宫颈CIN的临床规范化处理
子宫颈上皮内瘤变(CIN)临床及病理分析
２ １ 病理诊 断结果 ．
３０例患 者 中 ，Ｉ 为 ２３例 ， ６ ＣＮＩ ２ 发病 年龄
２ ５ １～ ５岁 ， 均 ３ ． 平 ２ ９岁 ； Ｉ ８人 ， 病 年 龄 １ ＣＮ １８ Ｉ 发 ９—５ ２岁 ， 均 平 ３． ６ ７岁 ； Ｉ １ ９人 ， 病 年 龄 ２ ６ ＣＮ１４ Ｉ 发 ４～ ３岁 ， 均 ４ ． 平 ３３岁 ； ＣＮ１ 在 Ｉ １ Ｉ
３ 讨 论
门诊患者妇科常规检查后 行宫颈液基细胞学检查 ， 果为 Ａ Ｃ— 结 Ｓ Ｕ Ｓ以上的阳性患者 ， 门诊行 阴道镜 检查 并多 点取活 检送病 理检 方图曲线峰边低 ， 其他特点与正常红细胞直方 图一致 。
２３ 血 小 板 直 方 图 特 点 ． ２３ １ 正 常血 小 板 直方 图 ．． 血 细 胞 分 析 仪 通 常 在 ２—３ ｆ范 围 ０ｌ 分 析 血 小 板 ， 常 血 小 板 主 要 集 中 在 ２—２ ｆ范 围 内 ， 般 在 ２ 正 ０ ｌ 一 ５
分级 ， Ｐ （ Ｈ Ｖ 人乳头状瘤病毒 ） 的检测对 宫颈 浸润癌的防御 工作起
到 了积 极 的 作 用 … ， 章 对 我 院 ３０ 例 ＣＮ 患 者 进 行 了 病 理 文 ６ Ｉ 分析 。 １ 临床 ， 患病年龄 ２ ６ ５— ３岁 ， 平均 ４ ． ６５岁。 由此看出 ， Ｉ Ｃ Ｎ更易发 生于 处于性 活跃 期 的中青 年女性 ， 其是 尤
Ｈ Ｖ感染者 占 ７ ． ％ ， Ｐ ０ ５ 其中 ＣＮ Ｉ中 １５例 ， Ｉ ４ 阳性 率为 ６ ％ ； Ｉ ５ ＣＮ Ⅱ中 ６ ９例 ， 阳性 率 为 ７ ． ％ ； Ｉ 患 者 中有 ４ ８４ ＣＮ １ １ Ｉ ０例 ， 阳性 率 达 ８ ． ％ 。随着 ＣＮ级别 的增高 ， Ｐ １６ Ｉ Ｈ Ｖ感染 的几率也 随之增 高。
子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访
子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访2012年，美国病理学会(CAP )和美国阴道镜及子宫颈病理学会(ASCCP )联合发表了肛门下生殖道HPV相关鳞状细胞病变的命名标准化方案(The Lower Anoge nital Squamous Termi no logy Standardization Projec廿or HPV-Associated Lesions , LAST ), 推荐采用〃鳞状上皮内病变〃来命名，并且根据相关病变不同的生物学行为将其分为两级低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion丄SIL )和高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion , HSIL )。
2014 年,WHO 女性生殖系统肿瘤分类(4版)中，在子宫颈鳞状细胞癌前病变中采用了这一命名方案。
子宫颈HSIL指的是：如果不治疗，该鳞状上皮内病变有明显进展为子宫颈浸润性癌的风险，包括：CIN2、CIN 3、中/ 重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌，属于子宫颈癌前病变范畴。
随着我国子宫颈癌筛查项目的不断推广和深入，作为子宫颈癌二级预防中的重要组成部分——宫颈HSIL诊治已经成为业界持续关注热点。
我国二孩政策的开放，女性生育年龄推后等社会现象，则给子宫颈HSIL 的治疗带来了新的挑战。
随之而出现了较多的治疗不足和(或)过度治疗及手术所致的各种近期、远期并发症，并给后续的随访、妊娠、分娩安全带来较大隐患和风险。
因此，规范化基础上的个体化治疗，成为当前亟需解决的问题。
1子宫颈HSIL的规范化处理1.1规范化处理方案文献表明子宫颈HSIL如果不予治疗，大约31 % ~ 50%患者可在30年内进展为癌，经常规治疗后，其癌变风险（子宫颈或阴道）降至0.7%。
目前无法从个体角度来判断某个HSIL 患者是否会进展，或者何时会进展为浸润性病变，且部分患者还可能已经存在隐匿性子宫颈癌，因此对于绝大多数HSIL需要进行手术治疗，少数特殊情况或时期（如年轻或妊娠期妇女）可给予短期密切随访。
子宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL)规范化处理2024 (1)
子宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL) 规范化处理2024有部分患者在宫颈癌筛查中查出宫颈病变，焦虑不安，今天就跟女性朋友们普及一下低度病变的处理。
宫颈低级别病变，在临床上的术语为低级别鳞状上皮内病变(LSIL), 是指子宫颈鳞状上皮内瘤变I 级，就是我们常常听到的CIN1, 也包括一些单纯HPV 感染所致的湿疣等。
LSIL 预后良好，60%病变在1年左右自然消退，30%病变持续存在，约10%病变2年内进展为HSIL。
子宫颈鳞状上皮内病变(SIL) 分类低级别鳞状上皮内病变(LSIL) 常自然消退高级别鳞状上皮内病变(HSIL) 具有癌变潜能LSIL 进展为HSIL 或癌的风险与HPV 型别高度相关，尤其是HPV16 型，其他相关因素还包括年龄、免疫抑制和吸烟等。
然而，目前尚没有发现能准确预测LSIL 转归的单一或联合的生物标志物。
此外，多型别HPV 感染致HSIL与LSIL共存时，子宫颈活检有可能会遗漏严重病变，在通过阴道镜下活检的组织病理学诊断为LSIL 的患者中，合并隐匿性HSIL 者约占10%。
1.细胞学ASC-US、LSIL 经组织病理学诊断的LSIL 者处理原则：阴道镜检查转化区完全可见者，无需治疗，临床随访；阴道镜检查转化区不完全可见时应进一步评价、明确子宫颈管内有无HSIL。
对细胞学ASC-US、LSIL 经组织学诊断的LSIL,建议临床随访。
2.细胞学为ASC-H、HSIL 经组织学诊断的LSIL 者处理原则：①复核细胞学、组织病理学和阴道镜检查，建议按照复查修订后的诊断进行管理；②对阴道镜检查SCJ 和病变的上界完全可见，如果ECC 后组织病理学< CIN2, 可行6~12个月随访；③对细胞学HSIL者，可行诊断性宫颈锥切术。
对于细胞学ASC-H, 除了复核细胞学、组织学或阴道镜以及满足随访条件者进行随访观察外，不建议首选子宫颈诊断性锥切术。
在随访过程中，细胞学或HR-HPV任何一项检查异常者建议行阴道镜检查；细胞学HSIL 持续1年或ASC-H 持续2年者，建议行诊断性锥切术。
CIN的处理
这是上述患者术前阴道镜图像报告单，病灶 范围不是很大。
这是一位CIN3患者LEEP术后2周，术后病理报 告CIN3，切缘阴性，检查宫颈结构清晰。
患者备孕 了。
对每一位患者的个体化处理十分重要，直接 关系到其后的随访和妊娠结局，医生应该亲 自检查患者后才做出适合患者的治疗方法， 慎密思考很重要。CIN3并非需要切除子宫。 所有的医学指南都有清晰的处理流程，但也 指出了一些个体情特殊情况，如年轻、妊娠 者、年长者、活检前的不同细胞学结果等， 我们在学习指南中一定需要深刻理解阅读， 才可以在临床工作中游刃有余。
CIN3到底该怎么办？
对于宫颈癌前病变的处理已经有比较明确的 管理指南，对病理活检为CIN的处理，应按 照病变不同级别、年龄、婚育情况、活检前 的细胞学结果、宫颈的阴道镜检查满意度、 病灶范围大小和位置予以不同的个体化处理， 切不可粗放大刀阔斧一切了之。
这是一个活检为CIN3的患者，3型转化区， 病灶在宫颈管内，局限范围，可以通过窄 而深的LEEP达到治疗。
这是一个满意的阴道镜所见，CIN3病灶在宫 颈表面，只要手术者掌握技巧也可以通过 LEEP治疗。
这是一个复发的CIN3患者，病灶远离宫颈口， 位于宫颈外侧接近穹窿部，LEEP不能解决需 要冷刀锥切。
这是一位31岁未育CIN3患者手术后2周来就诊， 宫颈穹窿基本消失展平，今后妊娠受到挑战， 术后病理报告：局灶CIN3，没有报切缘是否 阴性，手术医生继续吩咐需要再次手术。我 叫停了再次手术，要求其做病理会诊才能决 定今后的处理意见。
宫颈癌与癌前病变规范化诊疗的指南(试行)
宫颈癌及癌前病变规化诊疗指南（试行）1 围本文规了宫颈癌的规化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对宫颈癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
宫颈癌前病变是指宫颈上皮瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。
此类病变仍限于宫颈上皮层，未穿透基底膜，无间质浸润。
宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。
3 缩略语下列缩略语适用于本标准。
3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原1253.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮瘤变3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术3.7 PTV （planning target volume）计划靶区3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原4 诊治流程图5 诊断依据5.1 病因人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。
高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等。
5.2 症状癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状。
常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多, 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。
5.3 体征5.3.1 视诊应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。
子宫颈筛查结果异常的临床处理流程
HPV DNA检测* 如为液基细胞学或联合采集标本 该法作为首选
两次细胞学
≥ASC
（-） （任一次结果）
阴道镜检查 对阴道镜检查不满意者 行（ECC），结果为（-）
HPV（+）* 管理同LSIL
HPV（-）
无CIN HPV不明
检出CIN HPV（+）*
一年后重复细胞学检查 参考CIN的治疗原则
重复细胞学检查 12个月
阴道镜检查
无CIN2,3
检出CIN2,3
一年内每6个月一次重复宫颈细胞学检查， 或一年后重复HR HPV DNA检查
详见CIN的治疗原则
≥ASC或HPV（+） 阴道镜检查
结果（-） 常规筛查
㈢ 对低度鳞状上皮内病变的临床处理流程（LSIL）
LISL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HR HPV DNA阳 性的汇总率为76.6%。CIN2,3及癌的检出率大约为12-17%。
不典型子宫内膜细胞
分段诊刮术（宫颈管内膜与子宫内膜）
无子宫内膜病变
阴道镜检查
*：该检测仅针对高危型（致癌性）HPV。 #：包括难以解释的阴道出血或提示长期无排卵者。
表.9 对不典型腺上皮细胞的临床处理流程（AGC）
初次细胞学结果AGC-NOS
初次细胞学结果AGC（倾向瘤变）或AIS
无CIN和无腺上皮瘤变
一年内每6个月重复一次细胞学检查， 或一年后重复HPV-DNA检测
常规筛查
HPV（-）
≥ASC或HPV（+） 重复阴道镜检查
*：检测仅针对高危型（致癌性）HPV。
表.2 对青春期妇女（≦20岁）不典型鳞状上皮细胞或低度鳞状上皮内病变的 临床处理流程（ASC-US或LISL）
cin2级入院治疗流程
cin2级入院治疗流程
CIN2是宫颈上皮内瘤变的一个分级，需要进行治疗以防止病情发展为更严重的宫颈癌。
入院治疗通常是为了进行手术或其他治疗程序，具体流程如下：
1. 手术准备：入院后，会与医生进行详细的病情咨询和体格检查。
此时可以讨论手术的细节，如全麻还是局麻等。
2. 手术检查：在手术前进行一些必要的检查，例如血液检查、心电图、X光片等，以确保患者能够耐受手术。
3. 手术操作：手术的具体方法取决于患者的具体情况和医生的建议。
常见的手术方法包括宫颈锥切术（cone biopsy）和子宫切除术（hysterectomy）。
4. 术后护理：手术后，患者通常需要一段时间的观察和康复，以确保没有并发症。
医生会给予相应的药物和指导，包括镇痛药、抗生素和局部护理等。
患者需要遵循医嘱，休息好，并避免剧烈运动和性行为等。
5. 术后随访：手术后定期随访非常重要，以便监测病情和观察是否有复发的迹象。
通常在数周或数月后，患者需要返回医院进行复查。
医生可能会要求进行宫颈刮片检查或其他相关检查。
需要注意的是，这只是一般的流程，具体的治疗方案和流程会因患者的具体情况
和医生的建议而有所不同。
因此，强烈建议患者与医生沟通，并按照医生的指导进行治疗和随访。
HPV感染及宫颈CIN的处理
钱德英教授谈：HPV感染及宫颈CIN的处理【编者按】众所周知，HPV感染是引起宫颈癌的元凶，随着宫颈癌筛查工作的广泛开展以及临床阴道镜检查技术的逐渐成熟，临床检出大量HPV阳性及CIN病例，对于这类患者如何早期干预成为临床一线医生关注的问题。
在2015年国家级阴道镜及HRA技术规范化培训(第19期)上，中国妇产科在线采访到广东省人民医院妇产科钱德英教授，钱德英教授就HPV感染及宫颈CIN 的处理等问题耐心地作了解答，钱教授说宫颈癌前病变及宫颈癌的发病率在不断上升，迫切需要宫颈筛查及阴道镜检查方面的技术，发现HPV阳性后一步一步诊断，排除宫颈病变后才考虑药物治疗，药物治疗时要告诉病人还是要定期复查，药物并不一定能解决问题。
宫颈CIN II-III 不用思考一定做宫颈锥切术，CIN I的处理要考虑方方面面。
1中国妇产科在线：钱教授，您好！感谢您接受中国妇产科在线的采访。
您几乎是此培训班每期的专家讲者，请您介绍一下此培训班的发展和所取得的成绩，并谈谈您对参加这多期培训班的感受和对该培训班的期望和建议。
钱德英教授：很高兴接受中国妇产科在线的采访，其实我参加上海红房子医院的阴道镜培训班已经很多年，通过参加这几期培训班，觉得有以下特点：1、参加人数：培训班刚开始时，大约五六十人参加，现在扩展到几百人，座无空席，很爆满。
2、参加人群：以前都是年轻医生，现在各个级别的医生都有，证明不同级别的医生的需求、对知识的渴望。
3、学习班内容：越来越丰富，越来越吸引人，信息量越来越大，参加人数增多。
这些也是学习班越办越成功的原因。
现在，临床上迫切需要宫颈筛查及阴道镜检查方面的技术，因为宫颈癌前病变及宫颈癌的发病率在不断上升，临床检出大量病例，各个不同层次的医院都要开展这项工作，要出来学习，这也是一种好的现象。
上海红房子医院培养出许多这方面的人才，对中国宫颈癌筛查工作起到了积极的推动作用，预祝学习班越办越成功。
2中国妇产科在线：HPV高危型感染的病人，不同分型的治疗有何差异。
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冷冻 激光 电凝等
• 操作简单，疗效明确。 • 用于TZ1/2、病灶较小且位于宫颈表面的HSIL治疗。 • 术前须除外子宫颈浸润癌。 • 治疗前充分知情告知其对未来妊娠的影响。 注：对于TZ2选择破坏性治疗时应慎重。
常用HSIL治疗方法--LEEP锥切术
宫颈LEEP锥切术
• 操作简单。 • 可局麻或无需麻醉在门诊完成。 • 术中及术后并发症相对少。 • 花费少、性价比高。 • 可获得不影响病理检查的相对完好的组织标本。 • 具有在诊断功能。 • 目前被广泛用于宫颈病变的诊断和治疗
组织病理学确诊HSIL
组织病理学HSIL TZ 1/2 满足消融治疗适应 症时可慎重选择宫 颈消融治疗
病理切缘净
常规随访20年
组织病理学HSIL TZ 3
诊断性/治疗性子宫颈切除术
21-24岁组织病理学HSIL
TZ 3
TZ 1/2 CIN3
CIN2/CIN2.3可观察
病理切缘阳性 4-6个月复查细胞学+阴道镜+ECC
LSIL特点
1）多为HPV高危型一过性感染所致； 2）60%自然消退，30%持续存在； 3）可能潜在高级别病变的风险，仅有10%病变2年内进展为HSIL
组织学确诊的LSIL的管理
基本原则：
1、随访观察、无需治疗
2、精准分析、分层管理
① 筛查结果为：HPV(+)/ASCUS 或TCT:LSIL 5年累计CIN2+风险10%
细胞学≥ASC-H
21-24岁细胞学≥ASC-H
诊断性宫颈切除术 TZ 3
观察（6-12个月复查） 两次阴性 常规筛查
阴道镜检查 TZ 1/2
HSIL的特点
HSIL包括
1）既往三级分类法的CIN 3、CIN 2p16INK4a阳性者； 2）二级分类法的CIN 2/3
HSIL特点
1）多为HPV高危型持续感染所致； 2）多为子宫颈癌前病变； 3）约20%10年内进展为子宫颈浸润癌
TZ3 ⇒ 建议治疗 宫颈管内CIN2/3 ⇒ 建议治疗 3、CIN3:建议治疗 4、CIN2/3或CIN2持续2年以上者：建议治疗
妊娠期女性：
管理重点：全面阴道镜评估、综合筛查病理结果、除外宫颈浸润癌 处理原则：每10-12周复查TCT+阴道镜
产后6-8周复查
（按照前页基础信息，做
成类似这种的感觉）
21-24岁女性：
1、细胞学ASCUS、LSIL者： ** 12月复查TCT（TCT: ASCUS、LSIL ） 12月复查TCT TCT>ASC-H 阴道镜检查
2、细胞学ASC-H、HSIL者： ** TZ1或TZ2：ECC结果阴性 细胞学+阴道镜检查（6月*4次，持续24月） 阴道镜发现HSIL/细胞学HSIL持续1年 阴道镜活检 细胞学HSIL持续2年，未检出CIN2+病变 诊断性锥切术 ** TZ3或ECC(CIN2+或CIN无法定级) 诊断性锥切术
宫颈CIN的临床规范化处理
XXX
主要内容
？
主要内容
1
• 组织病理学确诊的LSIL的管理原则
2 • 组织病理学确诊的HSIL的管理原则
3 组织病理学确诊的HSIL的治疗
4 • 病理为HSIL的治疗后随访
LSIL的特点
LSIL包括
1）既往三级分类法的CIN 1； 2） CIN 2p16INK4a阴性者
常用HSIL治疗方法--CKC锥切术
宫颈CKC锥切术
优点：
便于病变的全面病理评估。
缺点：
• 患者需住院治疗。 • 需要麻醉。 • 合并症发生率高。 • 妊娠相关病率较高（早产、低体
浸润癌
按相应级别病变处理
子宫颈癌治疗流程
组织学确诊HSIL的治疗
初始治疗方案的选择
CIN
• 阴道镜检查 1 型和 2 型转化区：
分级
➢子宫颈锥切术 ➢破坏性治疗
经验
年龄
• 阴道镜检查 3 型转化区：诊断性子宫颈 锥切术
个性化治 疗
• 子宫全切术不作为 CIN 的首选治疗：风 险超过受益
病变持续存在/复发的治疗选择
妊娠期女性： 主要目的：除外宫颈浸润癌 处理原则：无需处理、定期随访细胞学及阴道镜，至产后6-8周复查
组织学确诊的LSIL的随访
随访目的：
1、发现病变进展者 2、HSIL漏诊者
随访方案：
组织学确诊LSIL的管理流程
组织学确诊LSIL的管理流程
组织病理学确诊LSIL
细胞学≤LSIL
TZ1/2
TZ 3 ECC
医疗 资源
生育 要求
治疗后随访过程中发现有CIN2/CIN3/CIN2,3病变持续存在或复随发诊:
➢
重复性宫颈锥切术。
条件
➢
不能进行重复锥切者可考虑行全子宫切除术。
常用HSIL治疗方法
消融性治疗
冷冻 激光 电凝等
宫颈LEEP术 切除性治疗 宫颈CKC术
激光锥切术
常用HSIL治疗方法--消融性治疗
组织学确诊的HSIL的管理
处理原则：
1、CIN 2是治疗阈值：可行P16分流 2、CIN 3积极治疗：可忽略年龄或对生育的影响
特殊人群管理：
1、21-24岁女性 2、妊娠期女性
特殊人群HSIL的管理
21-24岁女性：
1、CIN2:建议观察 2、CIN2/3: TZ1/2⇒ TCT+阴道镜检查（6月、12月）
② 筛查结果为：
TCT:ASC-H
5年累计CIN2+风险16%
③ 筛查结果为：
TCT:HSIL
5年累计CIN2+风险24%
不同人群分别管理：
1、普通人群LSIL的管理 2、特殊人群LSIL的管理
（21-24岁女性、妊娠期女性）
普通人群LSIL的管理
细胞学为ASCUS、LSIL的处理：
☼☼TZ1或TZ2：随访观察、无需处理 ☼☼TZ3：ECC评估宫颈管内是否存在HSIL病变
21-24岁
孕妇
CIN2,3： 治疗或6个月及12个月细胞学+阴道镜观 察。 CIN2： 最好观察，治疗可接受。
无浸润癌证据可进一步细胞 学+阴道镜观察。
复查间隔不短于 12 周。
治疗指征
• 病理特征CIN3. • CIN2,3 或CIN2 持续 2 年及以上。
产后复查不早于产后 6 周。
组织学确诊HSIL的管理流程
细胞学为ASC-H、HSIL的处理：
☼☼TZ1或TZ2：ECC结果为阴性时，随访观察 ☼☼TZ3：诊断性宫颈锥切术 ☼☼复习细胞学、阴道镜及病理学结果，重新处理
CHale Waihona Puke N1持续2年以上的处理：☼☼随访观察 ☼☼治疗：TZ1或TZ2：诊断性宫颈锥切术或消融性治疗
TZ3： 诊断性宫颈锥切术
特殊人群LSIL的管理