护理文书常见问题分析1
护理文书书写常见缺陷分析与对策(1)
护理文书书写常见缺陷分析与对策（1）在医疗护理实践中，护理文书是护士进行信息记录和沟通的重要工具。
完善的护理文书可以提高护理质量和安全性，为患者的治疗和护理提供有力支持。
然而，在实际操作中，常常会出现护理文书的一些常见缺陷，影响护理工作的正常开展。
本文将对常见的缺陷进行分析，并提出相应的对策，以期改进护理文书质量，提高医疗护理实践的效果。
一、护理文书缺陷分析1. 缺乏规范性一些护理文书在书写过程中缺乏规范性，没有符合统一的格式和标准。
例如，书写的日期不清楚，没有使用正确的单位或缺少必要的项目输入。
这会导致信息不准确，影响护理质量和病情判断。
2. 信息不完整有些护理文书在记录患者信息时，缺少关键内容或者信息片段不完整，无法提供全面准确的护理信息。
这样会给其他医护人员造成困扰，容易发生误解和错误的处理。
3. 笔迹模糊护士书写护理文书时，有时候由于匆忙或者个人书写习惯问题，导致笔迹模糊不清。
这给查阅人员带来了不便，容易造成理解错误和信息遗漏。
另外，如果涉及法律诉讼，在司法审判中可能无法作为有效证据。
4. 语句混乱一些护士在书写护理记录时，语句结构混乱，逻辑不清晰，容易造成信息混淆和误解。
这会给其他医护人员带来阅读困难，影响护理质量和医疗决策。
5. 不及时书写有些护理文书没有及时书写，或者延迟记录，这会导致护理信息不能及时到达相关人员手中，影响护理计划的开展和沟通效果。
同时，不及时的记录会增加医疗纠纷的风险。
二、护理文书缺陷对策1. 建立规范化的护理文书格式和标准通过制定护理文书的统一格式和标准，明确每个项目应该包含的内容和书写方法。
例如，在每个护理记录表头加入日期和时间的填写框，避免不必要的疏漏。
标准化的格式和标准可以提高护士书写的规范性和准确性。
2. 提供必要的培训和教育对护士进行护理文书的培训和教育，提高其书写和记录的技能。
讲解护理文书的重要性和准确性对于提高护士的意识和责任感是非常关键的。
同时，引导护士掌握正确的书写方法和技巧，避免一些常见的错误。
护理文书书写不规范原因分析及整改措施范文1
护理文书书写不规范原因分析及整改措施范文1护理文书书写不规范是护理工作中常见的问题之一。
这不仅影响到医护人员的工作效率和医疗质量，还可能带来患者和家属对医疗工作的不信任感。
因此，有必要对护理文书书写不规范的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
护理文书书写不规范的原因主要有以下几点：1. 缺乏专业知识和技能。
有些护士可能缺乏对相关规范和要求的了解，对文书的书写格式和内容要求不清楚，导致书写不规范。
2. 有些护士工作态度不端正，对护理文书书写不够重视。
他们可能觉得文书只是一项例行公事，对其质量要求不高，从而造成书写不规范。
3. 压力大、时间紧迫。
医护人员在工作中常面临各种紧急情况和高强度的工作压力，时间有限。
在这种情况下，他们可能会急于完成文书，忽视了书写的规范性。
4. 缺乏有效的文书书写培训和质控机制。
有些医疗机构对文书书写培训和质控机制不够重视，导致护理人员的书写技能得不到提高，从而影响文书的规范性。
针对护理文书书写不规范的问题，可以采取以下整改措施：1. 加强护理人员的专业培训。
通过开展定期的文书书写培训，提高护理人员的专业知识和书写技能。
培训内容可包括相关法律法规和规范要求，以及书写格式和内容的规范。
2. 提高工作态度。
医护人员要认识到文书的重要性，重视文书的书写质量。
医疗机构可以通过加强员工的职业道德教育，引导他们养成良好的工作态度。
3. 优化工作流程。
医疗机构应合理安排护理人员的工作时间和工作量，减少工作压力和紧迫感。
同时，建立科学高效的护理工作流程，为护理人员提供充足的时间和空间进行文书书写工作。
4. 强化质控机制。
医疗机构应建立健全的护理质控机制，对文书的书写质量进行监督和评估。
可以通过定期的质量检查、评审和反馈等方式，及时发现问题，纠正不规范的书写行为。
5. 加强文书书写的信息化建设。
医疗机构可引进相关的信息化系统，提供电子化的文书书写工具和模板，降低人工书写的错误率，提高书写的规范性和准确性。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书的书写是医护人员工作中非常重要的一环，直接关系到患者的健康和医疗质量。
然而，在实际工作中，我们经常会发现护理文书存在着问题，比如书写不清晰、信息不全、错误等。
本文将分析护理文书存在问题的原因，并提出相应的整改措施。
一、问题存在的原因分析1. 护理文书知识不足：护理文书是医护人员的日常工作之一，但并不是所有医护人员都具备系统的护理文书知识。
在护理文书的训练和学习中，有的医护人员可能会忽视这一方面，导致对护理文书的认识不够深刻，无法正确书写。
2. 时间紧迫：医护人员的工作非常繁忙，特别是在高峰时间段，经常需要轮班、加班等。
在这种情况下，护理文书的书写往往成为一项紧急任务，医护人员可能会匆忙完成，忽略了书写质量和准确性。
3. 注意力不集中：医护人员的工作需要高度的注意力和聚焦能力，尤其是在紧张的护理环境中。
由于工作环境嘈杂、繁忙等原因，医护人员可能会分散注意力，导致书写错误或遗漏信息。
4. 缺乏交流与沟通：护理文书通常是医护团队多个人员共同书写和使用的，需要进行有效的交流和沟通。
然而，在实际工作中，医护人员之间的交流与沟通可能存在障碍或不足，导致护理文书的书写风格和规范不统一，信息传递不准确。
5. 缺乏标准规范：护理文书作为医疗文件的一部分，应该有相应的标准规范。
然而，在实际工作中，护理文书的标准规范可能不够明确，医护人员可能对书写要求不清楚，导致书写风格和规范不统一。
二、整改措施1. 提供专业培训：医疗机构应该为医护人员提供系统的护理文书培训，培养医护人员的书写能力和标准规范意识。
通过培训，增强医护人员对护理文书的重视程度，提高护理文书的质量。
2. 提供书写工具和环境：医疗机构应该为医护人员提供良好的书写工具和环境。
如提供支持手写和电子记录的设备，提供专门的书写空间，确保医护人员能够舒适地完成护理文书的书写工作。
3. 强调注意力培养：医疗机构应该加强对医护人员注意力培养的培训和指导，提醒医护人员在书写护理文书时要保持专注和集中注意力。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是医院临床工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、诊疗过程和护理措施等信息，对医务人员提供了便利。
然而，在实际使用过程中，护理文书的质量控制成为一个不能忽视的问题。
下面将介绍护理文书常见问题及整改措施。
一、护理文书常见问题1. 缺乏完整性：有些护理文书可能只填写了一部分内容，而其他重要的信息被忽略了。
此外，有些关键信息可能会被漏填或填错，导致患者的病情无法准确了解。
2. 内容错误：在填写护理文书时，有时会出现错别字、语法错误或用词不当的情况，这可能导致患者和其他医务人员对文书内容的理解产生困难。
3. 不规范：有些护理文书可能不符合规范的格式和要求，比如字迹潦草、无章可循等，这给文书审核和查阅带来了困难。
4. 签名不规范：在护理文书上，医护人员的签名是必须的，但有时签名可能只是抄写了姓名或者模糊不清，无法确认签名人的身份。
5. 资料不真实：有时，为了迅速完成文书填写，护理人员可能会随意填写或伪造患者的信息，这会给医疗质量评估产生误导。
二、整改措施1. 完整填写：护理人员在填写护理文书时要保证填写内容的完整性，包括患者基本信息、病情观察、护理措施和效果评估等。
可以采用勾选、打勾框的方式来提醒填写者填写完整。
2. 严谨审查：文书审核人员要仔细审查每份护理文书的内容，确保关键信息的准确性。
当发现错误或缺漏时，要及时修改并告知护理人员。
3. 规范填写：护理人员在填写护理文书时要遵守规范的格式和要求，如规定的字体、字号、行距等。
同时，要注意书写工整，字迹清晰，确保文书的可读性。
4. 签名规范：护理人员在签名时要用明确的笔迹，并注明自己的姓名和职务，以便他人能够准确确认签名人的身份。
5. 诚实填写：护理人员要严格按照实际情况填写护理文书，不得随意编造或伪造患者的信息。
对于未观察到的情况，可以在文书上注明并说明原因。
总结：护理文书的质量控制是医院临床工作不可忽视的一环。
通过完整、准确、规范、规范签名，并且诚实填写护理文书，可以保证患者的合理权益，提高医疗质量，减少医疗事故的发生。
护理文书存在问题原因分析及整改措施
护理文书存在问题原因分析及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化、护理措施的实施情况以及治疗效果，是临床护理工作的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书存在问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 书写不规范：护理文书书写不规范，如字体潦草、字迹模糊、连线错误等，可能导致医生和护士在阅读时产生误解，影响医疗工作的顺利进行。
2. 信息填写不全：护理文书中的项目填写不全，如血压、脉搏、呼吸等数据未及时填写，或者填写不准确，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
3. 记录不及时：护理文书记录不及时，可能导致医生无法及时了解患者的病情变化，影响治疗方案的调整。
4. 缺乏客观性：护理文书中的记录过于主观，如护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续等，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
5. 法律意识不强：护理文书中的记录可能存在法律风险，如医嘱单与护理记录单存在数字涂改、代签姓名或缺上级护士签名等情况，可能导致医疗纠纷的发生。
二、原因分析1. 责任心不强：部分护士对护理文书书写不够重视，缺乏责任心，导致书写质量不高。
2. 业务水平不高：部分护士的业务水平不高，对护理文书书写的规范和要求不够了解，导致书写不规范。
3. 工作压力大：临床护理工作压力大，护士在繁忙的工作中可能忽视了护理文书的书写质量。
4. 培训不足：医院对护理文书书写的培训不足，导致护士对护理文书书写的规范和要求不够了解。
5. 管理不到位：医院管理层对护理文书书写的监管不到位，可能导致护士对护理文书书写的不够重视。
三、整改措施1. 加强培训：医院应加强对护士的培训，提高她们的业务水平和护理文书书写能力。
培训内容应包括护理文书书写的规范和要求、常见问题及整改措施等。
2. 提高责任心：医院应加强对护士的责任心教育，让她们认识到护理文书书写的重要性，提高书写质量。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施详解1
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施详解1护理文书是护理工作中非常重要的一部分，它是对患者护理过程中关键信息的记录和传递工具。
然而，目前存在一些护理文书书写问题，影响了护理工作的质量和效率。
本文将对护理文书存在的问题原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、问题原因分析1. 缺乏正确的书写规范和标准：护理文书作为一种重要的记录和传递工具，需要有明确的书写规范和标准。
然而，目前一些护理人员在书写文书时存在不规范的现象，如字迹潦草、错别字较多等。
这可能是由于缺乏足够的书写技巧和规范意识所导致。
2. 护理人员忙碌导致书写不细致：在繁忙的护理工作中，护理人员经常需要面对多个患者和各种紧急情况。
这往往使得护理人员在书写护理文书时匆忙而不细致，可能会出现漏写或错误的情况。
3. 信息传递不清晰：护理文书的主要目的是为了记录和传递关键信息。
然而，目前一些护理文书中的信息传递不清晰，可能会导致护理工作出现误解或遗漏。
这可能是由于护理人员没有准确地描述患者的病情或护理计划所导致。
4. 审核不到位：护理文书通常需要经过审核，以确保其准确和完整。
然而，由于工作压力或其他原因，一些护理人员可能没有对文书进行仔细的审核，导致文书中存在错误或遗漏的情况。
二、整改措施详解为了解决护理文书存在的问题，提高护理工作的质量和效率，可以采取以下整改措施：1. 建立书写规范和标准：护理机构应制定并推广统一的书写规范和标准。
这包括书写字体、字号、行距等方面的规定，以及对一些常用术语、病情描述等的约定。
同时，护理人员要接受相关的培训和指导，提高书写的标准化程度。
2. 加强护理人员的书写技巧培训：护理人员应该接受书写技巧的培训，提高字迹的美观度和清晰度。
培训内容可以包括正确的书写姿势、提笔方式、字母的书写顺序等。
护理机构可以邀请专业的书法老师或书法爱好者进行培训，提高护理人员的书写技巧。
3. 设立书写时间和环境：为了确保护理人员能够有足够的时间和相对安静的环境进行文书书写，护理机构可以在工作排班中合理安排书写时间，避免护理人员忙碌时匆忙书写。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文一、问题原因分析目前，护理文书存在一些问题，主要原因如下：1. 缺乏规范性护理文书缺乏统一的规范和标准，导致不同护士书写风格差异大，表达不准确、信息不清晰，给病患和其他卫生人员的工作带来困扰。
2. 信息重复和冗余有些护理文书中，同样的信息在不同的文书中重复出现，导致工作效率低下，浪费宝贵的工作时间。
3. 不注意时间的连贯性有些护理文书没有按照发生的时间顺序进行记录，导致工作人员在查阅和整理资料时困难重重。
4. 病患信息不完整有些护理文书中，对于病患个人信息的收集和整理不完善，导致个别重要信息缺失，影响对患者的全面了解和精准护理。
5. 护理措施描述不准确有些护理文书中，对于护理措施的描述不准确，容易引发误解和错误的判断，给病患带来不必要的困扰和危害。
二、整改措施为了解决以上问题，我们可以采取以下整改措施：1. 制定统一的规范和标准建立、完善护理文书的规范和标准，明确文书的格式、内容要求和书写要求，使文书规范统一，减少误解和歧义。
2. 强化培训和教育加强对护理文书书写规范的培训和教育，提高护士的书写能力和水平。
培养护士的责任心、细心和耐心，使他们能够准确、全面地记录和描述护理措施和病患情况。
3. 设立检查机制建立护理文书的检查机制，由专门的人员对文书进行审核和核对，及时发现和纠正错误，提高文书的质量和准确性。
4. 强调时间的连贯性要求护理人员按照时间顺序书写护理文书，严禁跳跃式、断章取义地记录病患信息和护理措施。
加强护理人员的时间观念培养，提高其对时间顺序的敏感性。
5. 加强病患信息收集和整理加强对病患个人信息的收集和整理，确保信息的全面性和准确性，避免个别重要信息的缺失，为病患提供精准的护理服务。
6. 提高护理措施描述准确性加强对护理措施描述准确性的培训，使护理人员能够准确、清晰地描述护理过程和护理效果，避免不必要的误解和判断错误。
三、结语护理文书的书写对于提供高质量的护理服务非常重要。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它是临床护理工作的重要组成部分，同时也是病历的重要组成部分，具有法律效应。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了护理文书的质量和准确性。
本文将对护理文书常见问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写常见问题1.书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题之一，包括字迹不清楚、书写不工整、使用医学术语不准确等。
这可能导致医生、护士和其他医务人员在阅读护理文书时产生误解，影响患者的治疗和护理。
2.记录不准确护理文书记录不准确也是常见的问题，包括数据填写错误、观察结果记录不真实、护理措施记录不完整等。
这可能导致医生在制定治疗方案时产生偏差，影响患者的治疗效果。
3.记录不及时护理文书记录不及时是指护理人员在执行护理措施后，没有及时记录患者的病情变化、护理措施和效果等。
这可能导致医生在评估患者病情时缺乏依据，影响患者的治疗。
4.项目填写不全护理文书项目填写不全是指护理人员在填写护理记录单时，遗漏了一些必要的项目，如血压、脉搏、呼吸等。
这可能导致医生在评估患者病情时产生偏差，影响患者的治疗。
5.签名不规范护理文书签名不规范是指护理人员在填写护理记录单后，没有按照规定进行签名。
这可能导致护理文书在法律诉讼中失去效力，影响医院的声誉。
二、整改措施1.提高护理人员的业务素质医院应加强对护理人员的业务培训，提高她们的业务素质和护理文书书写能力。
护理人员应掌握护理文书书写的基本要求、规范和技巧，提高护理文书书写的质量和准确性。
2.加强护理文书书写的质控管理医院应建立健全护理文书书写的质控管理制度，对护理文书书写进行定期检查和评估。
质控管理部门应制定护理文书书写的评分标准，对护理文书书写进行量化考核，促进护理文书书写质量的提高。
3.加强护理文书书写的监督和指导护士长和资深护理人员应加强对新入职护理人员护理文书书写的监督和指导，及时发现和纠正护理文书书写中的问题，提高新入职护理人员的护理文书书写能力。
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1. 护理措施
• 原则上只要有护理措施就应有护理效果 • 如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃， 病人已显得安静，并入睡。
2、病情观察
• • • • 1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。
7、主观与客观混淆不清
• 护理记录要求真实客观、排除主观。 • 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资 料， 含观察、沟通和实际测量的直接资料， 或阅 读病历上其他专业小组书写的间接资 料。即： 病人目前发生的症状、异常检查 结果、与病 人目前病情或状况有明显意义 的资料。 • 如体温39℃（测），全身灼热感（触）， 主 诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安 （看），嘴唇干裂（看）等。
10.告知患者或家属自己做的操 作如何记 • 如： (1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （ √） 指导（协助）患者2小时翻身1次； ( 2)（×）嘱患者家属24小时留陪护； （√）告知家属需24h留陪护人员；
11、如何记录患者的主诉内容
• 如果是未经修饰的患者原话，则应加双引 号，如记录的内容经过整理，则不加双引 号。 • 儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病 情前可以加上“家长诉”。 凡是病人的自 我感觉需记录为“患者主 诉……”
（四）护理记录单常见问题
1.首次护理记录书写不完整
• 书写内容： • 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； • 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； • 医嘱饮食要求； • 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告 知项目。
2.缺乏连续性、及时性、完整性
• 上一班出现的病情变化或用药后需继续观 察的，在以后的班次中无相关反映。 • 只记录某一天、某一时刻的病情及护理措 施。如固定的护理操作，可以总结性的书 写出护理的频次及效果。“每天于上午× 点，下午×点给予患者膀胱冲洗”。 • 病人出现病情变化后未及时准确记录;病人 病情变化用药后未做及时记录;用药后效果 评价未作记录。
（一） 体温单常见问题
• 3．病人外出，拒测体温，但仍然记录体温
• 4.大便情况、出入量记录不实，尤其是大便 次数，有的护士想当然给病人每天记录大 便一次，而不询问，其实患者住院几天无 大便，但护士没发现，而误导医生，延误 处理时间
（一）体温单常见问题
• 格式不规范 • 1.入院、出院、死亡、转科等表述不当， 或格式不妥。（如不能超过40 ℃以下， 竖 破折号占两个小格等）；灌肠后排便、 手 术日数（特别是2次以上手术）、物 理降温、 体温不升等。 • 2.点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不 合）
15、液体中有异物，患者家属 质疑应如何记录？
• 可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶 内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属 有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场 封存。 • 结果记录
护理文书书写常见问题的改正措施
• 1.护理人员要认真学习和掌握湖南省护理文 书书写规范 • 2.转变观念，增强法律意识 • 护士一定要清醒的认识到护理文书是病历 的一个重要组成部分，并具有法律效应。 因此要客观、真实、准确、及时、完整的 完成护理文书书写。
护理文书书写常见问 题分析
主要内容:
• • • • • • • 一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析 七、护理文书书写常见问题的改正措施
一、护理文书的内容
• 体温单 • 医嘱单 • 护理记录单 (输液记录)
病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录 观察到的症状、问题，而不可以写“报告 医生，未给处置”的字样。
• 如： （×）患者心律不齐，已通知医生，未 作特 殊处理； （√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱 继续观察。 。
13.当抢救记录未记完，患者家 属 要求封存所有记录应怎么办?
• 立即另建一病历，取一记录单写明“抢救 记录因病历被封存，按规定，6小时之内据 实补记，现补记如下：”的字样，应详细、 真实、客观、准确反应抢救过程。
14、与患者发生纠纷，病历被强 行 拿走应如何处理 ?
• 及时与医院有关部门联系，由医院解决或 报警，说明情况，由公安部门解决； • 患者返还病历时勿接收，应在有关管理部 门人员审阅无缺损并记录签字后接收。
四、哪些是必须记录的内容？
• • • • • • • 1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时 的病情与情境
六．护理文书常见问题分析
• • • • （一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
（一）体温单常见问题
• 与病人实际情况不相符 1 .未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估 计， 以致数据误差较大。临床医生也有对 体温提 出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但 心电监 护时常把心率当脉搏画在体温单上。 2. 大小便次数与护理记录或实际不符，住 院号 填错，修改诊断不及时，24 h出入量 不准确， 与实际不符。
12.健康教育如何记录?
• 对常规的宣教,如入院介绍，环境介绍，可 简 单记录； • 对有不安全因素的患者进行的教育指导应 记录； 对特殊检查、手术、特殊治疗、护 理措施、用 药要执行告知程序并记录； • 特殊告知项目需让患者、家属或法定代理 人复 述、演示，提供反问的机会，并记录 宣教对象 掌握的情况，如不能掌握要及时 与相关人员反 映并记录。
• 患者提出不想输液 液”
主观资料
“患者不合作拒绝输
• 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解 释输液对治 疗的重要性，仍拒绝，报告 ××医生，请病人签字
• 输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红 肿） • 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） • 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值 记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）
• 护士要根据护理级别、病情及所采取的 具 体护理措施书写护理记录，特别是危 重患 者护理记录单，应根据专科特点及 患者的 客观情况书写，不能千篇一律， 要充分体 现出个性化的护理。
6.医护记录不相符,或记录单 互相矛盾
• 体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动 自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 • 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未 及时修改。 • 还有象医嘱上的禁食已停止，护理记录也 未体现。
• 如：一位病情稳定的二级护理病人在上 厕 所的过程中，哮喘急性发作，我们护 士也 作了迅速有效的处理，不久病情平 稳，但 是我们就是没记不准确或不清楚
• 患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应 记录对答是否准确，用于判断患者意识 障 碍的程度） • 在记录时应尽量避免使用无法衡量,模棱两 可的语言，如：正常、平稳、高、 低、尚 可和一般等语言来描述。
（一）体温单常见问题
• 漏项 1 .如病室、大小便、体重、血压等 特别是 转页时.
2 .漏画频次
（二）医嘱单常见问题
• 执行医嘱时间未具体到分钟 1 .医生开医嘱的时间与实际不符，护士未 予指出而是错误地执行，导致执行时间 跨 度大，甚至出现超医嘱前执行 执行时间，尤其对同一病人执行不同医 嘱 而执行时间却一样。
4.语言表述不恰当
• 易纠纷的语言 ： • 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出 应劝 解为何不能，未经医生允许，不能准 假。） • 患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置 ? • “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者 诉 无不适”，意思就是护士主动观察病人 的结果。
5.无重点、无意义，缺乏个性化
护理文书常见问题的改正措施
• 3、 加强医护、护护、护患之间的沟通与交流，培养护士 的责任心，做到护理记录与医生的一致，如发现不一致应 主动找医生进行核实和以免记录不符，特别是抢救结束后， 最好坐在一起共同回顾并进行补记。 • 4、 护理人员应该加强基础知识及专业知识的学习，不断 提高自己的业务水平，只有具备了扎实的知识和技能，才 能做到评估准确、措施有效，并能通过书面记录准确的表 达出来.
8、编造记录内容
• 主要是护士责任心不强。未观察病人自行 记录。 • 如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录 为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。 而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病 人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体， 医生挤压引流管后，液体流出，患者症状 缓解。 。
9、通知医生未作处理如何记
二、护理文书的重要性
• 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是 临床护理、教学、科研的第一手资料，也 是医疗事故鉴定的重要证据 • 护理病历书写水平代表护士执业能力和综 合水平 • 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理 水平
值得思考的几句话 ! !
• 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院 期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受 的文件”！ • 护理记录上的每个字都是责任，每句话都 是证据！ • 如果某事没有被记录即没有发生！
• 生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍 快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观 资料。 • 是病人的主观感受，必须注明“患者主 诉…”。如 “患者精神异常”，这是主观判 断，应把病人的异常表现真实记录。“病 人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判 断，我们应描述血压等的具体测量数值和 症状表现。
客观资料
• 因此，护理记录应客观、真实、 准确、及 时、完整地反映患者 的情况，并应提升到 一个法律 的高度来认识.