内球囊反搏,反搏比例1:1,反搏压搏动在104mmHg左
右,嘱其右下肢制动,勤做“勾足”动作,预防下肢血栓形成。给患者翻身时避
免拖拽置管,防止置管脱落、扭曲及受压。
气管插管:医嘱在全麻下行“气管插管术”,过程顺利。
胸腔穿刺:医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”,过程顺利,留置右/左侧胸腔闭式引流
通畅,引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管,防
引流管脱落、扭曲及受压。
医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”,过程顺利,胸腔穿刺管通畅,引流/抽出淡黄
暗红色/淡红色血性胸水约800ml,给予局部包扎,
患者未诉不适。
留置尿管:留置导尿管通畅,引流出尿液转为淡黄色,质清。
患者下腹部膨隆(或几小时内未见尿液流出),尿管内可见大量絮状物,遵医嘱
给予更换尿管。
皮肤状况:骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两
侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时,可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽,
Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮,深度约3cm,疮面有黄色或黄白色附着物形
成,渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样,疮口周围皮肤浸软或糜烂或
水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。
患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮,疮面有黑色焦痂附着,疮口周围皮肤
坚实呈紫红色,医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部,防止继续受压。
烦躁:患者烦躁,遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml/h经微泵泵入。患者呈镇静状。
各种微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
葡萄糖酸钙50mliv泵入
米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
利多卡因500mgiv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
各种手术名称
PDA结扎术
VSD修补术
ASD修补术
MVR/MVP术/+TVP术
BVR/BVP术
CABG术
双向Glenn术
心内膜垫缺损修补术
右室流出道疏通术
主动脉狭窄矫治术
右室双出口矫治术
F4根治术
体-肺动脉转流术
B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术
主动脉窦瘤破裂修补术
Ebstein畸形矫治术
Switch术
Senning术
Rastelli术