第一组案例5挑战者号事件
组织行为学案例分析——“挑战者”号
组织行为学案例分析——“挑战者”号事件"挑战者"号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。
"挑战者"号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。
调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。
虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。
直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。
"挑战者"号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。
然而。
"挑战者"号失事真正原因是在决策上。
不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。
在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。
但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。
甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。
正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。
对决策中的认知偏见是问题之一。
20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。
宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。
其次，在后来出台的《空间站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源：消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。
如此决策是领导者的严重失误。
对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不确定性。
人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。
在"挑战者"号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。
管理学经典案例之挑战者号的坠毁
“挑战者”号的坠毁一、引言１９８６年２月３日，也就是美国“挑战者”号航天飞机失事的第七天，美国总统里根委任了一个调查团对此次事件进行调查，并令其找出事故发生的可能原因以及为防止类似事件再次发生提出一些应对的措施。
这个以前任国务卿罗格斯为主席的调查团得到通知时，他们只有１２０天的时间。
６月６日，调查团即公布了他们的调查结果。
该报告中指出：“挑战者”号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题。
具体地讲就是旨在防止喷气燃料燃烧时的热气从联接处泄漏的密封圈遭到了破坏……而调查团新近流行的看法认为导致该事故发生的深层原因是“挑战者”号发射过程中的决策问题。
报告中谈到：“那些决策者们根本就没有注意到最近有关密封圈和联接方面出现的一系列问题，也没有注意到承造商所写的说明书中关于禁止在５３度以下发射的建议。
承造商萨科尔公司与宇航局没有向公众公布相关的消息，这是他们管理中的重大失误。
”罗格斯调查团的报告公布以后，美国众议院科技委员会花了两个月的时间来研究这个报告。
１９８６年１１月他们发表了自己的结论。
委员会认同了调查团的一些观点，同时指出：“根本的问题在于由美国宇航局和萨科尔公司几年来所做的拙劣的技术决策。
”委员会的报告指出：“……关于联接处设计的缺陷以及所遇到的问题，有关的信息是很容易获得的，并且已向各相关部门作了汇报。
”报告继续说：“但宇航局及萨科尔公司的经理们没有完全理解或认识到这些问题的严重性。
他们对于要纠正设计中的缺陷毫无意识。
没有人建议中止……”美国宇航局宁可选择使用有缺陷的工具飞行，也不肯接受２７个月的修改计划。
委员会认为这种密封圈的问题能很快为人们所认识并加以改进，但在这个项目中却没有这样做。
因为“按照预定计划准时飞行和节约成本当时被认为比安全飞行更加重要”。
罗格斯调查团和众议院委员会的报告都暗示了一个他们都没有提及的问题：宇航局这个以卓越的创造、优良的设计、一丝不苟的工作精神以及安全可靠的信誉而闻名的政府组织缘何直到灾难发生都没有发现这些明显而且一直都在出现的问题。
挑战者航天飞机失事原因
挑战者号航天飞机在顺利上升：7秒钟时,飞机翻转；16秒钟时,机身背向地面,机腹朝天完成转变角度；24秒时,主发动机推力降至预定功率的94%；42秒时,主发动机按计划再减低到预定功率的65%,以避免航天飞机穿过高空湍流区时由于外壳过热而使飞机解体;这时,一切正常,航速已达每秒677米,高度8000米;50秒钟时,地面曾有人发现航天飞机右侧固体助推器侧部冒出一丝丝白烟,这个现象没有引起人们的注意;52秒时,地面指挥中心通知指令长斯克比将发动机恢复全速;59秒时,高度10000米,主发动机已全速工作,助推器已燃烧了近450吨固体燃料;此时,地面控制中心和航天飞机上的计算机上显示的各种数据都未见任何异常;65秒时,斯克比向地面报告“主发动机已加大”,“明白,全速前进”是地面测控中心收听到的最后一句报告词;第72秒时,高度16600,航天飞机突然闪出一团亮光,外挂燃料箱凌空爆炸,航天飞机被炸得粉碎,与地面的通讯猝然中断,监控中心屏幕上的数据陡然全部消失;挑战者号变成了一团大火,两枚失去控制的固体助推火箭脱离火球,成V字形喷着火焰向前飞去,眼看要掉入人口稠密的陆地,航天中心负责安全的军官比林格手疾眼快,在第100秒时,通过遥控装置将它们引爆了;挑战者号失事了爆炸后的碎片在发射东南方30公里处散落了1小时之久,价值12亿美元的航天飞机,顷刻化为乌有,七名机组人员全部遇难;全世界为此震惊,各国领导人纷纷致电表示哀悼;然而,人们在悲痛之余,对科学事业的不懈追求并没有停止;在“阿波罗”4号飞船失事中遇难的格里索姆,生前曾说过一段感人的话“要是我们死亡,大家要把它当作一件寻常的普通事情,我们从事的是一种冒险的事业;万一发生意外,不要耽搁计划的进展;征服太空是值得冒险的;”事故原因最终查明：起因是助推器两个部件之间的接头因为低温,变脆,破损,喷出的燃气烧穿了助推器的外壳,继而引燃外挂燃料箱;燃料箱裂开后,液氢在空气中剧烈燃烧爆炸;事故遇难者让我们永远铭记挑战者号上七名为科学事业献身的勇士的英名,他们是：机长：弗朗西斯·斯科比,四十六岁；驾驶员：迈克尔·史密斯,四十岁,宇航员：朱迪恩·雷斯尼克女,三十六岁；罗纳德·麦克奈尔,三十五岁；埃利森·鬼冢,三十九岁；格里高利·杰维斯,四十一岁；教师克里斯塔·麦考利夫女,三十七岁;机长弗朗西斯·斯科比Francis Scobee曾是美国空军战斗机飞行员,后来成为一名高级飞行器的试验飞行员,一生与危险打交道;他幽默、开朗,成为全机组的核心与灵魂;驾驶员迈克尔·史密斯Michael Smith,曾在美国海军服役,担任过战斗机飞行员,多次获得奖章,其中包括海军特级飞行十字勋章和国家敢于战斗银星十字勋章;宇航员朱蒂丝·雷斯尼克Judith Resnik,在余暇时喜欢弹钢琴,喜欢在音乐中寻找美的享受;朱迪丝喜欢微笑,微笑中充满对事业和生活的信心;宇航员罗纳德·麦克奈尔Ronald McNair,来自加利福尼亚州的南部,在棉田的劳动中锤炼了他坚毅的性格;他梦想着到外层空间站去生活,在失重的太空中做试验：吹奏萨克斯管;格里高利·杰维斯Gregory Jarvis满怀希望参加这次宇航旅行,他随身带着一面小旗子,这是他的母校巴法洛纽约州大学送给他的纪念品,他愿带着这面旗帜去开拓空间的探险;埃利森·鬼冢鬼冢承二；Ellison Onizuka生于夏威夷,其祖籍是日本人;他在孩提时代总爱光着脚板在咖啡地和麦卡达美亚墓地跑来跑去;他早就梦想着有一天去月球旅行;成为飞行员后,他雄心勃勃地准备大展鸿图;克里斯塔·麦考利芙Christa McAuliffe出生于美国波士顿,在新罕布什尔州康科德中学任教;她是一位有名的社会学女教师,已婚,并育有一儿一女;按计划她将在太空通过电视向美国和加拿大二百五十多万中小学生讲授两节太空课,还将在航天飞机上参加几项科学表演,录像后也要向学生播放,成为世界上第一位“太空教师”;航天员遇难后,当时就任的里根总统发表了多次讲话以纪念这些出色的“挑战者”;事故原因最终查明：起因是助推器两个部件之间的接头因为低温,变脆,破损,喷出的燃气烧穿了助推器的外壳,继而引燃外挂燃料箱;燃料箱裂开后,液氢在空气中剧烈燃烧爆炸;“挑战者号”航天飞机失事1986年1月28日是寒冷的一天,在美国佛罗里达的卡那维拉尔角,比天气更让人心寒的是挑战者号航天飞机发生的悲剧;这天早晨,成千上万名参观者聚集到肯尼迪航天中心,等待一睹挑战者号腾飞的壮观景象;上午11时38分,耸立在发射架上的挑战者号点火升空,直飞天穹,看台上一片欢腾;但航天飞机飞到73秒时,空中突然传来一声闷响,只见挑战者号顷刻之间爆裂成一团桔红色火球,碎片拖着火焰和白烟四散飘飞,坠落到大西洋;挑战者号发生爆炸,全世界为之震惊;7名宇航员在这次事故中罹难,包括两名女宇航员;其中特别引人注目的是第一次以平民身份参加太空飞行的女教师麦考利夫;原计划她将在太空给她的学生进行现场授课,不幸的是麦考利夫壮志未酬,献出了宝贵的生命;根据调查这一事故的总统委员会的报告,爆炸是一个O型封环失效所致;这个封环位于右侧固体火箭推进器的两个低层部件之间;失效的封环使炽热的气体点燃了外部燃料罐中的燃料;O型封环会在低温下失效,尽管在发射前夕有些工程师警告不要在冷天发射,但是由于发射已被推迟了5次,所以警告未能引起重视;挑战者号飞机是肯尼迪航天中心的第二架航天飞机;它以航行于大西洋和太平洋上的英国研究船挑战者号而命名;也许有人还记得阿波罗17号登月舱也叫挑战者号;就像它的前辈一样,航天飞机挑战者号也为人类的航天事业做出了巨大贡献;1982年7月,挑战者号航天飞机成为美国可再度使用的带冀航天器,共成功完成了九次航天飞行任务;1986年1月28日美国的挑战者号航天飞机乘载七名宇航员,进行航天飞机的第10次飞行;在挑战者号十次的飞行任务中,共绕轨道飞行987次,太空停留时间累积69天;挑战者号的失事曾使美国的航天事业受到沉重打击,航天飞机在以后的3年中停止了飞行;但是,在总结了挑战者号的教训之后,人类对太空的探测仍在继续;从航天飞机恢复飞行至今,已执行了76次飞行任务,包括组建国际空间站;挑战者号的宇航员是人类航天事业的先驱;参加这次航天飞机的宇航员一共有七人;他们是：机长弗朗西斯·斯科比,四十六岁；驾驶员迈克尔·史密斯,四十岁；宇航员朱迪恩·雷斯尼克,三十六岁；罗纳德·麦克奈尔,三十五岁；埃利森,鬼冢,三十九岁；格里高利·杰维斯,四十一岁；女教师克里斯塔·麦考利夫,三十七岁;挑战者号失事原因一．"挑战者"号失事的技术原因直接原因1．"挑战者"号失事的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题,具体的讲就是旨在防止喷气燃料事时的热气从联接处泄露的密封圈遭到了破坏,这是导致航天飞机失事的直接技术原因;2．在航天飞机设计准则明确规定了推进器运作的温度范围,即40°F——90°F,而在实际运行时,整个航天飞机系统周围温度却是处于31°F—99°F的范围;3．所有的橡胶密封圈从来没有在50°F以下测验过,这主要是因为这种材料是用来承受燃烧热气的,而不是用来承受冬天里发射时的寒气的,而当时"挑战者"反射的时间却正好是在寒冷的冬天;二．对"挑战者"号失事的真正原因的分析1．决策存在的问题正如前面所说,挑战者号失事的根本原因在于决策问题,而非仅仅是技术上的问题;那么,究竟在"挑战者"号事件中存在哪些决策上的问题呢我个人认为有以下几个失误：对于在按照规定准时飞行、节约成本与安全飞行的决策上存在严重的失误;宇航局选择了前者,这个决策是一个重大的失误;宇航局根本没有考虑到在这个问题上哪一个更加重要;宇航局宁可选择有缺陷的工具飞行,也不愿接受27个月的修改计划;在摩劳伊的回忆中写到：我认为我们每次都在冒险,我们在1月28日还经历了一次从发现密封圈腐蚀时候一直都经历的冒险;这完全是如赌徒一般的行为;对于候补制造商的选择上也存在决策失误的问题;从材料中可以看出,所谓的竞标,其实更倾向于萨科尔公司,对于其他的竞争厂家来说,并没有公平性可言,这样竞标出来的公司在产品的质量问题其实是非常令人堪忧的,并且对于其宇航局的监督等也严重不足;他们存在主仆之分,这样的后果显然是造成了一种相当不健康的环境;2．航天飞机项目管理中存在的问题首先是沟通问题;沟通在整个航天局以及在航天局与外部的沟通上都存在严重的不足;如在跟萨科尔公司的沟通上,存在着等级优越的观念;这是根本不适合于组织发展的;其次是决策的环境问题;我们不难看到,整个决策环境其实都有压力,压力既有外部的,又有外部的,宇航局想在里根总统发表国情咨文前把航天飞机送上天;这显然是承受着巨大的压力;尽管这种压力并不能够得到当局的承认,但是确实存在;还有组织内部本身的从众情绪较重;得克萨斯州立大学得名誉校长汉斯说："我相信在每一次独立的发射中有一些分部门的工程师不会起来说‘别发射',因为人人都会因此遭到议论;"由此可见,在宇航局的员工们的从众压力多么的严重;最后,骄傲情绪充斥着整个宇航局,因为他们的成功先例使他们处在了一个危险的边缘,没有回旋的余地,骄傲情绪继续滋长;对于危机的来临又缺乏镇定的应对及方法;。
决策行为案列分析
挑战者号升空
遇难的7位宇航员
在发射后73秒时开始 解体
“挑战者”号的失事是对技术提出的警告，产品必须 经过合格验收才能应运。然而。“挑战者”号失事 真正原因是在决策上。不论是发射前的准备，还是 发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存 在严重的问题。 在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀 的影响。但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那 里得到任何支持。甚至在为解决密封圈的腐蚀问题 会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫 无意义的会议。正是由于领导的有限见识和经历， 他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因 以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致 了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过 于简化。对决策中的认知偏见是问题之一。
5、决策者的认知偏见
在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。 但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。 甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科 尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。正是由于领导的有限 见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的 原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他 们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。
运用决策行为理论来分析 探讨以下问题： 1、分析 “挑战者”号失 事的真正原因。 2、针对上述出现的问题 提出相应的解决措施。
1、“挑战者”号失事的真正原因的分 析。
1、信息沟通不足
沟通在整个航天局以及在航天局与外部的沟通上都存在严重 的不足。如在跟塞奥科公司的沟通上，存在着等级优越的观 念，这是根本不适合于组织发展的。
20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道 理存在很多争议。宇航局当局在为制造宇航飞机选 择制造商时过于草率。其次，在后来出台的《空间 站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源： 消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发 展。如此决策是领导者的严重失误。 对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不 确定性。人们总是倾向在获取好处是避免冒风险， 在回避损失时则较甘于冒险。在"挑战者"号发射的 前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞 机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继 续进行。面对风险指数的增加每个人却还在冒险进 行着。工程师们提出的相关建议也没有明确的指向。 对于这些消极因素的出现，他们采取了忽视的态度， 进一步将问题扩大化了。
信息安全工程伦理案例
信息安全工程伦理案例出处：查尔斯·哈里斯,等.工程伦理:概念和案例[M].丛杭青等译.北京:北京理工大学出版社,2006:1-2案例：“挑战者号”航天飞机事故1986年1月27日的夜晚，“挑战者号”航天飞机发射前，莫顿-瑟奥科尔公司（MortonThiokol）和马歇尔航天中心（MarshallSpaceCenter）的远程会议充满了紧张的气氛。
瑟奥科尔公司的工程师们建议不要在第二天早上发射挑战者号航天飞机。
这个建议是以工程师们对○形环在低温下的密封性能的担忧为基础的。
O形环首席工程师罗杰•博伊斯乔利（RogerBoisjoly）对O形环的所有问题都非常熟悉。
一年多以前，他就潜在问题的严重性提醒过他的同事。
O形环是火箭推进部之间密封装置的一个部分。
如果它们丧失了太多的弹性，那么它们就根本不可能起到密封的作用。
结果将是炽热气体泄漏，点燃存储仓内的燃料，导致致命的爆炸。
虽然技术的证据尚不完整，但却有迹象表明，在温度和弹性之间存在着某种相关性。
虽然在温度相对较高时密封圈存在着渗漏，但最严重的渗漏是在53华氏度（11.7摄氏度）时发生的。
据估计，发射时的环境温度在26华氏度（零下1.7摄氏度），O形环的温度将处于29华氏度（零下3.3摄氏度）。
这比先前的任何一次发射温度都要低很多。
电视会议临时暂停。
航天中心质疑瑟奥科尔公司不能发射的主张。
瑟奥科尔公司要求暂停会议，以便让其工程师和经理们有时间去重新评估他们的主张。
没有瑟奥科尔公司的同意，航天中心将不可能发射，而没有经理们的同意，瑟奥科尔公司也不会主张发射。
瑟奥科尔公司的高级副总裁杰拉尔德•梅森（GeraldMason）知道，国家航空航天局（NASA）迫切需要一次成功的飞行。
他也知道，瑟奥科尔公司需要与NASA签订一份新的合同，而不发射的主张也许不利于新合同的获得。
最终，梅森感觉到，工程师们的数据并不是结论性的。
对不能安全地飞行的准确温度，工程师们并不能给出任何确切的数据。
管理沟通作业 - 挑战者号事件是可以避免的
课程作业：挑战者号事件是可以避免的一、案例简要介绍1986年1月28日，美国挑战者号载人宇宙飞船发射失败，造成7个美国人丧生。
事件发生后对事故的分析得出证据：这些宇航员在最初的爆炸中是可能幸存的，而最终导致他们丧生的原因可能是宇宙飞船遇到水时产生的压力和低温状态下不能提供所需的指标而造成系统失灵所造成。
摩顿—西奥科是本次飞船发射推动机器的经理人。
其工程师们知道系统存在的技术问题，对此次发射充满疑议。
管理人员对此也有所了解，但他们一方面感到了来自NASA（国家宇航局）的发射压力，另一方面是基于以前执行类似任务时并未出现问题的侥幸心理，因此，领导者们在工程师们未参与决策的情况下，下达了发射命令。
悲剧发生了。
----挑战者号事件可以避免吗?1986年1月28日飞赴太空的挑战者号宇宙飞船失事，是当时最具爆炸性的新闻，直至今日，人们想起这一事件任不免感到痛心。
7名优秀的宇航员在事件中丧失了生命，而隐藏在事故背后的故事却令人深思。
挑战者号事件所显现的故事是这样的：情节－．挑战者号任务主要由两个复杂的系统组成：技术系统和管理系统。
情节二．技术上的问题O型圈设计有误，会在压力和低温下因不能提供所需的指标而失灵。
摩顿-西奥科工程师和管理者们都很清楚这个问题。
情节三．工程师们即推进机器的经理人对发射表示疑议，并对管理者提出了在低温下可能出现的问题。
罗杰.贝奥斯波利，最反对发射的工程师之一，陈述了他所得知的情况，似乎是这样说的：“走开，别烦我们。
”他说他感到无助。
另一个工程师则被告知别管闲事。
情节四．管理人员感到了来自NASA的发射飞船的压力并且需要关心悬而未决的合同。
情节五．管理人员和工程师们都知道这个问题，但没有人员因此而丧生。
情节六．没有人愿做阻止发射的“坏家伙”。
情节七．工程师们在决策时被排除在外，管理人员下达了发射命令。
情节八．悲剧发生了。
挑战者号事件是可以避免的挑战者号航天飞机灾难于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分）发生在美国佛罗里达州的上空。
挑战者号失事
挑战者号航天飞机灾难于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分）发生在美国佛罗里达州的上空。
挑战者号航天飞机升空后，因其右侧固体火箭助推器（SRB）的O型环密封圈失效，毗邻的外部燃料舱在泄漏出的火焰的高温烧灼下结构失效，使高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体，机上7名宇航员全部罹难。
挑战者号的残骸散落在大海中，后来被远程搜救队打捞了上来。
这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达32个月之久。
在此期间，美国总统罗纳德·里根委派罗杰斯委员会对该事故进行调查。
罗杰斯委员会发现，美国国家航空航天局（NASA）的组织文化与决策过程中的缺陷与错误是导致这次事件的关键因素。
NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。
他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。
罗杰斯委员会向NASA提出了9项建议，并要求NASA在继续航天飞机飞行计划前贯彻这些建议。
在该事故中遇难的宇航员克丽斯塔·麦考利夫是太空教学计划的第一名成员。
她原本准备在太空中向学生授课，因此许多学生观看了挑战者号的发射直播。
这次事故的媒体覆盖面非常广：一项研究的民意调查显示，85%的美国人在事故发生后一个小时内已经听闻这次事件的新闻；挑战者号灾难也成为此后工程安全教育中的一个常见案例。
挑战者”号航天飞机七位机组人员（前排从左至右）：麦克.史密斯，迪克.斯科比，罗恩.麦克奈尔；（后排）埃利森.鬼冢，克利斯塔.麦考莉芙，格雷戈里.贾维斯，朱迪恩.雷丝妮克。
这是挑战者号航天飞机的第10次飞行，也是美国宇航局实施的第55次载人航天飞行。
机舱里共有7名航天员，包括指令长弗朗西斯、驾驶员迈克尔以及飞行任务专家鬼冢、朱迪斯和罗纳德。
另外两名乘员不是专职的宇航员，格里高利曾是专门从事卫星设计的空军工程师，克里斯塔小姐则是美国一所中学的普通教师，她将在太空向美国几百万中学生讲授两节太空课。
挑战者号航天飞机灾难案例分析_工程伦理
工程伦理课程论文挑战者号航天飞机灾难案例分析学号：姓名：专业：电子与通信工程2019年12月5日摘要：1986年1月28日NASA 航天飞机挑战者号在它发射后的第73秒解体，七名机组人员全部遇难。
该事故是由于接头中使用的O形圈密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对发射中存在的异常寒冷条件，密封圈的故障导致SRB接头破裂，从而导致飞行器解体。
NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。
他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。
这直接导致了惨剧的发生挑战者号灾难也成为此后工程伦理教育中的一个常见案例。
关键词：挑战者号；工程伦理1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分），承担着STS-51-L任务的NASA 航天飞机轨道飞行器挑战者号（OV-099）在美国佛罗里达州的上空发射。
它的第十次飞行在进行了73秒的飞行后，飞船解体，七名机组人员全部遇难，包括五名NASA 宇航员，一名有效载荷专家和一名计划在太空中向学生授课的学校老师。
该故障是由于接头中使用的O形密封圈故障而引起的，该密封圈不能应对此发射中存在的异常寒冷条件，密封件的故障导致固体火箭助推器（SRB）接头破裂，从而使固体火箭发动机内的加压燃烧气体到达外部并撞击相邻的SRB尾部接头附件和外部燃油箱。
这导致右侧SRB的后场接头的分离和外部油箱的结构故障。
空气动力进一步使飞行器破裂。
1事件过程1.1发射前挑战者号最初计划于美国东部时间1月22日下午2时43分在佛罗里达州的肯尼迪航天中心发射，但是，由于上一次任务STS-61-C 的延迟导致发射日推后到23日，然后是24日。
接着又因为塞内加尔达喀尔的越洋中辍降落（TAL）场地的恶劣天气，发射又推迟到了25日。
NASA决定使用达尔贝达作为TAL场地，但由于该场地的配备无法应对夜间降落，发射又不得不被改到佛罗里达时间的清晨。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Copyright © 2012 Andy Guo.Байду номын сангаасAll rights reserved。
11
三、避免措施
1. 明确组 织战略， 规范权力 结构设置， 形成集体 具有共鸣 的组织文 化
2. 群体成 员个体能 力提高， 个性的完 善，戒骄 戒躁
3. 提高群 体凝聚力： 通过组织 文化，群 体规范， 决策方式 等等
工程师
工程师们提 出的建议没 有明确的指 向，对消极 因素的出现 采取忽视的 态度
预算师
对航天飞机 重新改造做 的预算并没 有为其飞行 实验提供任 何有参考价 值的建议
安全人员
曾经的成功 先例与经验 主义的错误 引导，使人 们产生了骄 傲的情绪， 安全人员并 没有参与到 发射工作中
6
Copyright © 2012 Andy Guo. All rights reserved。
“挑战者”号事件案例分析
第一小组
小组成员
主要内容
1
2 3 4
影响群体行为的因素 “挑战者号”事故发生的原因分析 避免措施 总结
2
Copyright © 2012 Andy Guo. All rights reserved。
“挑战者”号航天飞机 是美国正式使用的第二架 航天飞机，其失事在全世 界造成了不小的轰动，其 事故发生过程中我们可以 发现群体行为在决策中的 重要性，而且群体决策是 该事件发生的主要原因。
Copyright © 2012 Andy Guo. All rights reserved。
13
Thanks
4. 群体决策 应慎重，使 用多方法， 避免冒险偏 移，综合多 种因素，执 行后的分析 也不能轻率 。
Copyright © 2012 Andy Guo. All rights reserved。
12
四、总结
管理者如何正确对待群体行为
通过正确认知群体行为，能使群体行为发挥 积极的作用。 1、监控群体规模； 2、鼓励群体领导者扮演公正的角色； 3、鼓励成员提出不同的观点； 4、激发成员积极讨论，加强群体认同感。 5、在群体中建设高效工作团队，激励成员共 同努力，产生积极的协同作用。
群体偏移：
随着项目的进行，面对着风 险指数的增加，每个人还在冒险 进行着，出现了群体偏移的现象。 但是并没有人承担全部的责任， 责任的分散使得决策最终走向失 败。
挑战者的事故是可以避免的
通过以上分析我们可以发现， 无论从影响群体行为的因素还 是从群体决策方面入手，挑战 者号的悲剧是完全可以避免的 。
一、影响群体行为的因素
群体成 员资源 群体 任务 群体 过程
施加于群体 的外界条件
群体决策
群体 结构
二、原因分析
2.1外界条件
Copyright © 2012 Andy Guo. All rights reserved。
5
2.2 群体成员资源
---------个人能力与人格特点分析
管理层
领导在关于 腐蚀的有限 见识和经历， 使得做出判 断的策略过 于简化，出 现了认知偏 见
2.3 群体结构
“挑战者”号项目组的组织结构图 管理层
美国宇航局 “挑战者”号 项目组 萨科尔公司
工程师
预算师
安全人员
7
Copyright © 2012 Andy Guo. All rights reserved。
2.3 C
群体结构
角色
规范
凝聚力
在整个决策过程中 领导者并未扮演公 正无偏的角色，而 是存在认知偏见， 盲目自大，忽视群 体成员意见，忽视 细节。
群体未形成良好的统 一规范，未有效规范 群体内部成员完成本 职工作，例如，工程 师在决策过程中未提 出可行建议。
以前成功的先例 和经验主义的误 导，无人参与决 策,凝聚力差
2.4 群体过程
2.5 群体决策
群体思维：
一开始工程师注意到腐蚀 的影响。但是他们并没有从宇航 局和萨科尔公司那里得到任何支 持，迫于群体的压力，工程师采 取的是屈从、退缩的态度并没有 坚持自己的质疑。