神经系统定位、定性诊断及神经系统检查

讲座题目：神经系统定位、定性诊断及神经系统检查

讲座容摘要：

神经系统定性、定位诊断

神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面，即定性诊断和定位诊断。定位诊断是根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害的部位。定性系统是为了确定疾病的病因，因不同类型神经系统疾病有各自不同的演变溃规律，根据病人主要症状体征的发展变化，结合神经系统检查及辅助检查，通常可对疾病性质作出正确的判断。

一、定位诊断：

1、首先应确定病变损害水平

辨别是中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经），还是肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头），以及是否为其他疾病的神经系统并发症等。如：脊髓前脚细胞以上的上运动神经元症状主要是：①肌力②病理反射是否存在③腱反射是否亢进。

一些大脑病变，如右侧上肢瘫痪，考虑左侧大脑深部的中枢病变；大脑中动脉堵塞出现三偏症状；额叶损伤出现一些精神症状；运动性失语为优势额叶下回病变引起。

小脑梗塞出现眩晕、共济失调等症状。

外周神经病变如背神经、臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经的病变，如腰椎椎间盘突出等。神经肌肉接头处病变，如重症肌无力，临床症状包括：眼外肌麻痹为首发症状，受累肌肉呈病态疲劳，呈晨轻暮重的波动性变化，疲劳试验和新斯的明试验阳性。

2、其次要明确病变空间分布，为局灶性、多灶性、弥漫性或系统性。

3、通常定位诊断要遵循一元论的原则。

4、定位诊断应高度重视病人的首发症状，可能提示病变的主要部位，有时还可指示病变的性质。

5、定位诊断重应注意的问题：并非临床上所有的定位体征均指示在相应的病灶；疾病在发病之初或进展过程中，出现的某些体征往往不能真正代表病灶的所在；应注意患者可能存在的某些先天性异常；临床上经常遇到无任何病史、体征，但辅助检查确意外的发现确切的脑不病。

二、定性诊断：从病因学上分类

1、血管性疾病：脑和脊髓血管性疾病起病急骤，出现头痛、呕吐、意识障碍，若年轻人考虑颅动脉瘤，更年轻的考虑动－静脉畸形。

2、感染性疾病：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。

3、脱髓鞘性疾病：如脊髓型多发性硬化的症状呈反复加重。

4、神经变性疾病：如帕金森氏病变的表现未静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势异常等。

5、外伤：外伤史及外伤术后出现神经系统症状，可通过辅助检查以协助诊断。

6、肿瘤：脑肿瘤可见头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压症状。

7、遗传性疾病：如肌病。

8、营养及环境相关疾病

9、中毒及环境相关疾病

10、产伤与发育异常：许多先天性发育异常疾病是导致脑瘫、精神发育迟滞的重要原因。

11、系统性疾病伴神经系统损害：如甲亢或甲减等。

神经系统检查

神经系统检查是临床最基本最重要的临床诊断方法，既可极大的简化神经系统疾病的诊断步骤，也是获取正确诊断的基础。神经系统检查包括脑神经、运动系统、反射、感觉系统和自主神经系统等。

一、一般状态：包括意识、精神状态、脑膜刺激征及额叶释放症等，以及头部、颈部、躯干、四肢检查。

1、意识状态：根据意识障碍的程度临床表现为嗜睡、昏睡、昏迷。伴意识障碍容改变的补严重的意识下降，可导致急性意识模糊状态或谵妄。特殊类型的意识障碍即醒状昏迷或睁眼昏迷，主要包括去皮质综合征及无动性缄默症。其检查是昏迷患者病因学诊断的关键，须详细检查瞳孔大小及对光反射、头眼反射、眼前庭反射及对疼痛刺激的运动反应等。

2、精神状态的检查：主要检查患者的一般行为、情感、思维、知觉、定向力、记忆力、计算力及判断力等，需审视患者的主诉，如抑郁患者可主诉记忆力下降或无力，但事实上可既无健忘症也无肌力下降，诈病者会伪装瘫痪。

3、脑膜刺激征的检查：其症状体征如头痛、呕吐、强直、Kernig征和Brudzinski征等，见于脑膜病变（如脑膜炎、脑膜脑炎）和其他颅病变（如蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅压增高）等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。

4、额叶释放症主要包括眼轮匝肌反射、眉间反射、口轮匝肌反射、吮吸反射、头后仰反射、下颌反射、强握反射等。

二、脑神经检查

1、嗅神经（Ⅰ）

检查方法：可用松节油、杏仁等挥发性物质或香皂、牙膏等置于患者鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。

临床意义：一侧或两侧嗅觉丧失多由于鼻腔局部病变所致；颞叶嗅中枢病变不引起嗅觉丧失，可引起幻嗅发作；嗅觉过敏多见于癔症。

2、视神经（Ⅱ）

检查方法：主要检查视力、色觉、视野、对光反射和眼底等。

3、动眼神经、滑车神经及外展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）：共同支配眼球运动，可同时检查。

检查方法：注意观察眼裂是否对称及上睑下垂等；检查眼球位置及眼球运动，观察有无眼球震颤；观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，检查瞳孔对光反射、调节反射等瞳孔反射。

4、三叉神经（Ⅴ）：混合性神经，由感觉神经纤维组成，支配面部的感觉，运动纤维支配咀嚼肌和鼓膜肌。

检查方法：包括面部感觉，分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛、温和触觉；观察有否颞肌、咬肌萎缩，感知肌力、肌力；检查角膜反射、结膜反射。

5、面神经（Ⅶ）：混合性神经，以支配面部表情肌运动为主，尚有部分味觉纤维支配舌前2/3的味觉。

检查方法：观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，让患者做蹙眉、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称；嘱患者伸舌或用海绵纱布把舌拽出，以棉签蘸少许食糖、食盐、醋等测试味觉。

6、前庭窝神经（Ⅷ）：

前庭神经：检查患者有无耳鸣、耳聋，听力状况。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，注意两侧对别比较。常有检查为：Rinne试验、Weber试验、Schwabach试验。

前庭神经：功能涉及躯体平衡、眼球动作、肌力、体位、脊髓反射及自主神经系统等，受损时出现眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等。检查方法：自发性症状检查，如有无眩晕和呕吐、眼球震颤、平衡障碍、步态不稳等自发性症状、体征；诱发试验，包括冷热水试验、转椅试验等。

7、舌咽神经、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）：

检查方法：检查发音有否嘶哑、带鼻音或完全失音，观察悬雍垂是否居中，双侧腭弓是否对称，检查两侧软腭及咽后壁感觉及舌后1/3的味觉、咽反射、软腭反射、眼心反射等。

8、副神经（Ⅺ）

检查方法：让患者做转颈及耸肩动作，检查胸锁乳突肌和斜方肌。副神经损害时向对侧转颈及病侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、斜肩和斜颈。

9、舌下神经（Ⅻ）

检查方法：观察舌在口腔的位置及形态，观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。三、运动系统检查

检查包括肌营养、肌力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等。

1、肌肉形态及营养

观察和比较双侧对称部位即若的外形及体积，有无肌萎缩、假性肥大及其分布围。

2、肌力

嘱咐患者放松，触摸感受肌肉的硬度或紧程度，检查有肌力减低和肌力增高，肌力增高又分为折刀样肌力增高和铅管样肌力增高，如铅管样肌力增高伴震颤为齿轮样肌力增高。3、肌力

一般检查以关节为中心检查肌群的伸、屈、外展、收、旋前、旋后等功能。肌力一般分为六级：0级完全瘫痪

1级肌肉可收缩，但不能产生动作

2级肢体可在水平方向移动，不能抗重力

3级肢体能抗重力运动，但不能抗阻力

4级肢体能抗部分阻力运动，但不完全

5级正常肌力

4、不自主运动

检查患者有无不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛，以及静止性、动作性和姿势性震颤及部位、围、程度和规律。

5、共济运动

首先观察患者日常活动的随意动作有无协调动作障碍，如吃饭、穿衣、系纽扣等，有无动作性震颤和言语顿挫等，之后可检查指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验、反跳试验、Romberg征等。

6、姿势与步态

观察有无姿势和步态异常，包括：痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、小脑性步态、慌步态、醉酒步态、感觉性共济失调步态、跨阈步态、肌病步态、癔症性步态等。

四、反射检查：包括深反射、浅反射、阵挛和病理反射

1、深反射：

肱二头肌反射：反射中心C5-6。肘部屈曲成直角，检查者左拇指或左中指置于患者肘部肱二头肌腱上，用右手持叩诊锤扣击左指甲，反射为肱二头肌收缩，屈肘。

肱三头肌反射；反射中心C7-8。患者上臂外展，肘部半屈，检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。

桡骨膜反射：反射中心C5-8。患者前臂半屈半旋前位，检查时叩击桡骨膜下端，反射位肱桡肌收缩，引起肘部屈曲、前臂旋前。

膝反射：反射中心L2-4。患者取坐位，小腿完全松弛下垂，与大腿成直角；卧位时检查者用左手托起双膝关节，使小腿屈成120°，右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱，反射为小腿伸展。

跟腱反射：反射中心S1-2。患者取仰卧位，屈膝约90°检查者用左手使足背成直角，叩击跟腱，反射为足跖屈。

阵挛：a、髌阵挛患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇、食指捏住髌骨上缘，突然并持续向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动；b、检查者用左手托起患者掴窝，右手握足前部突然推向背屈，并用手维持压于足底，跟腱发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作。

Hoffmann征：反射中心C7-T1。患者手指微屈，检查者左手握患者腕部，右手食指和中指夹住患者中指，以拇指快速向下拨动中指甲，阳性反应为拇指屈曲收和其他各指屈曲。

2、浅反射

腹壁反射：反射中心T7-12。患者仰卧，双下肢略屈曲使腹肌松弛，用钝针或竹签沿肋弓下缘、脐孔水平和腹股沟上平行方向，由外向轻划两侧腹壁皮肤，反应为该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移，分为上(T7-8)、中(T9-10)、下(11-12)腹壁反射。

(提睾反射：反射中心L1-2。用钝针自上向下轻划大腿上部侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。

跖反射：反射中心S1-2。用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾部足掌时转向侧，反射为足趾跖屈。

肛门反射：反射中心S4-5。用竹签轻划肛门周围皮肤，反射为肛门外括约肌收缩。)

3、病理反射：头面部病理反射有口轮匝肌反射、吸吮反射、下颌反射，躯干及四肢的病理反射有Babinski sign、强握反射、钟摆样膝反射、脊髓自主反射。

Babinski sign：检查方法同跖反射，拇指背屈伴其他足趾扇形展开为阳性反应。其等位征包括：①Chaddock sign：由外踝下方向前划至足背外侧；②Oppenheim sign：用拇指和食指沿胫骨前缘自上向下用力下滑；③Gordon sign：用手挤压腓肠肌；④Gonda sign：用力下压4、5趾，数分钟后突然放松；⑤Pussep sign：轻划足背外侧缘，数分钟后突然放松；⑥Schaeffer sign：用手挤压跟腱。

强握反射：用手指触摸患者手掌时强制性握住检查者手指。此为新生儿正常反射，各见于成人对称额叶运动前区病变。

钟摆样膝反射：令患者取坐位，小腿与足部自然下垂，做膝腱反射，患者小腿呈钟摆样动作，来回数下方停止。缘于肌力降低，常见于小脑病变。

脊髓自主反射：脊髓横贯性病变时，针刺病变水平面以下皮肤引起单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲和Babinski sign。

五、感觉系统：包括浅感觉、深感觉和复合感觉

浅感觉包括：皮肤痛觉、深部组织痛觉、触觉、温度觉。

深感觉包括：运动觉、位置觉、振动觉、压觉。

复合觉包括：皮肤定位觉、书写觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、重量觉。

六、自主神经系统检查

1、一般观察：观察皮肤粘膜和毛发、指甲。

2、括约肌功能检查：包括膀胱功能测试，胃肠功能测试等。

3、自主神经反射检查：包括卧立位试验、Valsalva法、发汗试验（碘淀粉法）、眼心反射及颈动脉窦反射、竖毛试验、皮肤划纹试验、泪腺功能测试、阴茎勃起功能测试、加压输入及其他直接心血管试验等。