抗生素的讲义合理使用

清洁手术预防切口感染，主要针对葡萄 球菌感染，一般选用头孢唑啉等一代头 孢，而清洁－污染手术和污染手术预防 手术部位感染及全身感染，主要针对相 应部位的正常菌群和污染菌，常选用三 代头孢或加甲硝唑。
《指导原则》强调“尽早查明感染病原， 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果 选用抗菌药物”，这是合理用药的关键 所在，故要求“有条件的医疗机构，住 院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取 相应标本，立即送细菌培养，以尽早明 确病原菌和药敏结果
2）第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌 的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中 以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆 大霉素。因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素 作为绿脓杆菌严重感染的首选方案；而对耐头 孢他定、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，又可选 用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米 星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种，或 联合。
对于预防 :
在内科、儿科领域将“预防一种或两种 特定病原菌入侵体内引起感染”、“预 防在一段时间内发生的感染”和原发疾 病“可治愈或缓解者，预防用药可能有 效”等三种情况列为指征。
例如在传染病的流行期，应用有效抗菌 药物预防霍乱弧菌所致的霍乱、鼠疫杆 菌所致的鼠疫、或脑膜炎球菌所致的流 脑等；预防用药防止A组溶血性链球菌感 染所致的风湿热复发，大肠杆菌与肠球 菌所致的孕妇菌尿症等。
抗菌素的分类及作用机理：
1.β-内酰胺类 作用机制：与PBPS结合，其中最重要的一种PBPS转肽 酶将其乙酰化，失活，从而抑制了细胞壁的合成。
病原体培养阳性并非就是感染，或一定 是该病原菌感染。需依据感染部位、病 人临床表现的特点以及病人不同病理、 生理特点来综合分析。尤其要对细菌培 养阳性的结果仔细分析，不能简单地按 其药敏测定结果随便用药。
细菌反复培养为同一种病原体，病人又 有感染的表现，常可诊断为致病菌；
病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或 重复培养结果反复变化，则可能为污染 菌或正常菌群
依据感染部位和病人临床表现的特点， 正确判断致病菌性质，这也是确定致病 原的重要途径，有助于尽早选用有效的 用药方案，对于危重感染患者尤为重要。
临床医生应重视不断提高判断病原的本领 例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考 虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因 为金葡菌产生的透明质酸等代谢产物和酶，消 化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩 散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏 死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧 光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死、 周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、 脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶 血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的α毒 素所致。
外科预防用药方面国内滥用抗菌药严重， 因此《指导原则》规定很明确，即“预 防手术切口感染，以及清洁―污染或污 染手术后手术部位感染及术后可能发生 的全身性感染”。
清洁手术因“手术野无污染，通常不需 预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况 才考虑预防用药，包括手术范围大、时 间长、污染机会多；重要脏器手术或异 物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人 群施行手术。
在未获得病原培养结果前，或培养阴性
时或病情危重时，应参考经典权威著作
介绍的经验疗法，根据感染部位、患者
的病史与临床特点，结合本地区病原流
行病学资料与耐药状况，针对最可能的
致病原，决定首选药、可选药，这是针 对致病原合理应用抗菌药最实用的途径 :
例如社区获得性肺炎、细菌性脑膜炎的
经验治疗
二、根据抗菌药的特性选择最佳方案
平等较容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头
孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、
万古霉素类、阿米卡星等也能透过血脑屏障； 而氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素 等药物在前列腺组织中的浓度较高。
3．对患者安全。
特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝 功能或肾功能不全者更应考虑药物的安 全性。
临床上对小儿、老年人及授乳妇常选用β-内酰 胺类抗生素较为安全。孕妇可安全选用β-内酰 胺类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等。 一般肝功能不全者宜选用大多数β-内酰胺类、 磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素类及多粘菌素 类，其次可选环丙沙星、氧氟沙星等，可按原 常规剂量给药。肾功能不全者尽量选用主要经 肝胆系统排泄、或在体内代谢率较高的、或经 肾、肝双重途径排泄、对肾脏几无毒性的品种。
2．在感染部位药物浓度足够高且维持一 定时间。
抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药 动学特点直接影响药物在感染部位的浓 度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。
例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙
星、依诺沙星等在骨组织中浓度较高，超过常 见致病菌的抑菌浓度；氯霉素、磺胺药（SD、 SMZ、TMP）、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、 拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利褔
合理选用抗菌药需综合考虑“病原体－ 药物－人体”三个关键因素 。《指导原 则》指出“按照药物的抗菌作用特点及 其体内过程特点选择用药”。
1．独特的抗菌特点
可从药物的抗菌谱确定各品种独特的 抗菌特点：
1）临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌 感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感 染，万古霉素与去甲万古霉素列为首选 药。
合理用药的基本思路
一．树立病原学的观念 二.根据抗菌药的特性选择最佳方案
一、树立病原学的观念
对于治疗性用药，《指导原则》强调： “诊断为细菌性感染者”或“由真菌、 结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原 体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分 原虫等病原微生物所致的感染”方为应 用抗菌药的指征。而“诊断不能成立者， 以及病毒性感染者”，均无指征。
抗生素的合理使用
精品jin
《抗菌药物临床应用指导原则》
卫生部颁布
合理应用抗菌药最关键的是尽量从临床 标本中培养出致病菌，针对致病菌种类 选用具强大抗菌活性、在感染部位的药 物浓度高，对患者又是安全的品种，才 能迅速控制危重感染获满意疗效。当病 原菌不明时，可根据感染的部位、患者 相伴情况、年龄等，分析最可能的致病 菌选用合适的抗菌药给予经验疗法。