2014ESC心肌血运重建指南

2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南2014-09-10 12:04来源：丁香园作者：iang字体大小-|+编者按：欧洲心脏病协会（ESC）2014 年会上发布了2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南，本文就指南主要内容进行编译，现将译文与读者分享。

首先介绍一下推荐类别和证据等级的定义。

推荐类别推荐类别定义所用词汇I类证据支持和/或普遍认同治疗或操作有益、有用、有效推荐/建议II类针对治疗或操作有用性/有效性的证据存在争议和/或观点存在差异IIa类证据/观点偏向有用/有效应该考虑IIb类有用/有效性证据/观点支持不足可以考虑III类证据表明和/或普遍观点认为治疗或操作无用/无效，有些情况下可能是有害的不推荐证据等级A级数据来源多项随机临床试验或荟萃分析B级数据来源单项随机对照试验或大型非随机试验C级专家共识和/或小型试验、回顾性研究和注册研究注：下文表格中的类别与等级均以类别+ 等级的方式呈现一、风险评估1. 短期（院内或30 天内）预后风险评估模型评分冠脉干预方式结局推荐CABGPCISTS评分100%（单独）CABG院内或30天死亡和院内致残IBEuroSCPRE II47%（单独）CABG院内死亡IIaBIIbCACEF院内或30天死亡IIbCIIbCNCRD CathPCI100%PCI院内死亡IIbBEuroSCORE64%（单独）CABG操作死亡IIIBIIIC2. 长期（≥1 年）预后风险评估模型评分冠脉干预方式结局推荐CABGPCISYNTAX主要不良心脑血管事件IBSYNTAX II50%CABG，50%PCI4年死亡IIaBIIaBASCERT CABG100%（单独）CABG2年后死亡IIaBASCERT PCI100%PCI1年后死亡IIaBLogistic Clinical SYNTAX100%PCI1年主要不良心血管事件和死亡IIaB二、临床决策和患者知情指南推荐推荐类别和等级推荐冠脉造影前告知患者获益和风险以及可能的治疗结果IC推荐充分告知患者血运重建短期和长期获益和风险以及重建方式的选择IC推荐根据现行指南实施恰当血运重建的心脏团队制定制度协议，对于无心脏外科的PCI中心，需联手具备心外科的机构共同制定制度协议IC对于临床决策复杂或不包含在制度协议中的患者，推荐心脏团队进一步讨论IC三、诊断：功能测试和影像无症状有症状疾病可能性低（<15%）中（15-85%）高（>85%）CAD解剖学检查侵入性冠脉造影IIIAIIIAIIbAIACTAIIIBIIICIIaAIIIB功能性测试负荷超声心动图IIIAIIIAIAIIIA核成像IIIAIIIAIAIIIA负荷MRIIIIBIIICIAIIIBPET灌注IIIBIIICIAIIIB联合或多种影像学检查IIICIIICIIaBIIIB四、稳定型冠脉疾病血运重建1. 稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者血运重建推荐CAD程度（解剖和/或功能）类别和等级针对预后左主干狭窄>50%IA左前降支任意近端狭窄>50%IA两支或三支血管狭窄>50%，且左室功能受损（EF<40%）IA大面积缺血（>10%左室）IB单一主要冠脉狭窄>50%IC针对症状任一冠脉狭窄>50%且心绞痛局限，对药物治疗无反应IA2. 稳定型冠心病冠脉血运重建方式推荐CAD程度CABGPCI一支或两支病变，无左前降支近端狭窄IIbCIC一支病变，左前近端狭窄IAIA两支病变，左前近端狭窄IBIC左主干病变，SYNTAX评分≤22IBIB左主干病变，SYNTAX评分23-32IBIIaB左主干病变，SYNTAX评分>32IBIIIB三支病变，SYNTAX评分≤22IB三支病变，SYNTAX评分23-32IAIIIB三支病变，SYNTAX评分>32IAIIIB五、非ST 段抬高型急性冠脉综合征血运重建1. 高危标准（1）主要标准：①肌钙蛋白上升或下降；②ST 段或T 波动态演变；③GRACE 评分>140。

（2）次要标准：①糖尿病；②肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）；③左室功能下降（射血分数<40%）；④心梗后早期心绞痛；⑤最近行PCI；⑥之前行CABG；⑦GARCE 评分中等至高分。

2. 非ST 段抬高型急性冠脉综合征侵入性评估和血运重建推荐推荐类别和等级对于缺血极高危患者（难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心动过速或血流动力学不稳定），推荐实施紧急冠脉造影（<2小时）IC对于至少符合一项主要高危标准的患者，推荐早期行侵入性诊治（<24小时）IA对于符合至少一项高危标准或症状反复的患者，推荐行侵入性诊治（<72小时）IA对于无症状反复的低危患者，决定侵入性评估之前推荐行非侵入性诱导心肌缺血检查IA推荐根据患者一般情况、合并症和疾病严重程度制定血运重建策略IC对于冠脉明显病变的急性冠脉综合征患者，推荐使用新一代药物洗脱支架IA六、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建1.STEMI 心肌再灌注直接PCI 治疗：建议和后勤推荐类别和等级建议对于所有症状出现<12小时且ST段持续性升高或新出现左束支传导阻滞的患者，建议行再灌注治疗IA如果由经验丰富的团队及时实施直接PCI，推荐行直接PCI再灌注IA对于症状出现>12小时，缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者，建议直接PCI对于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者，建议直接PCI （与症状出现时间无关）IB对于症状出现12-48小时后的患者可以考虑采用直接PCI再灌注治疗IIaB后勤推荐快速有效提供再灌注治疗和对尽可能多的患者实施直接PCI的合理网络作为STEMI患者院前管理基础IB推荐所有急救医疗服务、急诊室、CCU和导管室拥有一份书面的更新的STEMI管理协议IC推荐直接PCI中心全天候服务，保证尽早实施直接PCI，最迟在达到医院60分钟内IB转运至直接PCI中心的患者跨过急诊科直接送至心导管室IIaB2.STEMI 心肌再灌注直接PCI 治疗：操作方面推荐类别和等级策略直接PCI应局限于犯罪血管，除了对可疑犯罪病变PCI后出现心源性休克或持续性缺血IIaB对于多支病变STEMI患者，若直接PCI后数日或数周内出现症状或缺血，应考虑对非犯罪血管分期血运重建IIaB对于部分患者可以考虑在犯罪血管直接PCI同时对非犯罪血管显著病变血运重建IIbB对于持续性缺血且无法针对梗死相关冠脉行PCI的患者，可以考虑行CABGIIaC技术直接PCI推荐植入支架IA直接PCI优先推荐新一代药物洗脱支架IA优先选择桡动脉途径（如果术者桡动脉途径经验丰富）部分患者可考虑血栓抽吸IIbA3. 溶栓后管理和血运重建推荐类别和等级所有患者溶栓后24小时内送至PCI中心IA溶栓成功24小时内建议冠脉造影并行梗死相关动脉血运重建IA溶栓后出现心源性休克或重度急性建议心衰急诊造影并血运重建指IB溶栓失败（ST段下降<50%或持续胸痛60分钟）建议行急诊补救性PCIIA出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的实行心动过速或最初溶栓成功后再次出现阻塞等情况建议急诊PCIIA成功溶栓后病情稳定患者最佳造影时间：3-24小时IIaA七、心衰和心源性休克患者血运重建1. 左室收缩功能不全（射血分数≤35%）慢性心衰患者血运重建推荐推荐类别和等级对于左主干显著狭窄、左前降支与左回旋支近端狭窄患者，推荐CABGIC对于左前降支显著狭窄和多支病变患者，推荐CABGIB对于存在巨大左室动脉瘤，且有破裂、血栓形成风险或因此诱发心动过速的患者，可考虑在CABG术中切除动脉瘤IIaC存在存活心肌可考虑心肌血运重建IIaB左前降支支配心肌瘢痕形成时，尤其是术后预测LVESV指数<70ml/m2的情况下，可考虑在CABG同时行左室重建术IIbB在解剖位置合适、存在存活心肌且不支持外科手术的情况下可考虑PCIIIbC2. 急性冠脉综合征并发急性心衰管理推荐推荐类别和等级建议急诊心脏超声评估左室和瓣膜功能，排除机械性并发症IC对于ACS并发急性心衰或心源性休克患者，建议急诊侵入性评估IB对于STEMI或非ST段抬高型ACS合并心源性休克患者，冠脉解剖结构允许情况下建议急诊PCIIB对于出现心源性休克，但冠脉结构不适合PCI的患者，推荐急诊CABGIB对于急性心梗合并机械性并发症且血流动力学不稳定患者，建议急诊手术IC对于合并机械性并发症且因此出现血流动力学不稳定/心源性休克的患者，考虑使用IABP IIaC对于急性心梗后出现机械性并发症患者，需要心脏团队及时讨论IC对于ACS合并心源性休克患者，可以考虑短期体外循环IIbC经心脏团队讨论后可考虑经皮修复室间隔缺损IIbC不推荐心源性休克患者常规使用IABPIIIA八、糖尿病患者血运重建糖尿病患者血运重建推荐推荐类别和等级对于STEMI患者，如能在推荐时间内行直接PCI，则优先推荐直接PCIIA对于非ST段抬高型ACS，推荐早期侵入性诊疗IA对于多支病变和/或有缺血证据的稳定型CAD患者，建议血运重建减少不良心脏事件IB对于稳定型多支病变CAD且手术风险在可接受范围内患者，优先建议CABGIA对于稳定型多支病变CAD且SYNTAX评分≤22的患者，应考虑PCI替代CABGIIaB推荐优先选用新一代药物洗脱支架IA应考虑移植双侧内乳动脉IIaB对于服用二甲双胍的患者，冠脉造影/PCI术后2-3天应仔细监测肾功能IC九、慢性肾脏病患者血运重建推荐类别和等级对于多支病变CAD、手术风险在可接受范围且生存期限超过1年的患者优先考虑CABG IIaB对于多支病变CAD、手术风险高或生存期限小于1年的患者，优先考虑PCIIIaB冠脉造影后应考虑推迟CABG，直至造影剂对肾脏影响消除IIaB或许优先考虑无体外循环CABGIIbB优先推荐新一代药物洗脱支架IB十、需要瓣膜干预患者血运重建瓣膜和冠脉联合干预推荐推荐类别和等级诊断模式对于存在严重瓣膜性心脏病和符合以下任一点的患者，瓣膜手术前推荐行冠脉造影1）CAD病史2）可疑心肌缺血3）左室收缩功能不全4）40岁以上男性及绝经女性5）≥1项CAD心血管危险因素IC推荐冠脉造影评估瓣膜返流IC对于存在严重瓣膜性心脏病且CAD可能性低或传统冠脉造影技术尚不可行或高危患者，瓣膜手术前应考虑CTA检查IIaC直接瓣膜干预和冠脉血运重建对于存在主动脉瓣/二尖瓣瓣膜手术主要指针以及主要冠脉狭窄直径>70%的患者，推荐CABG IC对于存在主动脉瓣/二尖瓣瓣膜手术主要指针以及主要冠脉直径狭窄50%-70%的患者，应考虑CABGIIaC对于存在TAVI主要指针和冠脉近端狭窄>70%的患者，应考虑PCIIIaC对于存在经导管二尖瓣介入治疗主要指针和冠脉近端狭窄>70%的患者，应考虑PCIIIaC直接血运重建和非冠脉介入对于行CABG且左室射血分数>30%的严重二尖瓣返流患者，建议行二尖瓣手术治疗IC对于行CABG的中度二尖瓣返流患者，应考虑二尖瓣手术治疗改善症状IIaB对于存在CABG主要指针且左室射血分数≤35%的患者，应考虑修补中重度二尖瓣返流IIaB对于存在CABG主要指针，中度二尖瓣返流患者，应考虑负荷试验检测缺血和返流程度IIaC对于存在CABG主要指针，主动脉瓣中度狭窄（瓣膜面积 1.0-1.5cm2或平均跨瓣膜压力25-40mmHg）的患者，应考虑主动脉瓣膜手术治疗IIaC十一、重复血运重建重复血运重建推荐推荐类别和等级术后早期缺血和搭桥失败对于以下患者推荐冠脉造影：1）缺血症状和/或生物标志无异常支持围手术期心肌梗死2）心电图显示大面积心肌缺血改变3）新出现明显室壁运动异常4）血流动力学不稳定IC推荐心脏团队专设讨论并根据血运重建难易程度、危险区域、合并症以及一般情况制定重新CABG或PCI决策IC对于CABG后早期出现缺血患者，若技术上可行，二次手术优先考虑PCIIIaC如行PCI，考虑就原血管或搭桥内乳动脉行血运重建IIaC疾病进展，晚期搭桥失败对于药物治疗仍存在严重症状或广泛缺血的患者，如技术可行，建议重新血运重建IB如技术可行，优先考虑PCIIIaC如技术可行，优先考虑原血管PCIIIaC乳内动脉作为重新CABG的搭桥动脉IB对于未用全部内乳动脉作为左前降支搭桥动脉的患者，考虑再次CABGIIaB对于病变和解剖结构不适于PCI血运重建的患者可考虑再次CABGIIbC如技术可行，对于采用乳内动脉搭桥的患者可考虑行PCIIIbC推荐药物洗脱支架用于移植隐静脉PCIIA如技术可行，推荐移植隐静脉PCI术中放置远端保护设备IB再狭窄如技术可行，推荐重新PCIIC推荐药物洗脱支架用于治疗支架内再狭窄IA推荐药物涂层球囊用于治疗支架内再狭窄IA应考虑使用血管内超声和/或OCT检测支架相关机制问题IIaC支架内血栓形成推荐急诊PCI修复支架、开放血管和心肌再灌注IC双联抗血小板治疗，推荐优先使用P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）IC应考虑使用附属血栓抽吸和高压球囊扩张IIaC应考虑使用血管内超声和/或OCT检测支架相关机制问题IIaC混合手术在经验丰富的医疗中心，对于特定患者或可考虑联合外科手术和经皮介入治疗IIbC十二、心律失常1. 血运重建后心律失常治疗推荐推荐类别和等级无禁忌症情况下推荐β阻滞剂减少CABG后房颤发生IA对于房颤高危患者，术前可考虑给予可达龙预防治疗IIaA尽管抗血小板治疗，PCI术中/后新发房颤增加卒中和栓塞风险，因此，应根据PCI术外发生房颤抗栓指南考虑抗凝治疗IIaC对于卒中高危且存在长期联合抗血小板+口服抗凝治疗禁忌的患者，可以考虑行左心耳封堵+抗血小板治疗IIbBCABG后新发房颤增加卒中和栓塞风险，应考虑至少抗凝3个月，随后再次评估卒中风险IIaC对于房产患者，可考虑在CABG术中同时堵塞/移除左心耳减少卒中发生IIbC2. 血运重建室性心律失常预防推荐推荐类别和等级对于院外心跳骤停幸存者，应考虑急诊冠脉造影和血运重建IIaB对于电风暴患者，应考虑急诊冠脉造影和血运重建IIaC对于左室射血分数<35%的CAD患者，考虑优先检测残余缺血，随后血运重建。