2017年医院护理安全警示教育

认识护理安全
护理安全是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键
何为护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心 制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严 重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡 →治疗班护士查 对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再 次查对姓名、床号，进行输液操作，在 巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液 体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完， 查看巡视卡，拔针。
教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 先转抄各种执行单，核对后再签字。2. 任何时候不要有侥幸心理，查对制度不
能走过场。
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、
价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是 “青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。
提示：护士有职业护士证不假，但 是，当不知道药物的确切来源时，千万 不要随便为别人注射药物，出事就糟糕 了。
保护自己是最重要的。
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士 处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡， 而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱 已核对过了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！ 好在患者并未出现切口出血的情况。护理安全警来自教育2017年 10 月
安全是一种责任
1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的 安全就是我们自己的安全，面对当今医疗纠纷频发 的形势，我们就是工作在风口浪尖上的人。
2、护理安全警示，心中长鸣。
护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法 律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结 构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性
的人群当中，仍然有7%的人有发生过 敏性休克的可能。
事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了 一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在 自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊
所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人 从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”， 只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正 措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训 及监督年资较浅护理人员。
事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院 看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置 了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点 青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸 费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心 电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家 属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人 死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后