单采血浆站执业登记申请书
血站执业登记申请书
血站执业登记申请书
血站名称（章）
法定代表人（签名）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
重庆市卫生和计划生育委员会制
一、血站基本情况
二、人员情况
3、技术学历结构（人）：
4、年龄结构（人）：
5、血站关键岗位工作人员资质情况
三、仪器设备情况
四、科室设置
表1－1：分支机构或固定采血点基本情况表
表1－2：分支机构或固定采血点主要设备
表1－3：分支机构或固定采血点人员基本情况
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表2：流动采血车备案表
表3：储血点设置情况
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五、卫生计生行政部门意见
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六、《采供血机构执业许可证》发证及归档情况
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期：。
设置单采血浆站审批
设置单采⾎浆站审批设置单采⾎浆站审批⼀、设定依据：《⾎液制品管理条例》第七条：申请设置单采⾎浆站的，由县级⼈民政府卫⽣⾏政部门初审，经设区的市、⾃治州⼈民政府卫⽣⾏政部门或者省、⾃治区⼈民政府设⽴的派出机关的卫⽣⾏政机构审查同意，报省、⾃治区、直辖市⼈民政府卫⽣⾏政部门审批；经审查符合条件的，由省、⾃治区、直辖市⼈民政府卫⽣⾏政部门核发《单采⾎浆许可证》，并报国务院卫⽣⾏政部门备案。
⼆、受理范围：⾎液制品⽣产单位在⼴西境内设置的单采⾎浆站。
三、审批条件：(⼀) 符合单采⾎机构设置规划、单采⾎浆站设置规划以及《单采⾎浆站基本标准》要求的条件；(⼆) 具有与所采集原料⾎浆相适应的卫⽣专业技术⼈员；(三) 具有与所采集原料⾎浆相适应的场所及卫⽣环境；(四) 具有识别供⾎浆者的⾝份识别系统；(五) 具有与所采集原料⾎浆相适应的单采⾎浆机械及其他设施；(六)具有对采集原料⾎浆进⾏质量检验的技术⼈员以及必要的仪器设备。
(七)符合国家⽣物安全管理相关规定。
四、审批程序：（法定办结时限20个⼯作⽇，承诺办结时限11个⼯作⽇）五、需提交的申报材料：(⼀)设置申请1、设置单采⾎浆站申请书；2、申请设置单采⾎浆站的⾎液制品⽣产单位的有关情况说明、药品⽣产许可证、药品⽣产质量管理规范(GMP)证书以及法⼈登记证书复印件；3、拟设单采⾎浆站的可⾏性研究报告；4、总投资额及资⾦的来源和近半年验资证明(可由银⾏、会计事务所等有关部门出具)；5、拟设单采⾎浆站的法定代表⼈及其主要负责⼈的⾝份证明⽂件和专业履历；6、单采⾎浆站从业⼈员名单及资格证书(验原件收复印件)；7、单采⾎浆站的各项规章制度。
(⼆)延续《单采⾎浆许可证》有效期：1、单采⾎浆许可证延续申请表；2、原《单采⾎浆许可证》；3、执业期间运⾏情况的报告，包括原料⾎浆采集的数量、定期⾃检情况等，同时提交取得《单采⾎浆许可证》后每半年的⾃检报告；4、卫⽣⾏政部门监督检查的意见及整改情况等；5、技术机构根据《单采⾎浆站质量管理规范》出具的技术审查报告，并根据技术审查报告中提出的改进、整改意见制作《整改情况报告》。
设置单采血浆站申请书
设置单采血浆站
申请书
机构名称
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。
未按申报
要求申报的，将不予受理。
机构名称
申报单位
统一社会信用代码
地址
法定代表人联系电话
电话邮编
传真联系人
电子信箱
申报单位保证书
本申报单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（签章）申报单位法定代表人（签字）
年月日年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1、设置单采血浆站批准书
□2、申请设置单采血浆站的血液制品生产单位的有关情况以及法人登记证书；□3、拟设单采血浆站的可行性研究报告；
□4、总投资额及资金的来源和验资证明；
□5、单采血浆站用房的房屋产权证明或者使用权证明；
□6、拟设单采血浆站的法定代表人及其主要负责人的身份证明文件和专业履历；□7、单采血浆站从业人员名单及资格证书；
□8、单采血浆站的各项规章制度。
其它需要说明的问题
县（区）卫生计
生行政部门意见
县（区）卫生计生行政部门（盖章）
年月日
市卫生计生行政
部门意见
市卫生计生行政部门（盖章）
年月日
省卫生计生行政
部门意见
省卫生计生行政部门（盖章）
年月日。
河南省血站再次执业登记申请书
血站再次执业登记申请书
血站名称：（盖章）法定代表人：（签字）组织机构代码：
河南省卫生健康委员会制
填表说明
1、血站再次执业登记每三年进行一次,本表作为血站申请再次执业登记基础资料表，须在《血站执业许可证》有效期满前三个月，由血站填写，经当地卫生行政部门审核后，向原发证机关申请再次执业登记。
请如实填写，切勿缺项。
2、所填写数据均以上一年度数据为准；所使用的试剂、采血器材等生产厂家以上一年度采购为准。
血站基本情况
人员结构情况
建筑设施情况
主要仪器设备情况
上一年度业务工作概况
血站分支机构、固定采血屋、采血车情况
血站分支机构
固定采血屋
采血车
血站与辖区内医疗机构联网情况
备注：该表格需填报的单位包括辖区内医疗机构、供血库及辖区外签订供血合同的医疗机构。
血站从业人员登记表
承诺书和审核意见
核准登记事项（本表格由审批机关填写）
（非法定代表人或主要负责人办理时提供）
行政许可申请授权委托书
兹授权委托（身份证号：）代理我单位申请及证件签收相关事宜。
本委托书有效期至该行政许可事项办结。
代理人身份证复印件粘贴处
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
代理人（签名）：
年月日。
单采血浆站申请执业登记
接收编号：鲁卫血站申字（）第号接收日期：年月日血站再次执业登记申请书机构名称：（盖章）法定代表人：（签字）登记号：许可证号：申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制填写说明1、血站执业延续登记每三年进行一次。
此表须在《血站执业许可证》有效期满前三个月，由血站填写，向省卫生计生委一站式服务大厅提交延续申请。
2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律打印，不得手写，不得空项。
3、表内空格若不够，可附加页，需说明清楚。
4、所有材料应用A4规格纸张反正面打印或复印（中文使用宋体4号字, 英文使用12号字，标题使用小2 号黑体字）。
5 、所有材料一式两份，复印件必须与原件一致并清晰，逐页加盖公章，公章必须与单位名称一致。
6、所填写数据均以上一年度数据为准；所使用的试剂、采血器、注射器等生产厂家以上一年度采购为准。
7、此表填报一式两份，逐页加盖公章。
复印件必须与原件一致并清晰，公章必须与单位名称一致。
（一）血站基本情况（四）主要仪器设备情况注：请按照实际情况填写，未列出的设备填写在空白栏内（五）上一年度业务工作概况（六）般血站非独立的分支机构固定采血点流动米血车注：无车辆牌号的填写发动机编号。
储血点情况（七）血站从业人员登记表（八）申请再次执业登记注册事项及提交文件经办人（委托代理人）证明单位名称：_____________________________________________________ 经办人（被委托人）：___________________________________________ 联系电话（手机）：_____________________________________________ （委托）办理事项： ____________________________________________经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处单位公章:。
单采血浆站执业登记申请表
河北省单采血浆站执业登记
申请书
申请单位（盖章）
法定代表人（签名）
设置浆站血液制品生产单位名称
申请日期：年月日
填表人：
填表要求
1、此表用于《单采血浆许可证》的申请。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印，不得手写，不得空项。
3、表内空格若不够，可附加页，需说明清楚。
4、所有材料应用A4规格纸张反正面打印或复印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。
5、所有材料一式一份，复印件必须与原件一致并清晰，逐页加盖公章，公章必须与单位名称一致。
一、设置浆站的血液制品生产单位基本情况
二、单采血浆站基本情况
三、人员概况（人）
四、浆站主要仪器设备情况
五、提交文件、材料
六、设置浆站的血液制品生产单位意见
七、设置浆站所在县、市卫生健康行政部门意见。
个人开办采血浆站申请书
尊敬的有关部门：您好！我是一名热衷于为社会作出贡献的公民，经过充分的市场调查和分析，我决定申请开办一家采血浆站。
我相信，在大家的支持和帮助下，我的采血浆站一定能够为我国的血液事业作出贡献。
以下是我个人的申请书，请您予以审批。
首先，我想向您简要介绍一下我的背景和动机。
我是一名医学专业的毕业生，在校期间，我深知血液对于救治病患的重要性。
然而，我也了解到我国血液事业的发展还存在一定的瓶颈，其中之一就是血液资源的紧张。
为了缓解这一问题，我决定投身于采血浆行业，为需要帮助的人们提供支持。
我选择开办采血浆站的原因有以下几点：一、市场需求。
随着我国医疗事业的不断发展，血液制品的需求逐年增加。
然而，传统的采血方式存在一定的局限性，无法完全满足市场需求。
采血浆站作为血液制品的原料来源，有着广阔的市场前景。
二、社会效益。
采血浆站的建立有利于提高我国血液制品的供应量，保障人民群众的生命安全。
同时，采血浆站可以为献血浆者提供一定的经济补偿，激发更多人参与到献血浆活动中，形成良性循环。
三、技术支持。
我将在采血浆站的运营过程中，引进先进的采血技术和设备，确保献血浆过程的安全、高效。
同时，我将聘请具有专业资质的医护人员，为献血浆者提供优质的服务。
四、合法合规。
我将严格按照国家有关法律法规，办理相关手续，确保采血浆站的合法运营。
同时，我还将加强内部管理，确保采血浆站的安全、卫生、规范运行。
为了确保采血浆站的顺利运营，我需要得到您的支持和帮助。
在此，我向您提出以下申请：一、审批手续。
请相关部门对我提交的申请材料进行审批，为我办理相关许可证。
二、政策支持。
我希望能够得到政府在税收、土地、人才引进等方面的政策扶持，降低采血浆站的运营成本。
三、宣传推广。
我希望能够得到宣传部门的支持，通过各种渠道宣传献血浆的重要性，提高公众对采血浆站的认知度。
四、合作机会。
我希望能够与医疗机构、血液制品企业等建立合作关系，共同推动我国血液事业的发展。
最后，我承诺，在采血浆站的运营过程中，我将严格遵守国家法律法规，切实保障献血浆者的权益，为我国的血液事业作出贡献。
单采血浆执业延续申请书
单采血浆执业延续申请书
申请单位名称：（盖章）法人或负责人：（签字）申请日期: 年月日许可证号: 皖卫血浆站字[ ]第号
安徽省卫生厅制
填写说明
1、此表用于《单采血浆许可证》的延续申请。
2、表（四）中当地卫生主管部门初审意见由所在地卫生行
政部门填写，表（一）、（二）、(三)和表(四)其余内容由申请单位填写，表（五）由许可审查办理部门填写。
封面由申请单位填写并盖章。
3、卫生机构（组织）分类与代码：按照《中华人民共和国
卫生行业标准》（WS218-2002）的有关规定填写。
4、表（三）在所提交的文件、证件名称前的□内用“√”方式
填写。
其他文件、证件应在其他栏内填写所提供的文件和证件名称。
（一）浆站基本情况
（二）科室设置、人员及科室负责人情况
（三）提交文件、材料
（四）申请登记事项和当地卫生主管部门初审意见。
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单采血浆站执业登记
申请书
机构名称
申请日期
广东省卫生厅制
填表说明
1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。
未按申报
要求申报的，将不予受理。
4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫生厅网站
（.cn）上免费下载。
单采血浆站再次执业登记
申请书
机构名称
申请日期
广东省卫生厅制
填表说明
1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。
未按申报
要求申报的，将不予受理。
4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫生厅网站
（.cn）上免费下载。