医疗保险参保人员登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.户口所在地：6.居住地质：7.联系方式：8.婚姻状况：9.文化程度：10.职业：11.工作单位：12.单位所在地：二、医疗保险相关信息1.参保人类型：2.参保单位：3.参保时间：4.参保地点：5.缴费方式：6.缴费基数：7.缴费比例：8.参保人员类别：9.参保范围：10.个人自付比例：三、医疗费用报销相关信息1.医疗费用结算方式：2.报销材料要求：3.报销标准：4.报销比例：5.报销时间：6.报销限制：7.报销流程：四、附件1.联系复印件：2.户口本复印件：3.结婚证复印件：4.学历证明复印件：5.个人照片：五、法律名词及注释1.参保人类型：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的身份类别，通常分为在职职工、离退人员、失业人员、学生及未成年人等。
2.缴费基数：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的基础金额，根据相关规定确定。
3.缴费比例：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的比例，根据相关规定确定。
4.参保人员类别：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的类别划分，通常包括普通参保人员、大病保险参保人员等。
5.报销材料要求：指申请医疗保险费用报销时所需提供的材料清单，通常包括医疗费用发票、医疗费用结算明细等。
6.报销标准：指医疗保险费用报销的计算方法和金额规定，根据相关规定确定。
7.报销比例：指医疗保险费用报销的比例，根据参保人员的类型和保险政策确定。
8.报销限制：指医疗保险费用报销的范围和条件限制，根据相关规定确定。
附件：本文档所需的附件，请在填写信息时准备好并随表一起提交。
本文所涉及的法律名词及注释仅供参考，具体解释和适用以相关法律法规为准。
2024城乡居民基本医疗保险参保登记表
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。
二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。
2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。
三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。
2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。
3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。
附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。
2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。
3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。
医保参保人员登记表
医保参保人员登记表
泉州市医疗保险参保人员登记表
用人单位全称: 身份证号码:
姓名户口性质 ?城镇 ?农村姓名(拼音) 参加工作时间年月日
彩色照片民族批准退休时间年月日 (一寸) 性别 ?男 ?女连续工龄年零个月出生日期年月日参保时间年月日
干部:公务员? 事业单位干部? 企业管理人员? 其他?
用工性质
工人:全民? 集体? 其他?
在职? 退休(退职)? 下岗职工?
人员分类
外来工、农民工? 其他?
通讯地址
邮政编码联系电话
1、异地工作、安置人员定点医院全称
2、
月缴费工资、工资财政:全拨? 差拨? 月退休金来源非财政?
已参加社保养老保险? 年月失业保险? 年月
项目及时间工伤保险? 年月生育保险? 年月
拟参加社基本医疗保险? 住院医疗保险?
保项目工伤保险? 生育保险?
用人单位医疗保险经办机构参保人
签字(盖章) 签字(盖章) 签字(盖章)
年月日年月日年月日注:本表一式二份。
职工基本医疗保险参保登记表.docx
单位名称（公章）：单位编号：年月日
姓名
身份证号码
民族
业芬代号
起缴或停撤年月
缴费基数
手机号码
备注
①本表用于参保监位在经办窗口办理在职职工增减、在职及退休人员死亡申报、央屈省属单位退休职工医疗待遇认定、特殊情况的补缴及退货等业务。
②业务代号：
A：参保职工增员B：终止解除合同C：在职职工退休D：在职职工死亡E：退休职工死亡
F：央属、省属单位职工退休医疗待遇认定
③单位在办理增员前，必须办理正式就业备案或机关事业单位入职手续。
④件缴年月：减员职工最大缴批月数次月
⑤办理减员时，终止解除合同单位须出具解除（终止）劳动合同证明书：死亡减少须提供死亡证明。
填表人:
经办机构审核人:
复核人:
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息登记1-单位名称：2-单位性质：3-组织机构代码：4-单位联系人：5-6-单位地质：二、法定代表人信息登记1-法定代表人姓名：2-法定代表人3-法定代表人4-法定代表人地质：三、单位参保人员信息登记1-人员姓名：2-3-性别：4-：5-参保类型：6-参保开始日期：7-参保结束日期：8-月缴费基数：四、单位缴费信息登记1-缴费基数类型：2-缴费基数变化情况：3-缴费方式：4-缴费周期：5-缴费银行：6-缴费账号：附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件法律名词及注释：●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民营企业、事业单位等。
●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织机构的一串数字代码。
●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗保险等。
●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。
●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。
●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。
●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。
●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变化的情况，如调整工资标准、调整职务等。
●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现金缴纳等。
●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。
●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。
●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。
2023年职工基本医疗保险参保登记表模板
insurance company
Insurance premium rate
Registration Form
Time requirements
"注意事项提醒：确保您了解并遵循所有安全规定，以避免任何潜在风险。"
Key points for filling out the registration form
04
目的一：通过登记职工参保情况，确保所有符合条件的职工都能享受到基本医疗保险的福利，实现全员覆盖的目标。
目的二：通过登记职工的参保情况，保障包括农民工等特殊群体的基本医疗保险权益，实现保障公平和去除制度漏洞的目的。
目的一：通过登记职工的基本信息，有助于医保部门进行统计与分析，制定更科学合理的医疗保险政策。
2023/8/4
REPORT-沉默之宇
Silent House TEAM
CONTENT
目 录
Employee medical insurance registration requirements
01
登记资料准备
1.参保职工基本医疗保险
2.参保登记表个人信息：姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话
03
姓名
姓名变更
别名或曾用名
中文姓名顺序
外文姓名
其他姓氏拼写
双姓或复姓
姓名排列习惯
姓名
1. 选择性别
2. 保护隐私
性别
出生日期
1. 日期格式199-01-01
2. 证明材料
3. 年龄限制1616
身份证号码
1.职工基本医疗保险参保登记
2.身份证件类型选择
3.参保人身份证类型
Requirements for Insurance Registration Form
职工基本医疗保险参保登记表
职工基本医疗保险参保登记表职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息⒈姓名：⒉性别：⒊：⒋⒌婚姻状况：⒍户籍地质：⒎居住地质：⒏方式号码：⒐邮箱地质：⒑紧急联系人及方式：二、就业信息⒈单位名称：⒉单位性质：⒊所属行业：⒋单位地质：⒌单位方式：⒍职务：⒎入职日期：⒏参加职工基本医疗保险日期：⒐参加职工基本医疗保险方式：（）单位缴费（）个人缴费（）单位和个人共同缴费（）其他，请注明：⒑岗位类别：1⒈月平均工资：1⒉本人社保卡号：三、医疗保险参保情况⒈是否已参加其他医疗保险：（）是（）否⒉若已参加其他医疗保险，请注明保险名称和参保情况：（）城镇居民基本医疗保险（）新农合（）商业医疗保险（）其他，请注明：四、附件⒈联系复印件：⒉最近一次工资单：⒊社保卡复印件：附注：⒈职工基本医疗保险：指由单位和职工共同缴费参加的基本医疗保险制度。
⒉单位缴费：单位按规定比例从职工工资中代扣代缴个人医保费用，并足额缴纳单位部分。
⒊个人缴费：个人按规定比例从自身工资中直接缴纳医保费用。
⒋单位和个人共同缴费：单位和职工根据规定比例分担医保费用。
⒌城镇居民基本医疗保险：广义上是指城市居民的基本医疗保险制度。
⒍新农合：是指农村居民的基本医疗保险制度。
⒎商业医疗保险：企业或个人通过商业保险机构购买的医疗保险。
附件：⒈联系复印件（用于核实个人身份和户籍信息）。
⒉最近一次工资单（用于核实个人月平均工资）。
⒊社保卡复印件（用于记录个人社保卡号）。
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口基本
附件：10 医疗保险参保人员登记表口住院
用人单位全称：用人单位医疗保险编号：
填写说明：
1、经办人员须用正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，要认真填写，不得有误。
2、凡带“□”的均以打“∨”方式填写，其余按实填写。
3、参保时间为首次参加医疗保险的时间。
4、下岗职工指国有、集体企业已进再就业服务中心的人员。
5、特殊照顾人员是指老红军和享受副地级以上的人员。
6、年工资额指参保人员按参保时间上年的年工资总额，要严格按照1990年1月1日国家统计局第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报。
退休费（养老金）以人事部门审批金额或社会保险机构发放的金额为准。
7、每人交正面免冠近期同底片一寸彩色照片3张，其中此表2张；离休人员4张，此表2张。
8、本表一式两份，县医保局、用人单位各一份（离休人员一式三份，县医保局、用人单位主管部门、用人单位各一份）。