护理安全警示教育
护理安全警示教育演讲稿(3篇)
第1篇大家好！今天，我站在这里，深感责任重大。
作为护理工作者，我们肩负着维护患者生命安全的神圣使命。
然而，在护理工作中，安全问题始终是我们面临的最大挑战。
为了提高我们的安全意识，预防护理事故的发生，今天，我向大家进行一次护理安全警示教育。
一、护理安全的重要性护理安全是医疗安全的重要组成部分，是医院管理水平的直接体现。
护理安全关系到患者的生命健康，关系到医院的声誉和形象，更关系到我们护理工作者的职业生涯。
护理安全事故的发生，不仅会给患者带来痛苦和损失，还会对我们个人和家庭造成严重的伤害。
因此，我们必须高度重视护理安全，将安全意识贯穿于护理工作的全过程。
二、护理安全警示案例1. 案例一：护士在为患者进行静脉注射时，因操作不规范，导致患者发生药物外渗，造成局部组织坏死。
2. 案例二：护士在为患者进行拔管操作时，因操作不当，导致患者发生窒息。
3. 案例三：护士在为患者进行护理时，因忽视患者心理需求，导致患者产生焦虑情绪，影响治疗。
以上案例反映出我们在护理工作中存在的一些安全隐患，我们必须引以为戒，时刻保持警惕。
三、护理安全警示教育内容1. 加强法律法规学习我们要认真学习《医疗事故处理条例》、《护理质量管理规范》等相关法律法规，了解护理工作的法律要求，提高法律意识，确保护理工作依法进行。
2. 严格执行操作规程护理工作涉及多个环节，我们要严格按照操作规程进行，确保各项操作规范、安全、有效。
特别是对于高风险操作，如注射、拔管等，要倍加小心，避免因操作不当造成患者伤害。
3. 增强沟通能力护理工作离不开与患者、家属和同事的沟通。
我们要学会倾听患者需求，尊重患者意愿，加强与患者的沟通，提高患者的满意度。
同时，加强与同事之间的沟通，共同提高护理质量。
4. 提高风险意识我们要时刻保持风险意识，对可能出现的护理风险进行预判和防范。
对于高风险患者，要制定详细的护理计划，确保护理工作安全、有效。
5. 重视心理素质培养护理工作压力较大，我们要学会调整心态，保持良好的心理素质。
护理安全警示教育案例
事故经过
某医院神经内科护士在为患者更换导 尿管时，未按照标准操作规范进行， 导致导尿管插入不深，尿液外渗，造 成患者皮肤浸泡受损。
事故发生后，医院及时采取补救措施 ，更换导尿管并做好患者皮肤护理， 但患者仍因皮肤受损引发感染，经治 疗后好转。
事故原因分析
01
护士在操作过程中未严格按照医 院规定的操作规范进行，导致导 尿管插入不深，尿液外渗。
健康。
提高护理人员的自我保护意识， 增强对患者的责任心和关注度。
建立完善的医院管理制度，加强 护理人员的培训和管理，确保患
者的安全和健康得到保障。
03 案例三：缺乏沟通导致的 医疗纠纷
事故经过
患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。在入 院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告 知未给予充分理解。
事故原因分析
护士责任心不强，未严格执行三查七对制度，未仔细核对药物名称和患者信息。 药品管理不规范，药品摆放混乱，容易造成药品混淆。
护理操作流程不完善，缺乏严格的审核和监督机制。
警示教育重点
提高护士的责任心和安全意识，严格遵守三查七 对制度，确保药品使用安全。
加强药品管理，规范药品摆放，避免药品混淆。
事故原因分析
护士责任心不强，对规章制度 重视不够，未严格遵守“三查
七对”制度。
护理部门对护士的培训和监 督不到位，未能确保护士熟 练掌握和遵守相关规定。
医院对规章制度的执行和监督 存在疏漏，缺乏有效的惩罚机
制。
警示教育重点
01
02
03
04
提高护士的责任心和安全意识 ，强化对规章制度的重视和遵
守。
完善护理操作流程，建立严格的审核和监督机制 ，确保护理操作规范和安全。
护理安全警示教育
护理安全警示教育在护理领域，安全是重中之重。
每一次的护理操作，每一项决策，都可能影响到患者的安全。
随着医疗技术的进步，护理人员面临的挑战也在增加。
因此，强化护理安全警示教育显得尤为重要。
通过教育，我们能够更好地识别潜在的风险，减少医疗事故的发生，从而保护患者的生命和健康。
一、护理安全的重要性1.1、患者安全的直接影响护理工作直接关系到患者的健康状况。
一次小小的疏忽，可能导致严重的后果。
比如，一名护士在给患者输液时，如果没有仔细核对药品和患者信息，就可能引发药物错误。
这种错误不仅会影响治疗效果，还可能危及生命。
因此，提升护士的安全意识尤为重要。
1.2、团队合作的重要性在护理工作中，团队合作是必不可少的。
护士之间的沟通、信息的传递、协作的默契，都会影响到护理的安全。
一次手术前，若团队中的一名护士没有及时传达患者的过敏史，可能会导致不可逆转的后果。
因此，团队成员间的相互信任和信息共享是保证护理安全的基础。
二、常见的护理安全隐患2.1、技术操作的风险护理工作中有很多技术操作，比如静脉穿刺、气管插管等。
这些操作虽然看似简单，但每一个环节都需要细致入微。
以静脉穿刺为例，护士需要选择合适的血管、掌握穿刺的角度、控制好针头的深度。
每一个环节都需认真对待，否则就可能导致并发症，比如血肿、血管破裂等。
2.2、用药安全的挑战用药是护理工作中最关键的一环。
每位护士在给患者用药时，都必须严格遵循“三查七对”的原则。
药品的剂量、给药途径、给药时间都不能马虎。
有些药物的副作用很大，如果护士没有仔细核对，就可能给患者带来极大的风险。
定期的用药安全培训能帮助护士增强警觉性，减少错误的发生。
2.3、环境因素的影响医院的环境复杂，人员流动频繁，这给护理安全带来了隐患。
比如，在急救室内，设备的摆放、器械的消毒等都要做到位。
如果器械未消毒就使用，可能会引发交叉感染。
护理人员在工作时，时刻保持警觉，注意周围的环境变化是非常必要的。
三、护理安全警示教育的实施3.1、定期培训定期的安全培训能有效提升护士的安全意识。
护理安全警示教育
护理安全警示教育随着医疗技术不断进步，护理安全在病人治疗中变得越来越重要。
护理安全意味着在医疗过程中防止病人受到伤害或遭受其他不良事件，并确保提供高质量的护理服务。
为了加强护理安全意识，我将针对以下几个方面进行警示教育。
1.洗手卫生：洗手卫生是防止病原体传播的最简单有效的方法之一、每位护士都应该按照正确的洗手步骤进行洗手，包括湿手、取适量洗手液、搓揉手掌、指缝、指尖、手背等部位至少20秒钟，然后用流动水冲洗干净并用干净的纸巾擦干。
此外，护士还应该遵守“五洗手”原则，即：进病房前、接触病人前、接触病人后、接触病人周围环境后、离开病房前。
只有保持良好的洗手习惯，才能有效预防交叉感染。
2.用药安全：3.预防跌倒：跌倒是病人在医院中常见的意外事件之一、护士应该时刻关注病人的安全，并采取相应的措施预防跌倒。
首先，护士应该帮助病人站起来，并确保病人状态稳定后再放开手。
其次，护士应该提供必要的辅助器具，例如手杖、拐杖、轮椅等，帮助行动不便的病人。
另外，护士还应该确保病房内的环境干净整洁，避免摆放障碍物，保持地面干燥，及时清理病人周围的水滴和污渍。
4.有效沟通：在给病人和家属提供护理服务时，护士必须与他们进行有效的沟通。
护士应该尊重病人的权益和个人隐私，并通过亲切的语言和理解的态度与病人进行交流。
护士应该详细询问病人的病情、症状和需求，并给予相应的关注和照顾。
同时，护士还应该向病人和家属提供相关的医疗信息和指导，帮助他们了解治疗进程和后续护理措施。
5.合理使用医疗设备：护士在使用医疗设备时要严格按照操作规程进行操作，确保设备正确使用和安全性。
护士要定期检查设备的工作情况和维护记录，确保设备处于正常工作状态。
在使用设备前，护士还应该检查设备的有效期和标准，避免使用过期或不合格的设备。
如果发现设备故障或有安全隐患，护士应立即报告相关部门并采取措施，确保病人的安全。
通过以上教育，希望每位护士都能够提高对护理安全的重视，增强护理技术和意识，确保病人得到安全有效的护理服务。
护理人员警示教育内容
护理人员警示教育内容护理人员警示教育内容作为医疗团队中的重要成员，护理人员在照顾患者的过程中承担着重要的责任和使命。
然而，在繁忙的工作环境中，护理人员有时可能会忽视一些注意事项，从而带来潜在的风险和意外。
为了保证护理工作的安全和质量，以下是护理人员需要警惕的几个教育内容：1.注重个人防护：护理工作中，接触各类患者和病人体液是常有的事情。
为了保护自身的安全，护理人员必须注重个人防护。
使用防护手套、口罩、护目镜等正确的个人防护装备，有效阻隔病原体传播的途径。
此外，要定期进行职业健康检查，加强自身的免疫力，防止职业暴露导致的感染。
2.遵守洗手规范：洗手是护理工作中最基本的卫生操作之一。
护理人员应该掌握正确的洗手方法，特别是在接触病人前后和关键操作前后一定要洗手。
要使用肥皂和流动水进行洗手，进行足够的摩擦时间，确保双手的彻底清洁。
另外，在不能使用水洗手的场合，要使用合适的洗手液或手消毒液进行消毒。
3.正确使用医疗器械：护理人员在日常工作中经常使用各种各样的医疗器械，包括注射器、针头、导管等。
为了保证医疗器械的安全和有效性，护理人员必须掌握正确的使用方法。
例如，在使用注射器时要注意把空气冲出去、注射角度要正确、注射部位要合适等。
在使用导管时要注意导管的清洁和消毒，保持通畅。
此外，还要及时检查器械的完整性和有效期，并定期对其进行维护和更换。
4.加强沟通与协作：护理工作是一个团队协作的过程。
护理人员与医生、其他护理人员以及患者家属之间的良好沟通与协作关系直接影响到护理工作的质量和效果。
护理人员应该学会倾听患者和家属的需求和意见，与他们进行有效的沟通，并及时反馈给医疗团队。
在与医生和其他护理人员的协作中，要遵循相应的规范和流程，确保工作的顺利进行。
5.不断学习和提高：医学科技和护理理论不断发展和更新，护理人员必须不断学习和提高才能跟上时代的步伐。
要参加各种学术交流活动，关注最新的研究成果和临床指南，及时更新自己的知识和技能。
护理安全不良事件警示教育
05
护理安全文化建设与推进
树立护理安全意识，营造文化氛围
强调护理安全的重要性
通过会议、宣传册、海报等多种形式，向全体护理人员强调护理安全的重要性 ，使其认识到保障患者安全是首要职责。
营造护理安全文化氛围
倡导开放、坦诚、互助的护理安全文化，鼓励护理人员主动报告不良事件，共 同分析原因，寻求改进措施。
及时报告与记录
发现护理安全不良事件后，应立即向相关部门报告，确 保信息及时传递。
详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、患者情况 、事件经过等信息，为后续处理提供依据。
报告和记录应遵循医院或相关机构的规定和流程，确保 信息的准确性和完整性。
组织专家会诊与评估
01
医院或相关机构应组织专家 对护理安全不良事件进行会 诊和评估，分析事件原因和
护理安全重要性
护理安全是医疗质量的重要组成部分 ，直接关系到患者的生命安全和身体 健康。提高护理安全水平，有助于减 少医疗纠纷，提升医院整体形象。
护理安全不良事件类型
跌倒/坠床
患者因失去平衡或床栏不牢固等原因 导致的意外跌倒或坠床。
02
压疮
患者因长时间卧床或坐轮椅，局部组 织受压导致血液循环障碍而形成的皮 肤破损。
优化护理工作流程
对护理工作流程进行全面梳理和优化，减少不必 要的环节和繁琐操作，提高工作效率和安全性。
3
建立护理安全不良事件报告制度
鼓励护理人员积极报告不良事件，建立畅通的报 告渠道和反馈机制，及时总结经验教训，防止类 似事件再次发生。
提高医疗设备与药品管理水平
01
加强医疗设备维护保养
护理安全警示教育案例完整版
05
持续改进策略与未来展望
建立完善护理安全管理体系
01
制定全面的护理安全政策和流程
明确护理安全的目标、原则、标准和流程，确保所有护理人员都能遵循
和执行。
02
设立护理安全管理委员会
负责监督、评估和改进护理安全管理体系，定期召开会议讨论安全问题
，提出改进措施。
03
加强护理安全文化建设
通过宣传、教育、培训等方式，提高护理人员对护理安全的认识和重视
操作不规范
操作过程中未按照规范要求进行 ，导致操作结果不准确或引发并 发症。
操作不当原因分析及规范操作流程
• 缺乏操作经验：新入职护士或实习生由于缺乏操作经验， 容易出现操作不当的情况。
操作不当原因分析及规范操作流程
03
制定详细的操作流程
加强操作培训
建立操作考核制度
根据临床需要和护理实践，制定各项护理 操作的详细流程。
程度，营造良好的安全文化氛围。
加强护理人员培训和教育
定期开展护理安全培训课程
针对护理人员的不同层次和需求，设计相应的培训课程，包括理论知识、实践技能和案例 分析等。
强化护理人员的安全意识
通过案例分析、经验分享等方式，让护理人员深刻认识到护理安全的重要性，增强安全防 范意识。
提高护理人员的应急处理能力
阐述医疗损害责任的相关规定，强化护士在保护 患者权益方面的责任。
伦理道德原则在护理安全中体现
尊重原则
尊重患者的人格尊严和自主权，保护患 者隐私，维护患者权益。
不伤害原则
避免或减少对患者身心造成伤害的行为 ，确保患者安全。
有益原则
积极为患者提供有益的医疗和护理服务 ，促进患者康复。
公正原则
护理安全警示教育案例6篇
护理安全警示教育案例6篇为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训。
小编为大家收集整理了护理安全的教育案例，供大家学习借鉴参考!护理安全警示教育案例篇一为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2014年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。
护理部主任陈晓云授课，在课堂上，陈主任总结了2014年第四季度护理不良事件和护理质量缺陷，通过发生在身边和院外的典型案例，对全院护理人员进行警醒;并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力;同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查;做好年轻护士的培训、带教;做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。
全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的护理队伍形象。
在主任的带领下，大家再次学习护理核心制度等，为形成安全、可靠的医疗护理环境打下良好的基础。
课堂上，陈主任与台下的护理人员密切互动，热烈讨论，形成了一个良好的学习氛围，提高了学习的效率。
护理安全警示教育案例篇二4月1日下午3：00，我院在办公楼三楼会议室进行了2015年上半年护理不良事件安全警示教育培训，全体护士参加了此次培训。
会上，护理部封秀花主任对2012—2015年第一季度护理不良事件进行了汇总反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了详细解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。
会上要求各科室进一步组织学习，真正认识并积极主动上报不良事件，加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
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鼻胃管固定
鼻胃管固定方法
1、用剪刀将胶带剪成“T”字型
2、“T”字型尺寸：宽4cm,长7cm，中间剪裁为2cm一分为二以作鼻 胃管交叉环绕固定用
3、将胶带背面离型纸撕开，去除一端离型纸
4、将胶带宽部位固定于鼻翼，去除右边胶带离型纸，进行鼻胃管 螺旋环绕固定，使导管和鼻之间嵌入些胶布，减少导管对鼻黏膜 的刺激
类型：胃管脱出
本人及患者家属为患者翻身做基础护理时,患 者自行将胃管拔出。 备注：该事件当事人工作年限1年以内
类型：胃管脱出
2014年12月18日 11:37患者家属在厕所内， 将病房门锁死，患者在睡 眠未完全清醒的状态下，
将胃管拔出。
类型：胃管脱出
护理人员于5点巡 视病房已给患者固 定好约束带，5点 30分护理值班人员 在病房测血压，患 者家属擅自解除约 束，胃管被患者自 行拔出。
护理安全与法律有关的问题
近年来,人们法律意识的不断提高与护 士法律意识的相对不足,形成了鲜明的对比。
2010年7月23日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴 后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其 做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包 不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被 缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词， 这一事件也被媒体称为暂无结果的“缝肛”事件。后经 央视《新闻调查》深入调查发现：这是一则假新闻，产 妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪 造夸大这则假新闻“缝肛事件”的南方都市报记者柴会 群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博 取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的 情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推测，撰文写出 了这则影响广泛的“缝肛门事件”。
护士安全行为准则
护理安全行为准则
“十不查对、十不执行”
不执行
医嘱
口头医嘱
不“三查八对” 不复述两遍
转抄或重整 服药、输液、 药物质量、
医嘱不经两 注射有疑问 标签、有效期
人核对
不查询
不检查
药物的作用 配伍禁忌 不清楚
易过敏的药物 不做过敏试验
中心摆药 不经两人核对
使用毒、麻、 剧药品不反
复核对
管道护理的一般原则
• 妥善固定的原则 • 保持通畅的原则 • 防止感染的原则 • 严密观察的原则 • 严密记录的原则 • 保持置管功能的护理
如何有效防范导管脱出
• 病情
• 一般情况
• 生命体征
• 管道种类
评估
• 管道数量
• 管道位置
• 管道评分
管道护理方法
整理 尽量把管道所接的容器放在同一 侧的床边，以便于观察 固定 妥善固定，防止滑脱 观察 定期观察管道的通畅、固定、有 无 滑脱、扭转，引流液的颜色、性状和量。
不良事件的分级
• （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。
• （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
不良事件的分级
• （三）未造成后果事件 —— 虽然发生 错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
常见异常情况的应对措施
滑脱——做好评估，留足长度、做好约 束。
堵塞——勤观察、勤挤捏、勤检查
调整有效负压，防止打折、扭曲、 受压。
错误连接——加强责任心
导管固定不佳导致的常见问题
• 静脉导管－外渗、滑脱、静脉炎、感 染……
• 胃管－滑脱 • 气管插管－非计划性拔管 • 导尿管－感染、滑脱、机械性损伤……
类型：深静脉置管脱出
患者直肠粘膜脱垂术后第二天，于13点更换液 体后约10分钟，出现深静脉导管滑脱，当时陪护 一人外出，未告知值班人员，返回时发现导管已 脱出，值班人员立即床旁查看，敷贴固定良好， 缝线未脱落，针眼处无渗血。经询问，患者无特 殊不适，报告值班医师，查看病人后未予特殊处 理。另选部位重置静脉留置针，继续输液治疗。
操娴
作 熟 者生命的钥匙。
的
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重
临 床
要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案
护 理
的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。
记
录
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题 握 原及时请教、汇报、不擅自盲目处理。 则
不良事件报告的意义—— 安全第一步
从错误中学习是 病人安全的第一步
不以惩罚为手段 的不良事件报告系统 是建立医疗安全的有效措施
发现隐患 警示作用 加强沟通 信息共享 流程再造
导管滑脱事件
管道滑脱典型案例
类型：PICC管道脱出
患者老年男性，神志清，精神好， 予22：00左右巡视病房，患者液体滴 入流畅，给予生理盐水冲管，患者未 诉不适，予23：55左右在予其陪护聊 天时，自觉穿刺点有瘙痒感，患者隔 衣服抓挠，发现液体外渗，发现患者 PICC脱出。
输血不经 两人核对
护理安全行为准则
护士交接班“十不交、十不接”
不交不接
病人病 情不清
治疗药 物不清
危重病人床 单位不整洁
病人输液外 漏渗不处理
抢救病人抢 救经过不清
当班护理 记录不完整
新入院病人 评估未完成
病人特殊 药物过敏试验 病房物品、
治疗未完成 结果未观察
药品不齐
护理安全行为准则
护理人员上岗“十时、十防止”
• 海恩法则：是德国飞机涡轮的发明者德国
帕布斯·海恩提出一个航空界关于飞行安全
的法则。海恩法则指出，每一起严重事故 的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂 先兆以及1000起事故隐患。
• 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
增加二款作为第三款、第四款：“多次扰乱国家机 关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后 果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。
“多次组织、资助他人非法聚集，扰乱社会秩 序，情节严重的，依照前款的规定处罚。”
护理安全的重要性
我们要有严谨的工作作风和防范意识， 杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的 法律问题。
各项查对时 行交接班时 业务生疏时 假日值班时 单独值班时
防止主观臆断 防止工作脱节 防止随意蛮干 防止思想涣散 防止精神倦怠
多人值班时 工作清闲时 工作繁忙时 人员变更时 临床带教时
防止相互依赖 防止大意散漫 防止草率慌乱 防止情绪波动 防止放任自流
何谓不良事件？
• 护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常 事件，包括护理差错及事故、严重护 理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、 严重输血、输液反应、特殊感染、跌 倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫 伤、自杀、走失等）等情况。
操度
,
作严
规格
程执
行
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅可以给患
术 而 者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患
附：1、密闭式留置针的固定方法：
无张力持膜
1.塑型
3.边撕边框边按压
2.抚平敷料
附：2、静脉留置针固定要点：
记录标签封闭针座处 肝素帽高于导管尖端， “U”型固定延长管
高举平台法固定肝素帽
类型：胃管脱出
患者于1月23日在全麻下 行肠管还纳、肠管探查术， 术后持续胃肠减压，于1月 25日4时巡视病房时发现患 者自行将胃管拔出，立即 通知值班医师，查看患者 后，无主述不适，医嘱暂 未做特殊处理，注意观察 患者有无腹胀及其它不适， 必要时重新留置胃肠减压 管。
• （四）隐患事件 —— 由于及时发现错 误，未形成事实。
不良事件的报告流程
（一）发生护理不良事件后应在第一时 间通知主管医师（或值班医师），配合 医师及时采取相应处理措施，最大限度 地减少对患者的伤害程度，并在护理记 录单上真实记录相关病情变化、处理及 护理措施。
不良事件的报告流程
• （二）护士长应及时了解情况，于24 小时内电话上报护理部并及时在护理 单元内通报，以引起每位护理人员的 重视。护士长一周内组织全体护理人 员进行讨论并记录在科内不良事件讨 论记录本上，确定不良事件级别，分 析事件发生的原因，对立即采取的措 施、事件处理结果进行评价，同时制 定整改措施，通过不良事件上报系统 及时上报。
5、再去除左边胶带离型纸，以相反方面对鼻胃管进行螺旋环绕固 定，再将导管稍向鼻内置入0.5cm
6、将修改时余下的小胶带条，用高举平台法固定于脸颊处或将导 管粘帖于耳后。
根据管道情况，裁剪胶布 成合适形状、尺寸
先固定鼻尖部， 后固定导管
鼻胃管的固定
固定鼻尖部 固定导管
翻转胶布，撕去离型纸
婴幼儿胃管固定
不良事件的报告流程
（三）护理部主任仔细阅读报告表，对 病区提出督导意见，评价整改效果。 护理质量管理委员会每季度进行原因 分析，寻找事件发生的根本原因，进 行系统改进，修订相关制度、流程， 防范类似事件再次发生。
常见的护理不良事件的分类
• □坠床
• □纠纷
• □跌倒
• □事故
• □走失
• □自杀
于上嘴唇 5、剪开的另一侧（长）由上而下环绕固定导管
导尿管 需要 固定!!!
• 气囊只能避免导尿管的滑出,仍有机会进入尿道 • 聚集在尿道口的大量细菌带入尿道,引起逆行感染 • 尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口黏膜造成