血透护理常规

第四章泌尿系统疾病病人护理常规第一节泌尿系统疾病病人护理常规一、肾性水肿病人护理常规二、尿路刺激征病人护理常规三、肾性高血压病人护理常规四、肾区疼痛病人护理常规第二节急慢性肾小球肾炎护理常规第三节肾病综合征护理常规第四节肾盂肾炎护理常规第五节急性肾衰竭护理常规第六节慢性肾衰竭护理常规第七节血液透析护理常规一、血液透析护理常规二、连续性床旁血液滤过护理常规三、自体动静脉内瘘的穿刺护理常规四、中心静脉导管的护理五、人造血管动静脉内瘘穿刺的护理常规六、艾滋病病人护理常规第七节血液透析护理常规一、血液透析护理常规一评估和观察要点评估患者的血管通路包括自体动静脉内瘘、自体静脉、深静脉导管、人工血管等情况；评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者体重及超滤脱水情况;二一般护理1.透析前的护理：1首先要做好患者及家属的思想工作;因尿毒症患者在血透前精神负担重,对自己今后的生活、疾病预后、事业、前途忧心仲仲,必须耐心地为准备透析的患者及其家属做好解释工作,使其了解血液透析治疗的目的、意义、方法及注意事项,树立治疗疾病的信心;2透析设备的准备：透析液和透析供水系统的准备,透析室护士应熟练掌握透析机的操作,且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析;3透析用品的准备：包括肝素或低分子量肝素、透析器、透析管道和穿刺针、注射器、压脉带、生理盐水等;4患者的准备：主要是血管通路的准备,如动—静脉内瘘、人工血管内瘘或深静脉导管做为血管通路;5了解患者的一般情况、饮食、体重增长、出入量、尿素氮、肌酐以及有无出血倾向等;6根据血透患者病情决定透析方式、脱水量及肝素用量;2.透析中的护理1血管通路的护理：保证通路使用正常,观察有无出血、血肿以及体外循环的其他异常情况的发生;严格无菌操作,穿刺技术熟练,保证一针见血;2确定干体重：干体重指水平衡正常情况下的体重,即患者既无水潴留也无脱水时的体重,也即透析结束时希望达到的体重;一般根据患者的干体重和透析前体重来确定每次超滤量、使用多大超滤系数的透析器和透析治疗时间;3选择适当的透析器：超滤率是透析器的一个重要指标,其大小决定清除水分的多少;清除率主要指清除小、中分子量物质的速率;降低血中代谢产物浓度是透析的主要目的,如患者需要清除大量水分及溶质时,可选用大面积的透析器;4决定适宜的血流量：取决于所用透析器的面积、患者年龄及心脏功能状况,一般慢性透析的血流量为200～300ml／min,诱导透析时血流量为100～150ml／min;5肝素使用的注意事项:血透时通常用肝素进行抗凝,充分肝素化对防止循环管路及透析器凝血非常重要;如果透析器内发生凝血,不仅使患者损失血液,也减少了有效透析面积;对手术后或活动性出血的病人应采用小剂量肝素或无肝素透析方法;6严密监测患者的生命体征:血压、脉搏、呼吸应每小时监测一次;当患者出现发热、乏力、眩晕、出汗、呕吐等症状时往往提示低血压,应立即测量血压、脉搏;低血压症状有时发生很短暂,甚至无症状,直到血压降到危险水平才表现出严重症状,因此透析中要严密观察血压变化,防止发生意外;7在血透过程中要对血流量、静脉压、温度、电导率、透析液压、漏血、气泡探测等监护装置进行严密监测,并准确记录;8透析中的并发症：透析护士应能处理血透期间可能发生的并发症;透析并发症可能是由于透析不当引起,也可能是患者本身病情变化所致;3.血液透析后的护理1患者在血液透析后应立即测量体重,估计透析的效果;患者透析后一般状况良好,体力恢复,无不适感觉,有生活、工作能力表示透析理想,基本达到了充分透析的标准;2若透析后血压下降,说明患者体液明显减少,若立即下床活动,易产生体位性低血压．甚至发生意外,故应卧床休息,直到血压稳定为止;3透析后防止内瘘阻塞,必须保证血流通畅,瘘管通畅的指征：有搏动和血管杂音,应每小时检查一次;4透析过程中常规使用肝素,应注意出血情况,特别要注意穿刺部位的出血;一般内瘘、压迫止血15-20分钟即可,股静脉穿刺应加压止血约30分钟;如遇出血不止,可用鱼精蛋白中和;三健康指导1.教育患者有内瘘的肢体不可受压,不可在该肢体上测血压、用止血带、抽血或输液;1指导患者控制容量,体重增长每天不得超过1公斤;2指导患者进食优质蛋白,每日每公斤体重1.2克蛋白质,如鸡蛋、牛奶、鱼类等,补充各种维生素;3指导患者每日适当锻炼身体,以不增加心脏负担为宜;定期服药,按期复查;四注意事项1.注意生命体征的变化,每日监测血压、心率、体温、呼吸,如有不适立即就诊;2.注意有无皮肤淤血点、眼球结膜出血、穿刺针眼渗血情况,发现异常立即就诊;3.注意动静脉内瘘的搏动和震颤情况,发现异常立即就诊;五护理质量评价标准1.病人了解疾病相关知识,积极配合治疗;2.做好透析液和透析供水系统的准备;3.患者血管通路的准备;4.保持血路管的通畅、固定稳妥;及时正确处理透析中的并发症;5.记录及时、准确;二、连续性床旁血液滤过护理常规一评估和观察要点评估患者神志及生命体征,了解病情；评估血管通路；评估患者合作程度;二一般护理1.心理护理：接受连续性床旁血液滤过的患者均治疗时间较长,可持续数小时甚至数十小时,患者往往存在紧张、恐惧的心理;因此,在治疗前要做好耐心细致的解释工作,让患者了解治疗的目的、方法,以减轻患者的思想负担,取得积极配合;2.严密观察病情变化：1采用24小时心电监护,血压、脉搏、呼吸、心率每小时记录一次;并观察患者有无发热、乏力、眩晕、出汗、呕吐等低血压症状;2准确记录动、静脉压、跨膜压TMP;3掌握治疗后24、48、72小时的患者电解质及动脉血气分析值,及时汇报医生;4防止连接管路脱落或扭曲,保持体外循环的畅通,同时连接管路采用两道固定穿刺部位固定及床边固定,以防意外;3.血管通路的护理：血管通路是患者的生命线,连续性床旁血滤的患者大多为急诊或临时透析的患者,以深静脉双腔留置导管为主,深静脉双腔留置管最常见的并发症是感染;插管时需无菌操作,插管后采取每日更换敷料,保持局部皮肤清洁干燥,穿刺处用透气的敷贴覆盖并固定,以便观察;4.抗凝的观察与护理：1连续性床旁血液滤过是体外循环,而每位患者的病情及凝血状况又有很大不同,因此抗凝剂的应用十分关键;肝素用量一般根据患者的出、凝血时间而定;2密切观察滤器有无凝血,即观察滤器内的血色是否逐渐变暗,如疑有凝血,应立即用生理盐水快速冲洗,冲洗时严格无菌操作,严禁空气输入;3观察患者有无出血倾向：包括消化道出血、皮肤瘀血、穿刺点渗血等情况;4正确处理报警系统当血流量不充足时,静脉压报警;当静脉压回路阻力增高、凝血或管路扭曲均会引起静脉压或跨膜压报警;护士要及时发现并能正确解除报警;三健康指导：1.首先让患者了解连续性床旁血液滤过治疗的目的;2.指导患者在治疗中应由护士协助更换体位,以防管路扭曲、牵拉、引血不畅;3.让患者在治疗时若有不适及时告诉医护人员,以保证治疗安全;4.指导患者对深静脉置管的保护,以防感染;四注意事项1.用“肝素吸附法”预冲滤器及管道;使肝素可覆盖在管路和滤器膜表面以减轻血栓形成;2.治疗过程中保持血管通路引血畅通,血流量180～250ml／min;当血流量低于180ml/min或临时导管通路引血不畅通、血流量不足引起机器报警而频繁中断血流,导致凝血酶形成、纤维蛋白沉积,造成滤器及管道凝血;3.置换液输入方式采用前稀释法,能避免血液在滤器内过度浓缩,减少滤器凝血和在滤器膜上形成蛋白层,可延长使用时间,增加清除效果;4.定时用100—200ml生理盐水迅速冲洗管路滤器一次,冲洗频率可按需要增减;用于冲洗而进入患者体内的生理盐水总量要计算到超滤总量中加以清除;5.治疗中应避免由动脉端泵前侧支输入血液或血液制品或其他治疗的液体如脂肪制剂,以免血液黏稠加重体外循环凝血或发生输血反应影响治疗效果;五护理质量评价标准1.清醒患者情绪稳定,积极配合治疗;2.正确处理报警系统;3.病情观察及时准确,抗凝剂正确应用,防止凝血;4.管路通畅,妥善固定;5.记录及时,准确;三、自体动静脉内瘘的穿刺护理常规一评估和观察要点1.自体动-静脉内瘘成熟至少需要4周,最好等待8~12周再开始使用,以减少并发症,延长其使用寿命;2.血管受年龄、胖瘦、病理状态影响以及血管壁的厚薄、管腔宽窄、血管弹性好坏、脆性大小、以及皮肤是否松弛等的影响;因此穿刺前要充分评估动静脉内瘘及自身静脉情况,充分暴露该穿刺部位肢体;3.合并有糖尿病、动脉粥样硬化的老年患者,要监测造瘘肢体缺血情况;主观描述有肢体疼痛、发凉、麻木、刺痛感、运动功能受损等表现;客观查体有皮肤温度降低、发绀、运动感觉功能或远端动脉搏动消失,与对侧肢体相比有手臂水肿等表现;提示有窃血或神经损伤造成的缺血现象,应及时与外科医生联系,采取手术措施;4.长期透析的患者要监测感染情况;主观描述有内瘘部位疼痛、发热;客观查体有局部红肿、皮肤温度升高、机能障碍,提示有感染的危险,应给予口服或静脉输入抗生素,必要时做细菌培养正确用药;5.血红蛋白Hb应控制在正常范围,Hb过低患者会感觉疲劳、虚弱、气短、生活质量下降,Hb过高与脑卒中、高血压、动静脉内瘘血栓的风险密切相关;二一般护理1.依据血管的粗细来选择穿刺针,开始用细一些的穿刺针16~17G,长度25cm,血流速200~250ml/min,以降低对内瘘的刺激与损伤;随着血管的不断增粗增厚,可选择粗一些的穿刺针14~15G,长度30cm,血流速可达250~350ml/min,大针芯可以降低压力相关溶血的发生率;透析用留置针套管针在一些发达国家很普遍;比如日本的透析患者中有80%使用的是留置针;穿刺后钢制针芯可以抽出,留在患者血管内的是柔软的高分子材质的管型物;不会对血管造成损伤,也避免了传统穿刺针孔贴血管壁引起血流量不足的现象,透析过程中患者身体的移动不会造成血流量的突然变化,不用担心针头刺破血管,急救一些躁动不安的患者尤其适用;2.患者一旦进入血液透析,需终身维持,每周三次的局限性穿刺,会引起血管感染,血管感染是导致血栓形成的重要因素;因此护士在执行操作时,要严格遵守无菌操作,戴口罩、帽子、无菌手套,铺无菌治疗巾;安尔碘或碘伏消毒,以穿刺点为中心,由内向外环形消毒,面积直径≥10cm ,消毒两遍,中间待干;3.动脉穿刺针的位置至少距离动静脉吻合口3cm以上,静脉穿刺点与动脉穿刺点距离5cm以上;动脉穿刺针应逆血流方向穿刺,对于动静脉内瘘扩张明显,血流量充足的患者,也可顺血流方向穿刺;静脉穿刺针应顺血流方向穿刺,也可选用其他肢体静脉,尽量避免对动脉穿刺的干扰;4.穿刺技术对于保护血管通路至关重要,在同一区域反复穿刺可引起管壁薄弱,导致动脉瘤和假性动脉瘤的形成;阶梯式穿刺可充分利用动静脉内瘘的长度,不易形成动脉瘤,防止针眼渗血;纽扣式穿刺不易损伤血管内皮,可减轻患者疼痛,但易造成针眼渗血;在漫长维持血液透析状态下的患者,阶梯式和纽扣式穿刺法交替使用效果更好;5.穿刺针角度要根据触摸来判断血管管壁的薄厚、弹性、深浅及血管走形方向;对年轻、肥胖、皮下脂肪组织较厚的患者,进针角度宜大,穿刺针与皮肤呈30°~40°角,针头斜面向上;对年老、瘦弱、皮下脂肪组织较薄的患者,进针角度宜小,穿刺针与皮肤呈20°~30°角;进针后不建议将穿刺针旋转180°,以免划伤血管内膜;6.穿刺针进入血管的长短,决定患者的疼痛感,进针短对血管的损伤小,疼痛小,反之则疼痛感较大;笔者认为,选择25cm长的穿刺针,进针2/3长度较适宜,既不疼痛又防止穿刺针脱出;7.穿刺针尖与皮肤角度较大的患者,拔针时以皮肤针眼为中心按压止血;穿刺针尖与皮肤角度较小的患者,由于针尖进入皮肤后,在皮下穿行一小段距离再刺入血管,存在着皮肤与血管的针眼不在同一水平线上,因此拔针时要以血管针眼为中心按压止血,否则会引起皮下淤血的可能;切记在穿刺针未完全拔出前不要按压,以防血管内膜损伤;8.由于穿刺技术或患者的原因,常会引起针眼渗血;对策：在渗血处撒上云南白药或凝血酶,再用纱布卷压迫;还可局部用冰块冷敷,使血管收缩防止出血,冷敷时外裹毛巾,防止冻伤;如果针眼渗血较重,以上方法无效时,可取无菌纱布一块,从边缘剥离出4-5根纱布丝,拧成一根小线,环绕针孔,以螺旋式拧紧缩小针眼,并将小线沿针尖方向拉直,用胶布固定,针眼上面覆盖无菌棉块;注意透析结束拨针时,一定要连同纱布丝一并拨出,防止纱布丝凝固在针孔处;通过以上方法仍不能控制渗血时,应拔针更换部位重新穿刺;9.当穿刺针未完全刺入血管内或穿透血管壁,均可引起皮下血肿;对策：立即调整针尖位置,使其在血管内正中;如果皮下血肿较轻,局部用冰袋冷敷,防止血肿增大;如果皮下血肿较重,则应立即拨出穿刺针,另选血管穿刺;如果动脉穿刺针血肿而没有部位另行穿刺时,可将静脉穿刺针改为动脉引血,在其他肢体另找静脉穿刺;对于静脉条件较差,引血困难的患者,只能回血暂停透析,经过2~3小时动静脉内瘘血肿消退后,再重新穿刺;10.透析结束拨针时如果未按压在血管的针眼处、按压力度不够或按压时滑动等均可引起皮下血肿;因此拔针时要细心,如果出现血肿立即用冰袋冷敷,使血肿局限不再增大;11.穿刺造成的假性血管瘤多因止血不彻底使血液自针孔外渗造成,处理上只需密切观察,同时避免在血管瘤位置穿刺;当血管瘤越来越大且表面覆盖的皮肤也越来越薄时,容易发生破裂造成出血;大的血管瘤会使穿刺针放置不到位,并且可利用的穿刺部位也会减少;12.当血流量不足时,常因进针角度不当,使穿刺针斜面紧贴血管内壁或针尖处在狭窄、弯曲、内膜瘢痕部位,均不能获得足够的血流量,应改变穿刺角度或重新更换穿刺点;如果进针角度和位置正确,而透析中仍要使用止血带才能达到理想的血流量时,说明血管或内瘘口可能存在着狭窄,狭窄是血栓形成的先兆,应高度重视并进一步检查和治疗;13.在透析中、后期患者频繁出现低血压时,或内瘘血管发生感染时;以及透析后按压力度过大,时间过长,均可引起动静脉内狭窄或血栓形成;要予以重视;14.上臂内瘘距离心脏较近,动脉压力高,心输出量大;因此,透析时血流速过快,可诱发心律失常;透析结束时按压力度轻或按压时间短,均可引起内瘘大出血,要高度重视;三健康指导1.指导患者不要穿过紧的束袖,避免对吻合口的摩擦;睡眠时不侧向造瘘肢体的一侧,不将造瘘侧的上臂放在枕后或长时间抬高超过心脏水平,防止血液循环受阻;2.指导患者每日用毛巾热敷2~3次,每次20~30min,水温在40~50°,达到清洁皮肤和扩张血管的作用;热敷后局部涂喜辽妥软膏轻揉至吸收,起到促进渗血吸收和促使疤痕软化的作用;特别注意冬季保暖,防止末梢循环不良,血管收缩而引起血栓;3.患有血管瘤的患者,要强调配戴护腕,防止血管瘤增大,同时可防止血管瘤破裂出血的可能;4.指导患者透析间期体重应控制在干体重的3%~5%或每日体重增长不超过1Kg;服用降压药或腹泻后要监测血压变化,发生低血压时,立即平卧口服补液,并密切观察内瘘震颤情况;四注意事项1.透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即按压,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜;2.压脉带选用弹力好的松紧带,宽3cm,长20~25cm,两端缝制尼龙粘扣;3.按压时间从15分钟以后开始逐渐松解压脉带减压,以针眼不出血为适度;尤其是患者在返回家中的路途中,切不可大意,直至到达安全地方后,才可解下压脉带;对凝血机制差的患者,可适当延长时间;五护理质量评价标准1.正确并准确的评估血管;2.选择合适穿刺部位;3.病人了解内瘘保养相关知识,以减少并发症,延长其使用寿命;四、中心静脉导管的护理一评估和观察要点1.评估置管部位的皮肤情况,有无渗血或血肿;2.评估中心静脉导管的血流速度和血容量情况;3.评估中心静脉导管有无感染的情况;4.评估患者生命体征及并发症情况,如有无出血、血肿、窒息、气胸、心律失常等; 二一般护理1.中心静脉插管多用于急危重症患者紧急血液透析、动静脉内瘘无法建立或建立后发生闭塞时采取的措施;因此患者多有恐惧和绝望的心理问题,在插管前要为患者和家属讲解插管知识,使患者树立信心并积极配合;2.中心静脉置管后需要卧床休息,置管侧肢体伸直,不能弯曲,保持局部清洁干燥;股静脉置管的患者下肢不得弯曲90°,尽量避免坐位或坐轮椅,防止导管打折;颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染;3.置管伤口处每日换药,先用松节油擦去胶布痕迹注意先询问过敏史,再用清水纱布擦去松节油;在插管切口及缝线处用安尔碘消毒,如有血痂用安尔碘棉块湿敷半小时后剥去血痂;伤口处用无菌干纱布或透气薄膜覆盖,避免使用不透气或密封的透明薄膜敷料,因为它们比干燥敷料更容易在外口处形成细菌菌落;4.当置管部位有渗血时,多因导管损伤穿刺路径上的血管造成,局部应用云南白药或凝血酶加压包扎,在透析中要减少肝素用量,如果渗血较严重,应用无肝素透析或体外肝素透析;5.当血流速度或血流容量不充足时,多因导管位置不良或管腔侧口贴壁造成,应改变患者体位、旋转导管角度、动静脉管路互换;如效果不好,可用生理盐水用力推注,使导管侧口离开静脉壁,将血流速缓慢提升;6.感染是中心静脉导管的常见并发症,多因伤口开放,导管留置时间过长引起;局部感染可在每次消毒伤口后涂泰利必妥、环丙沙星软膏,再用无菌纱布包扎;若出现全身感染的征兆白细胞增多或体温超过38℃,留取血培养做细菌学检查及药敏,根据药敏使用抗生素治疗两周,同时给予抗生素及纯肝素封管,根据管腔容积各占50%;如果抗生素治疗后再次出现感染及感染持续存在,或从导管流出脓性分泌物,都必须拔管;7.当打开中心静脉导管的开口或并闭时,应严格执行无菌操作,护理人员要戴口罩、帽子、无菌手套;8.透析治疗中,当接通和断开中心静脉导管时,患者头部偏向对侧,导管下垫无菌治疗巾;导管出口处严格消毒,管腔和管口均不能暴露于空气中,注射器或肝素帽始终放在管腔上或管腔内,肝素帽要一次性使用,保持导管连接部位的无菌环境;9.透析结束需要封闭中心静脉导管时,需用肝素溶液封管,采取脉冲注入式方法,先夹闭夹子,后停止注入,使管腔内保持正压状态;禁止通过导管进行药物注射或输液;10.对于高凝患者,中心静脉导管中容易发生血栓,应用纯肝素封管,肝素量要比管腔容积多~,保持正压封管,防止血液反流现象;同时也要避免注射过多的肝素,给患者带来出血的危险;11.当中心静脉导管内血栓形成时,根据管腔容积配制尿激酶溶液,将尿激酶25万u溶于生理盐水 ml中；用两支5 ml注射器分别抽吸尿激酶盐水,每支含尿激酶万u,分别注入动脉管腔及静脉管腔,用力抽吸缓慢放手,如有阻力不可向管腔内推注,如此反复多次,使尿激酶缓慢进入管腔保留1-2小时尿激酶必须到达管腔远端才能起效；回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块；然后用纯肝素封管,保留至下次常规透析;12.当中心静脉导管周围形成纤维蛋白鞘时,应用尿激酶溶解,方法是将尿激酶25万u 溶于生理盐水200 ml中,每支导管滴注100ml含尿激酶万u,滴速10~15滴/min,时间~,滴注完毕后采用无肝素透析;注意使用尿激酶滴注前、后应监测患者PT、APTT;如果溶栓失败应拔管或通过更换新导管;三健康指导1.认真做好患者及家属的健康教育,注意保持个人卫生,保持局部清洁干燥,沐浴时局部贴防水贴膜,沐浴后及时消毒更换敷料;2.指导患者保持正确体位,避免导管长期受压或扭曲打折;3.指导患者预防感染,当患者感染或其他部位有感染时,应立即就诊,及时治疗;四注意事项1.注意提高患者的自我防护意识,每日观察中心静脉导管及伤口情况,如有皮下出血、渗血、红肿、压痛或导管脱出时应立即就诊;2.注意加强患者营养情况,纠正贫血,预防感冒,提高患者安全意识;五护理质量评价标准1.置管部位皮肤无红肿等感染迹象;2.管路通畅,无扭曲受压;3.严格执行无菌操作;4.病人了解导管维护相关知识,防止感染或导管打折现象的发生;五、人造血管动静脉内瘘穿刺的护理常规一评估和观察要点1.评估人造血管通路形态、部位及血流方向;1用听诊器沿人造血管走形方向听血管杂音,震颤强的一侧为动脉,震颤弱的一侧为静脉;2用手触摸人造血管搏动情况,以食指压迫人造血管通路中点阻断血流,另一只手触摸受压点两侧血管,搏动最强者为动脉侧,搏动弱或无搏动者为静脉侧;2.评估或观察人造血管侧肢体有无发热、红肿、疼痛等感染及潜在问题;3.判断人造血管的通畅情况,方法自动脉吻合口沿人造血管主干触摸全程血管的震颤,或用听诊器听诊杂音;当人造血管内瘘发生血栓时,震颤和杂音消失;4.评估人造血管动静脉内瘘成熟的程度,因皮下隧道和人造血管愈合约需2-3周时间,所以人造血管放置后应尽可能等到愈合后再使用;当人造血管周围水肿和红肿消退,并可容易地扪及血管震颤,听到血管杂音时,即可认为人造血管成熟;二一般护理1.人造血管动静脉内瘘术后最短2周即可使用;但一般术后4～8周人造血管内壁才有较多纤维细胞生长,外膜被纤维组织包裹;部分患者2～3个月后肢体肿胀方可消失,此时更有利于穿刺; 如果人造血管失去功能经手术干预再通后,伤口无渗血、肿胀、术后第一天即可使用;。